開胸術后胸骨切口感染裂開的臨床治療

李小兵

隨著我國老齡化社會的到來，因心血管疾患進行開胸手術的老年患者大幅度增加，繼而發生開胸術后胸部難愈性傷口的病例也隨之增加。因難愈性傷口導致患者延長治療時間，占用更多醫療資源，增加醫療費用，加重社會和家庭經濟負擔，并導致病死率升高[1-3]。大量的文獻資料表明，此類傷口發生率占0.4%～5.1%[4-6]，大多數外科醫師對這種疾病認識不全面，多表現在以下幾個方面：(1)對術后傷口愈合不重視，認為只是并發癥；(2)認為手術成功后傷口不愈合不是大問題，只要通過換藥途徑就可以解決；(3) 不愿意手術(醫方、患方均存在)； (4)手術范圍定位不準確；(5)相關解剖知識差；(6)手術技巧和手術方法欠缺；(7)對心胸外科相關手術及操作了解不多；(8)各種治療方法療效不一，至今尚未形成統一的治療規范。在臨床上，鄭少逸等[7]提出開胸術后難愈性傷口外科分級標準：Ⅰ級，傷口部分或全層裂開，但胸骨內固定物無松動，鋼絲無外露，胸骨穩定性良好；Ⅱ級，Ⅰ級傷口合并鋼絲外露；Ⅲ級，傷口裂開，內固定物松動，胸骨裂開，但無胸骨骨髓炎；Ⅳ級，傷口裂開，合并胸骨骨髓炎或肋骨骨髓炎；Ⅴ級，胸骨后感染、縱隔感染或人造血管暴露。

1 影響因素

胸骨的解剖、結構、血供和周圍組織對切口的愈合均起到決定的作用，胸骨劈開后，血供差，而且胸骨又是松質骨，容易積液和細菌隱藏，乳內動脈是搭橋最常用的血管，乳內動脈在下行經過上6位肋間隙處發出肋間前支和穿支，是胸骨的主要滋養血管，心臟搭橋乳內動脈移植后易胸骨缺血、骨蠟的過度應用等均是影響傷口愈合的因素。

2 非手術治療

開胸術后胸骨切口感染裂開難愈性傷口如存在感染表淺，壞死組織或異物非手術容易去除，患者身體不耐受手術則首選局部換藥治療，根據傷口的具體情況臨床中多采用常規換藥治療與新型敷料覆蓋創面換藥治療。筆者在臨床中發現，由于前胸皮膚皮下組織較少，張力較大，一旦傷口裂開，鋼絲等異物易外露，組織換藥不易愈合，所以行非手術治療。進一步必須了解傷口是否有異物或骨質外露，一旦發現不易行換藥治療。

3 手術治療

針對開胸術后胸骨切口感染裂開難愈性傷口，一般感染較深、有異物存在、壞死組織較多，是由于胸骨感染易發生骨髓炎或較深的軟組織感染、累及肋軟骨。肋軟骨無血運供應，伴有周圍組織感染，易形成周圍組織變性壞死，并使感染灶沿肋軟骨擴散。若全身情況符合手術條件，則一般情況手術治療。

3.1 術前準備 術前評估患者心肺功能，血常規、生化、凝血指標等相關指標。術前1周采用短效抗凝藥物，術前12h停用。取創面分泌物，根據細菌培養及藥敏試驗結果，給予敏感的抗生素抗感染治療，同時給予創面局部換藥治療。傷口鋼絲外露時，一般在術后1個月，鋼絲周圍形成竇道后去除鋼絲。

3.2 手術方法

3.2.1 傷口清創 對于胸骨切口感染裂開沒有標準治療手段。傷口清創是必要的第一步。在臨床治療中一次徹底的清創往往很難做到，但原則是在明確胸骨切口感染后，應盡早清創，充分暴露創面，去除鋼絲內固定等異物, 盡量徹底清除壞死胸骨，累及的壞死肋骨及其他感染、壞死的組織。每次清創前胸部X線、CT、MR檢查是必要的，常用來判定死骨存在情況、鋼絲數量、部位和狀況。術前肋軟骨的判斷尤為重要，沿肋軟骨走形方向按壓正常皮膚，患者有明顯的觸痛，往往預示此處肋軟骨已出現炎癥壞死；術中探查胸肋關節處是否有膿性分泌物滲出，如存在必須沿肋骨走形切開，去除壞死組織，切除整個肋軟骨、肋骨直至正常組織。最后，如存在胸骨后有明顯感染，清創時需謹慎清創。術前必須了解患者行搭橋術的具體情況，防止誤傷血管及胸骨后重要組織。如傷口未能行精確清創，且不能避開重要組織與血管時，可完全暴露感染灶，充分引流，換藥治療。

3.2.2 負壓封閉引流技術 負壓封閉引流(vaccum seal drainage,VSD)技術是近年來發展起來的用于促進體表急、慢性創面及軟組織大面積損傷愈合的新型技術。VSD可促進局部血液循環，促進細胞增殖和肉芽組織生長，減少滲液，清除壞死組織，抑制細菌繁殖和生長，并可縮小創面，甚至閉合傷口，具有不可替代的優勢。

VSD一般是在患者行胸部傷口清創后使用，選擇持續負壓抽吸模式，負壓值在-100～-125mmHg，此負壓值最有利于增加局部血流。過高的負壓值可造成組織缺血，并且患者感到疼痛不適。VSD可根據情況持續使用3～7d，也可連續使用多次，根據傷口肉芽組織生長情況，進一步選擇繼續換藥、植皮、皮瓣移植等治療。近年來筆者在使用VSD時，聯合抗菌溶液沖洗及生長因子使用，收到了良好效果。VSD用于開胸術后胸骨切口感染裂開傷口具有許多優勢，包括充分引流傷口分泌物、積液，減輕局部炎癥及水腫，縮小或關閉竇道、腔隙，給周圍組織生長、填充腔隙提供條件。

3.2.3 富血小板血漿的應用 富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是通過離心的方法從自體全血中提取出來的血小板濃縮液，含高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白[8-9]。PRP中血小板提供的多種高濃度的生長因子，能夠促進傷口愈合。同時，血小板的高密度顆粒中還含有大量的細胞因子、趨化因子和活性蛋白，參與輔助、調控炎癥反應和免疫反應，具有抗感染的能力[6,8-9]。將PRP用于慢性難愈性傷口治療是近年來開展的一種重要手段，使用時將PRP制成凝膠狀填塞于清創后的前胸傷口內，因清創造成的部分胸骨骨質缺損形成空腔竇道，PRP能實現胸骨空腔的有效填充，可以持續使用1周，此后可根據傷口情況再次使用。采用續貫療法的方式保證生長因子持續在高水平發揮作用，更有利于促進傷口愈合。

在臨床中可將有效清創、傷口VSD負壓封閉引流及PRP治療序貫聯合治療以達到最佳治療效果。

3.2.4 肌皮瓣的應用 部分患者經拆除鋼絲、傷口清創后不但不能閉合反而形成傷口完全裂開。傷口隨呼吸運動開合，在前縱隔可形成一個大的開放性傷口, 反復感染缺血還可導致胸骨及肋軟骨壞死, 傷口較深形成一個巨大潛在的死腔。這種創面難以自然閉合, 且很容易感染擴散甚至導致死亡。肌皮瓣(背闊肌、胸大肌)是修復胸骨切口感染裂開的首選方法，其具有以下顯著的優點：(1)血液循環豐富皮瓣成活率高；(2)抗感染力強能改善局部血液循環及營養狀況；(3)組織量大不僅能覆蓋創面而且能充填死腔[10-11]。由此可見, 應用肌皮瓣移植治療胸骨切口感染裂開臨床并發癥明顯減少,是一簡單、有效的手術處理方法。

3.2.5 換藥治療 當完成對開胸術后胸骨切口感染裂開傷口的預判工作后，適當的進行創傷基礎處理、合適的新型敷料覆蓋可加速傷口的愈合。由于術后患者體位的關系，較深且滲出較多的傷口，可采用吸收性較強、不易斷裂的新型敷料換藥治療；如創面較大，清創術后傷口生長良好，可行植皮手術治療。

未來希望有更多的臨床研究尤其是前瞻性隨機對照研究或多中心臨床研究來進一步驗證和探討負壓引流技術、富血小板血漿、肌皮瓣的治療作用，從而為臨床治療提供更為確實的循證醫學證據。