思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)問診訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

楊 虹 冉啟志 李雨璘 朱鴻秋 劉 霞

（成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 611137）

診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是學(xué)習(xí)掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，也是打開臨床醫(yī)療工作大門的一把鑰匙[1]。作為醫(yī)學(xué)生，掌握好診斷學(xué)的基本技能尤為重要。問診是診斷學(xué)技能的基本技能之一，是臨床診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。良好的問診可以為醫(yī)生診斷疾病提供重要依據(jù)，同時良好的問診是改善醫(yī)患關(guān)系，加強醫(yī)患間信任的紐帶，對治療效果的提高也起到極其重要的作用。但是對于才接觸到臨床知識，而沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生而言，面對問診時往往表現(xiàn)得手足無措、語言不當(dāng)、遺漏問診內(nèi)容。思維導(dǎo)圖是一種新興的教學(xué)方式，能夠通過直觀、發(fā)散和非線性的方式使學(xué)習(xí)者及時全面地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，幫助學(xué)生在學(xué)習(xí)中理清思路，明確和掌握重點，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人是對志愿者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的訓(xùn)練后，使志愿者能夠真實地表現(xiàn)出接近真實病人的臨床表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人同時具備模擬病人、教師的功能，因此具有良好的可重復(fù)性。本研究針對醫(yī)學(xué)生在問診技能訓(xùn)練教學(xué)中存在的問題，引入這兩種具有針對性的教學(xué)手段，觀察思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診訓(xùn)練中的價值。

一、資料與方法

1.一般資料

研究對象為我校2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，隨機抽取1個班。隨機分為2組。數(shù)字隨機法隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)方法。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。實驗組有學(xué)生30名，其中男生12名，女生18名，平均年齡為（21.02±1.92）歲，問診訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績（82.71±4.98）分；傳統(tǒng)教學(xué)組即對照組，有學(xué)生30名，其中男生14名，女生16名，平均年齡為（20.89±1.31）歲，問診訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績（81.94±3.79）分。

2.研究方法

教學(xué)內(nèi)容教材選自《診斷學(xué)》第八版。參考書為《臨床診斷學(xué)》（7年制第二版）。

教學(xué)方法實驗組采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方法：①授課的過程為教師課堂講授問診的內(nèi)容和方法。②帶領(lǐng)學(xué)生共同將問診過程的內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖的方式，并引導(dǎo)學(xué)生記憶。③標(biāo)準(zhǔn)化病人通過對預(yù)先準(zhǔn)備的角色扮演的患者病史、診斷、性格特征等資料扮演患者角色，由實驗組的學(xué)生扮演醫(yī)生角色，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診，同時參考剛剛繪制的思維導(dǎo)圖的內(nèi)容進(jìn)行提示引導(dǎo)。④標(biāo)準(zhǔn)化病人在學(xué)生問診結(jié)束后對每次問診的內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，點評在問診溝通之中的優(yōu)缺點，并講解改善溝通的技巧。⑤教師對標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演、學(xué)生的問診進(jìn)行雙方評價，補充不足之處。學(xué)生根據(jù)問診完成一份病歷書寫作為理論考核的部分。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：①教師在課堂上講授問診的內(nèi)容和方法。②教師備課時準(zhǔn)備角色扮演所需患者的病史、診斷、患者的性格特征等資料。由教師扮演患者，學(xué)生扮演醫(yī)生對扮演患者的教師進(jìn)行問診。③教師在問診結(jié)束后對每次問診的內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，點評在問診溝通之中的優(yōu)缺點，并講解改善溝通的技巧。學(xué)生根據(jù)問診完成一份病歷書寫作為理論考核的部分。

3.教學(xué)評價

訓(xùn)練后問診考試成績： ①教師根據(jù)問診技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生的問診技能水平進(jìn)行評價。包括自我介紹、儀表和禮節(jié)、問診內(nèi)容組織安排、問診語言、非語言交流、信息收集的全面性、尊重理解患者、溝通技巧、引證核實和歸納小結(jié)、結(jié)束問診等內(nèi)容，每項10分，共100分。②教師根據(jù)學(xué)生完成的問診病歷作為問診理論考試的成績。病歷書寫的參考標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生部發(fā)出的全國醫(yī)療機構(gòu)實行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》版。一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史、生育史、系統(tǒng)回顧等內(nèi)容，每項10分，共100分。比較兩組學(xué)生的問診技能考核和問診理論考試成績。

學(xué)生問卷。通過不記名問卷調(diào)查形式收集兩組學(xué)生對教學(xué)方法的反饋信息， 包括對學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、掌握知識的程度、自主學(xué)習(xí)四個方面。各5道題一共20道題，每題中非常好為5分，好為4分，一般為3分，差為0分。對學(xué)生調(diào)查問卷的結(jié)果進(jìn)行得分統(tǒng)計并比較差異。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異用統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組研究對象的一般資料比較

各組間學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績、診斷學(xué)習(xí)的內(nèi)容、課時未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較（±s）

表1 兩組研究對象的一般資料比較（±s）

組別 N 年齡(歲) 男女比例 訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績對照組 30 21.02±1.92 12/18 82.71±4.98實驗組 30 20.89±1.31 14/16 81.94±3.79 P 0.648 0.886 0.824

2.兩組研究對象在訓(xùn)練后問診考試成績比較

實驗組學(xué)生的理論考試成績、技能操作成績均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組研究對象在訓(xùn)練后問診考試成績比較（±s）

表2 兩組研究對象在訓(xùn)練后問診考試成績比較（±s）

組別 N 問診技能考試 問診理論考試對照組 30 89.12±4.25 88.38±5.18實驗組 30 81.37±5.28 81.12±4.92 t 2.386 2.981 P 0.031 0.029

3.訓(xùn)練后調(diào)查問卷結(jié)果分析

實驗組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果的分中：學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、掌握知識的程度、自主學(xué)習(xí)均顯著高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 問卷結(jié)果比較（±s）

表3 問卷結(jié)果比較（±s）

組別 N 學(xué)習(xí)積極性 學(xué)習(xí)效果 掌握知識的程度 自主學(xué)習(xí)對照組 303.29±0.47 3.67±0.743.25±0.51 3.18±0.54實驗組 304.22±0.54 4.12±0.613.98±0.31 4.09±0.67 t 6.821 2.741 3.853 3.982 P ＜0.01 0.012 0.009 ＜0.01

三、討論

診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，診斷學(xué)作為一門實踐性極強的課程，必須自始至終反復(fù)實踐、不斷總結(jié)和深入學(xué)習(xí)[3]。診斷學(xué)包括：問診、癥狀性、體格檢查、病例書寫、實驗室輔助檢查，各項內(nèi)容間既相對獨立，又相互聯(lián)系，但對于初接觸臨床專業(yè)課的醫(yī)學(xué)生來說，診斷學(xué)技能掌握起來較困難，學(xué)生學(xué)習(xí)也較抽象，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[4]。通過有序的問診， 從患者及其家屬處獲取重要的信息，可以在體格檢查前獲得對患者疾病發(fā)生發(fā)展過程的了解，有助于確立臨床診斷?！对\斷學(xué)》教材中有相應(yīng)的問診方法與技巧的理論介紹，但缺乏在教學(xué)實踐中與問診相適應(yīng)的方法技巧、臨床思維等內(nèi)容。在臨床技能操作和臨床思維上的欠缺往往導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在初入臨床時無從下手。研究顯示，初入臨床的醫(yī)學(xué)生中31.2%對問診掌握得不夠牢固，不能熟練地運用[5]，高達(dá)37%的醫(yī)學(xué)生甚至不能夠與患者交流[6]。通過分析學(xué)生的訓(xùn)練過程發(fā)現(xiàn)在診斷教學(xué)中問診教學(xué)上主要存在的問題包括：學(xué)生的問診內(nèi)容缺乏完整性，不全內(nèi)容甚至占總問診內(nèi)容40%-60%；其次是問診次序混亂或重復(fù)詢問，其中順序混亂占80%，重復(fù)高達(dá)90%以上，問診過程不流暢；還因為學(xué)生臨床知識不足，大部分學(xué)生無法做到歸納小結(jié)[7]。當(dāng)然對于問診方法和技巧的學(xué)習(xí)和掌握還需要學(xué)生對臨床知識的充分實踐和積累才能實現(xiàn)，同時對教學(xué)模式的改進(jìn)與創(chuàng)新也可以適當(dāng)?shù)囟沤^一些問題的發(fā)生[7-8]。

圖1 問診的思維導(dǎo)圖

本研究采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，通過思維導(dǎo)圖的方式可以將問診的理論知識，利用思維導(dǎo)圖把查體內(nèi)容和技能要點圖片化，將知識按照思維模式結(jié)構(gòu)化，將各級內(nèi)容有層級的聯(lián)系起來,強化學(xué)生記憶,在增強思維能力的同時增強自學(xué)能力[9-10]。標(biāo)準(zhǔn)化病人在實際操作過程中有無可比擬的優(yōu)勢[11]。首先，醫(yī)學(xué)院校大都存在臨床資源匱乏、醫(yī)學(xué)生“理論多、實踐少”的狀況，再加上最近幾年醫(yī)患矛盾突出、公民維權(quán)意識提高等現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)生在附屬醫(yī)院接觸病人的機會大大減少?；诖朔N狀況，標(biāo)準(zhǔn)化病人的出現(xiàn)在一定程度上緩解了這種矛盾,同時也彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷，鍛煉了學(xué)生的實際操作技能，培養(yǎng)并提高了學(xué)生的臨床思維能力[12]。研究結(jié)果顯示，在實驗組接受了思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人問診訓(xùn)練的學(xué)生，無論是在問診理論考試成績還是問診操作技能考核成績均顯著高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組成績，說明本研究中采用此種教學(xué)方式教學(xué)效果好。調(diào)查問卷結(jié)果表明，學(xué)生對思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診訓(xùn)練的應(yīng)用滿意度和適應(yīng)性好，同時對知識的掌握更加牢固。

綜上，思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)問診訓(xùn)練教學(xué)應(yīng)用，是一種全新的教學(xué)嘗試。兩者相聯(lián)合彌補了傳統(tǒng)授課方法的不足，可以有效提高醫(yī)學(xué)生問診的能力，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣高，知識掌握牢固。該方法具有良好的使用價值及廣泛的應(yīng)用前景，值得大力推廣。