再議“瘸馬”的安全

編者按

火災為何頻頻發生，是人類沒有吸取教訓嗎？為了避免傷害，企業如何構建安全文化？如何克服歸納性思維的局限？本文原載于俄羅斯《標準與質量》2018年第5期，作者約瑟夫?阿羅諾夫是技術科學博士、“莫斯科國際關系學院”教授、“國際貿易與聯合研究中心”學術總監。

在2009年，發生了一件可怕的悲劇。在彼爾姆“瘸馬”夜總會發生的火災奪走了150多人的生命。筆者分析這個事件（見“‘瘸馬’的安全”，《標準與質量》，2010年3月），試圖找出發生的原因，并給出在技術調節系統框架下避免這種災難的處方。可惜，事情并未向好的方向發展。格格列說：“歷史學教導我們，人類未從歷史中學到任何東西。”當2018年3月在克麥羅沃的一家購物中心發生火災時，這個道理重新被想起。

我們又一次試圖分析安全問題，通過納西姆·尼古拉斯·塔勒布提出的“黑天鵝”理論來考察它。以此為基礎，分析圖上的“正弦曲線”以某些類型運輸系統的“每噸/公里的事故數量”顯示了安全指數改變的動向（如圖1）。

圖1 安全指數改變的趨勢

注意到周期性的原因之一，是每當風險程度在特定時期降低（企業因其降低而覺得措施奏效），專家（安全主要依賴他們）認為，安全問題總算已經解決了，遂降低了在安全方面的努力。這個現象在很大程度上證明了塔勒布在《黑天鵝：如何應對不可知的未來》一書中的話：“人們通常錯誤地往一個方向預測：過高地估計自己的能力，傾向于低估風險，尤其是他曾經順利地避過風險。”

作為結果，事故發生的次數重新開始變多，圖中的“正弦曲線”進入成長的相位。塔勒布“黑天鵝”理論所得出的令人不愉快的結論，完全可用于克麥羅沃購物中心發生的災難。

關于人的安全保障，統計學證明如下：在汽車里，人有57%的可能性出事；在鐵路運輸里，約50%；在航空與水上運輸里，接近70%的概率。其他學者對這個領域“描繪”了更憂愁的畫面：大約83%航空事故，是由于人的因素造成；約75%的海上失事，與人的因素有關；約90%的道路事故緣于人的過錯。

比較兩次災難，可以斷言我們還沒有學會“吸取教訓”。什么可以阻止安全風險增大的傾向呢？首先在企業（諸如組織、購物中心）所有層級的員工中培育安全文化。安全文化是企業安全方針里價值觀、信念和行為習慣的總和，需要固化、附著于他們的意識中。如果安全文化僅對會議發生影響，則絕對不能改變這種傾向往好的方向發展。為使全體員工積極挖掘與安全有關的問題，重要的一點是經常性地鼓勵風險因素的查找行為。

在企業形成安全文化，是形成安全防護（包括防火）的最重要因素。

還有一個在安全領域制約“吸取教訓”的基本原因。負責安全的員工碰到這樣的情況：如果昨天沒有問題出現，今天也一切正常，那么從安全角度看來，明天一切仍正常。這種思維，塔勒布稱之為歸納思維。塔勒布和英國數學家、哲學家伯蘭特·羅素，都證明了歸納思維的局限性。

再舉一例。誰沒見過珠寶店里睡眼惺忪的保安？他們要么在打瞌睡，要么在讀報。在幾年時間里沒有發現任何不符合規定、非正常的情況，因此這次去上班，保安依然在鼻子上架好眼鏡，開始讀報。這時，有人襲擊珠寶店，搶走了珍貴珠寶。對保安而言，這次事件是“黑天鵝”。從心理學家的角度看，保安在沒有發生什么惡性事件的情境中，養成了對待值勤規則的個體思維、行為模式。這就是克麥羅沃購物中心保安和收銀員的思維和行為。

在相當長時間內沒有發現非規定內的情況，并不意味著，在下一個時間段里也不可能發生。

前面提到的歸納思維，實際上涉及企業的安全體系。因此，安全文化只有通過定期的、非形式主義的操練，才能克服歸納思維的負面作用，使操作層員工隨時處于“緊張”狀態，并清楚知道不當操作可能帶來的安全風險。

國家在此情況下不能淪為態度冷漠的旁觀者和評判懲罰的法官，必須形成相應的潛在風險客戶評估的綜合平臺。讓我們看一個簡單的綜合平臺建立模型。設購物中心取得收入為V，在防火安全上未采取措施。如果監管機構以概率ρ表示可能遭受到的火災損害，則罰款C。

在此條件下，對購物中心承租人（客戶）來說，預期的收入等于：V1=V-ρC。

顯然，當V1＞0，承租人的收入超過罰款，因此火災帶來的損失將是經常的。如果V1＜0，則火災損害對購物中心承租人來說是不利的。

在此條件下，國家的任務是提高罰款的金額，設M=ρC。顯然，為提高M，必須提高ρ值和/或C值。換言之，合理地提高檢驗完成防火安全要求的頻度和深度，使概率ρ上升或根據行政違法行為的規范，提高罰金額度C，都是不錯的防控風險選擇。

如此，只有經濟實踐的參與者（企業的員工和管理者）與國家共同的努力，才能解決涉及所有國家公民的防火安全問題。

反之，我們每一個人都會成為商店、貿易中心、電影院等現行的無防火安全保障的企業“綁架”的人質。

由于發生的災難，刺激了在眾多購物中心實施大量的防火安全檢查。這導致產生傷害的風險下降，圖上的正弦曲線的“枝條”下落。經過一段時間，一切回到原位。負責防火安全的人認為：事情搞定了，安全有保障，于是下一個災難又會降臨。從前車之鑒中“吸取教訓”恰恰在于：千萬別忘記人類自我安慰的先天心理痼疾，牢記“安全并不常在”！