支架植入、冠狀動脈搭橋 如何選

焦作煤業集團中央醫院主任醫師 是明啟

冠心病是嚴重危害人類健康的疾病，其發病率和死亡率都很高。由于醫學技術的進步，目前對冠心病的治療有很多方法。但最有效的治療方法是開通心臟狹窄的冠狀動脈，因為當冠狀動脈發生病變導致血管狹窄或堵塞時，可以引起相應部位心肌缺血或梗死。如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供應中斷而發生梗死。

治療冠狀動脈狹窄或閉塞的方法有兩種：傳統的方法是冠狀動脈搭橋術，是從人體其他部位取血管自主動脈，跨過冠狀動脈病變處，和遠端血管吻合連接，達到給病變遠端心肌供血的目的；支架植入術即經皮冠狀動脈支架植入術，就是將支架植入冠狀動脈腔內，解除冠脈內管腔狹窄，解決遠端心肌缺血問題，是一種治療冠心病的微創手術。

支架植入和冠狀動脈搭橋，究竟該如何選擇呢？總的來說，由于支架植入術圍手術期患者死亡率低于冠狀動脈搭橋術，創傷小，應為首選。但是，支架植入術最大的“敵人”是復雜的病變。如慢性完全閉塞病變（動脈完全閉塞）、極度扭曲病變（血管成角嚴重）等，對支架植入是極大的挑戰。又如，多支病變且病變段較彌漫，需植入多枚支架，拋開費用問題，植入數量過多的支架，出現不良事件的風險會相應增加。而對復雜的病變，冠狀動脈搭橋術所受影響小得多，這是由兩種術式的特點決定的。支架是在血管病變處做文章，病變本身的復雜、彌漫程度，會影響支架植入術的手術難度以及長期效果；而對冠狀動脈搭橋術而言，無論血管病變多么復雜和彌漫，橋血管可以直接繞過這些難題，直接到達遠端給心肌供血，規避了復雜及彌漫病變本身的風險。

如患者做冠狀動脈搭橋術若干年后，冠狀動脈再次發生狹窄，有些情況下還需進行冠狀動脈搭橋術，此時手術風險明顯增加，需要格外謹慎。再次冠狀動脈搭橋的手術效果與患者年齡以及身體健康狀況有關。遠期效果亦因患者年齡大、病情重、體質差而不如第一次手術的效果。急診手術、高齡、女性、高血壓、糖尿病、腦卒中患者為危險因素。

有種說法認為，一位患者植入3個以上支架是不合理的，如果預計放3個以上支架就應做冠狀動脈搭橋。這種說法是錯誤的。在冠狀動脈搭橋和支架植入之間做選擇，遠沒有簡單到用支架的個數來做決定。高齡患者、有慢性肺疾病等并發癥的患者，冠狀動脈搭橋術的風險較支架植入術增加。換而言之，患者承受冠狀動脈搭橋這種大手術的風險太高，即使病變較復雜和彌漫，但綜合權衡之下，支架植入術可能是更合理的選擇。而對有些三四十歲的年輕患者，若沒有并發癥，冠狀動脈搭橋風險可承受。專家指出，對急性心肌梗死患者來說，血運重建是降低死亡率的主要因素。臨床試驗證明，在血運重建的諸多方法中，相對于溶栓，支架植入術是降低死亡率更為有效的手段。如果患者冠狀動脈血管狹窄程度不夠，植入1個支架也是多放；如果患者的血管情況是彌漫的三支血管病變等，且不具備冠狀動脈搭橋條件，那植入3個以上支架也不為多。

總之，支架植入和冠狀動脈搭橋如何選擇應個體化，綜合考慮各方面因素。但無論如何選擇，須強調的是藥物治療的基石作用。手術給了患者一次新的機會，但如果不堅持藥物治療，支架或橋血管再次出現問題會很棘手。