臨床藥師參與冠心病合并CKD患者在PCI圍術期對比劑使用的藥學監護實踐

胡 敏，李 靜，張 喆△

(1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院藥學部，重慶 400037；2.復旦大學附屬中山醫院藥劑科，上海 200032)

近30年來我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發病率和病死率正迅速增高，當患者合并慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)，尤其是5期CKD接受腎臟替代治療時，心血管并發癥仍是死亡的主要原因，占40%～50%，是腎功能正常者的5～10倍[1-2]。而目前的治療主要依靠藥物，在藥物治療不理想的情況下會考慮選擇冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)。冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標準，對比劑的使用對于這類患者易引發血容量增加從而誘發肺水腫和出血風險，因此，關注患者進行冠狀動脈造影檢查和(或)PCI治療顯得尤為重要。本文以1例冠心病合并CKD患者在PCI圍術期對比劑使用的病例為例，探討此類患者如何合理使用對比劑及臨床藥師在藥學監護中的作用。

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“胸痛1個月”于2017年10月6日入院。1個月前患者無明顯誘因開始出現心前區緊縮感、絞痛，伴背部放射痛及全身出汗，與活動無關，每次發作約0.5～1.0 h方能緩解，無其他不適，當地醫院考慮冠心病，給予抗血小板、降脂治療半個月后上述癥狀仍有發生，今為進一步診治收入陸軍軍醫大學第二附屬醫院。病史：10年前發現肌酐升高，9年前診斷“終末期腎病”后規律血液透析治療；7年前因“尿毒癥”行“腎臟移植術”，術后1年因排異反應導致移植腎功能衰竭，并行手術摘除腎臟，目前每周規律血液透析3次。發現血壓升高5年余，長期服用“厄貝沙坦、美托洛爾、硝苯地平緩釋片、左旋氨氯地平”控制血壓，目前每2天服用降壓藥物1次，血壓控制在110～130/60～70 mm Hg?；颊呔?、食欲睡眠欠佳，大便正常，無尿，否認糖尿病等其他病史。吸煙史20余年，每3天1包，現未戒煙。

入院查體：身高159 cm，體質量75 kg，體溫36.6 ℃，脈搏83次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓96/73 mm Hg。神志清楚，精神欠佳，慢性腎病病容。全身色素沉著。雙肺叩診清音對稱，雙肺呼吸清晰對稱，聽診未見明顯異常。心前區無隆起，心尖沖動正常，心率83次/分鐘，心律規則，心音正常，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部平軟，右下腹可見手術瘢痕。腎區無叩擊痛。

輔助檢查：三酰甘油4.29 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 2.99 mmol/L；B型促尿鈉排泄縮氨酸221.00 pg/mL、肌鈣蛋白Ⅰ 0.50 ng/mL、肌紅蛋白500.00 ng/mL；尿素18.14 mmol/L、肌酐1 165.1 μmol/L、尿酸471 μmol/L；血常規、肝功能、血糖、電解質、凝血功能、甲狀腺功能未見明顯異常。心電圖：竇性心律，肢導聯低電壓，PⅠ、Ⅱ、PaVR倒置、T波低平。心臟超聲：(1)左心房增大，主動脈竇部及升部增寬；(2)左心室壁增厚；(3)左心室舒張功能減退，左心室射血分數(RVEF)63%。腹部彩超：雙腎超聲所見符合CKD改變。胸部X線片：主動脈弓增寬，心影增大；雙肺未見實質性病變。

診斷：(1)冠心病，不穩定型心絞痛；(2)心功能不全，紐約心臟病協會(NYHA)Ⅱ級；(3)CKD 5期；(4)高血壓2級，很高危。

入院后醫師考慮患者冠狀動脈可能存在嚴重的狹窄和多支病變，結合患者臨床表現擇期行冠狀動脈造影進一步明確，必要時行支架植入術，患者及家屬愿意承擔相關風險。10月7日患者行血液透析治療。10月8日患者未訴不適。血壓：102/64 mm Hg，心率78次/分鐘。醫生決定10月10日行冠狀動脈造影術，圍術期不予以水化，術后立即行床旁血液透析治療，邀請臨床藥師在PCI圍術期密切監護患者，關注對比劑不良反應的發生。臨床藥師結合患者情況和本院藥物品種，建議給予等滲對比劑碘克沙醇，最大劑量不超過400 mL。10月10日：患者無不適。查體：心率82次/分鐘，血壓121/77 mm Hg，當天行冠狀動脈造影術，術中見左、右冠狀動脈全程鈣化極其嚴重，前降支段和中段、右冠狀動脈近段和中段彌漫性中重度狹窄，術畢于前降支中段和近段狹窄處植入2枚藥物涂層支架，右冠狀動脈介入術未成功。術中使用碘克沙醇注射液310 mL，手術歷時170 min。術后立即行床旁血液透析治療。透析過程中，患者自覺皮膚瘙癢，臨床藥師查看患者，發現胸前皮膚有散在小紅點，排除其他藥物因素后考慮為對比劑引起的不良反應，建議給予氯雷他定10 mg口服，醫生采納建議。透析結束時心率78次/分鐘，血壓108/81 mm Hg，患者瘙癢癥狀已明顯緩解，小紅點基本消失，無胸悶、氣促、心悸、呼吸困難等不適。10月11日：患者無心慌、胸悶等不適；血壓134/84 mm Hg，心率84次/分鐘。當天行連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，治療模式為連續性靜脈血液透析濾過，治療歷時6 h。10月12日：患者無明顯不適，血壓109/75 mm Hg，繼續行血液透析治療。復查血鉀4.9 mmol/L，尿素17.65 mmol/L、肌酐804.6 μmol/L?；颊卟∏榉€定予以出院。臨床藥師囑咐患者戒煙，清淡飲食，規律服藥，定期監測血壓和進行血液透析，1個月后復查電解質和血生化等指標，如有任何不適立即就診。患者出院1周后臨床藥師進行電話隨訪，患者自訴已戒煙，無特殊不良反應發生，血壓維持110～125/72～81 mm Hg，復查肌酐987.6 μmol/L。

2 討 論

冠心病合并CKD 5期患者院內死亡風險是無CKD的2倍以上，腎功能越差，術后院內病死率和出血事件的風險越高[3-4]。在臨床治療中，對比劑誘發的對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)還會增加呼吸衰竭、敗血癥等并發癥的危險。本案例中，患者為上述術后并發癥的高風險人群，在PCI圍術期應給予重點監護。為預防和降低CIN的發生，降低變態反應發生風險，在使用對比劑前可采取相應的措施，如先行基礎腎功能評估、嚴格控制對比劑劑量、術前術后水化或給予保護腎臟的藥物等。

2.1基礎腎功能評估 據文獻報道，在無危險因素的患者中，CIN的風險微乎其微(≤1%)[5-6]，但對于有原發性CKD并行經皮血管造影術(伴或不伴介入)的高危患者，其風險為10%～20%[7]。CKD患者風險大小與腎功能障礙嚴重程度直接相關。依據我國CKD人群特征和采用適合中國人的改良公式[8]，計算患者腎小球濾過率(eGFR)為3.6 mL·min-1·1.73 m-2。病例中患者為CDK 5期，以血液透析為替代治療，通過CIN風險評分量表來評估和預測CIN風險值[9]，已無臨床意義，但可初步估算對比劑用量。結合患者病情和冠狀動脈的特殊病理生理變化，為保證造影質量和手術操作，術中對比劑用量可能遠超估算值，即CIN發生風險可能遠遠高于預測值。故患者住院期間，盡早采取預防方案，同時臨床藥師在圍術期對于患者應給予重點監護。

2.2嚴格控制對比劑劑量 對腎功能不全患者，冠狀動脈造影和PCI時對比劑用量應更為嚴格。根據2012版冠狀動脈介入中對比劑應用中國專家共識[9]和碘對比劑使用指南推薦[10]，考慮腎臟和心臟對藥物的耐受性，建議選用等滲非離子型對比劑。按指南建議CKD患者根據肌酐清除率計算對比劑使用劑量：推薦最大對比劑用量=5 mL×體質量(kg)/基礎血清肌酐(g/L)[11]。結合患者情況，計算對比劑最大用量為18 mL。對于慢性閉塞或復雜多支血管病變，還應控制對比劑推注次數，減少對比劑用量，在保證造影質量和手術操作的前提下，對比劑總量最好控制在300～400 mL[9]。冠心病合并CKD時動脈壁中層以鈣鹽和磷酸鹽的非結晶形式沉積，冠狀動脈呈嚴重和彌漫性病變。本病例中，PCI術前結合患者病情、可能的冠狀動脈病變情況和院內對比劑品種，選用碘克沙醇注射液(320 mg/mL)?；颊邔嶋H行PCI手術過程中，見左、右冠狀動脈全程鈣化極其嚴重，多支動脈中重度狹窄，斑塊負荷重，手術難度大，操作時間長，部分動脈介入尚未成功，術中使用碘克沙醇310 mL。鑒于以上情況，為保證手術質量，碘克沙醇實際用量符合中國專家共識推薦。

2.3水化預防 水化是目前唯一被循證醫學證實能有效預防CIN的治療措施[11]，水化方法是從造影前6～12 h至造影后12 h，應用生理鹽水持續靜脈點滴。碳酸氫鈉和水合作用并不常規推薦，因血管容量擴張增加心臟充盈壓，會誘發肺水腫和出血。對于接受水化困難，尤其是合并嚴重腎功能不全的患者，可考慮在造影后盡快實施CBP來清除對比劑[9]。數據顯示腎功能正?；颊咔宄?0%的含碘對比劑需要2 h，而腎功能嚴重受損時通過血液透析或血液濾過則需16～84 h[12]。血液透析或血液濾過可有效清除血液中60%～90%的含碘對比劑[13]，但與水化相比，并不能減少CIN的發生，可能術后CIN的發生風險更高，目前對于CBP預防CIN的效果存在爭議，但近年的循證醫學試驗已逐漸肯定其預防效果[14-15]。在本案例中，考慮患者為CKD 5期，無尿，目前以血液透析為替代治療，PCI圍術期未進行水化，因手術難度大，操作時間長，術中碘克沙醇用量大，術后立即行床旁CBP清除對比劑是可行的。

2.4藥學監護要點 對比劑在嚴重肝腎功能不全的患者中清除時間明顯延長，不良反應發生率增加。碘克沙醇可能發生的不良反應包括輕度不良反應，如咳嗽、噴嚏、惡心、全身發熱、蕁麻疹、瘙癢等；重度不良反應，如喉頭水腫、反射性心動過速、震顫、意識喪失、休克，甚至死亡等；遲發性不良反應如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛等。這些不良反應可能在注射1 h至1周內出現。病例中患者為不良反應高發人群，臨床藥師在PCI術后嚴密監測上述反應。在PCI結束后行血液透析時，患者出現皮膚瘙癢，查看患者發現胸前皮膚有散在小紅點，排除其他藥物因素后，考慮為碘克沙醇引起的不良反應，建議給予氯雷他定10 mg口服，醫生采納建議，透析結束時瘙癢癥狀已明顯緩解，小紅點基本消失。住院期間患者無惡心、嘔吐、喉頭水腫等表現，密切監測患者血壓，復查電解質和肌酐水平均無明顯變化，無其他不良反應發生。患者出院1周后進行電話隨訪，患者自訴已戒煙，合理飲食，血壓控制尚可，肌酐值較入院時稍低，無特殊不良反應發生。

患者為冠心病合并心功能不全、CKD腎衰竭期，目前以血液透析為替代治療，本次因冠心病入院，入院后行冠狀動脈造影和支架植入術。考慮患者為CKD 5期，PCI術前和術后未行水化，術后立即行血液透析治療，術中使用碘克沙醇310 mL。臨床藥師評估了患者CIN風險和對比劑用量的合理性，并在PCI術后實施藥學監護。監護過程中對患者出現的皮膚瘙癢不良事件進行了鑒別并提出了處理建議，患者術后及出院1周后電話隨訪無碘克沙醇相關不良反應發生。

本案例中，臨床藥師根據患者病情評估了對比劑使用風險，并對其安全性進行監護，協助醫生進行臨床治療，確?；颊哂盟幍陌踩院秃侠硇?，充分體現了臨床藥師在實際工作中的價值，也充分發揮了臨床藥師服務患者的作用。