成人單側隱睪癥惡變一例報告并文獻復習

王亞楠 馬新龍 丁永強 李榮欣 楊小剛 董治龍*

1. 蘭州大學第二醫院泌尿外科（蘭州 730000）

正常人群中睪丸腫瘤的發病率為0.002%, 而不育癥和隱睪癥患者精原細胞瘤的發病率顯著增加。 隱睪是精原細胞瘤的一個危險因素, 隱睪患者的睪丸腫瘤發病率是非隱睪人群的5～10 倍[1]。2018 年10 月我科收治了1 例成人隱睪癥患者， 術后病理檢查結果回報為精原細胞瘤，現報告如下。

一般資料

患者，男，44 歲，因發現右側陰囊內空虛40 余年于2018 年10 月30 日入院。 患者自幼發現右側陰囊空虛，未觸及睪丸，無疼痛，未予重視。 入院前1 個月患者出現右側腹股溝區間斷性疼痛，呈脹痛，無紅腫及破潰。 遂就診于當地醫院，診斷為“右側隱睪、右側腹股溝疝”。 入院體檢：體溫36.7℃，呼吸20 次／min，脈搏81 次／min，血壓117／71mmHg。體質量65kg，體型正常。皮膚黏膜無黃染及皮下出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診無異常；腹平軟，肝脾肋緣下未捫及，肝區無壓痛、叩擊痛。專科查體：雙腎區無隆起，無叩擊痛；沿雙側輸尿管走行區無壓痛點；恥骨上膀胱區無隆起，壓痛。 陰莖成人型，尿道口無紅腫及膿性分泌物。 陰囊皮膚正常，右側陰囊空虛，未觸及睪丸，左側陰囊及睪丸無異常。 右側腹股溝區可捫及大小約4.0cm×3.0cm×2.0cm 包塊， 質地中等、較柔韌，無觸痛。 平臥位包塊不縮小。 實驗室檢查：AFP 0.92ng/mL，HCG ＜1.00mIU/mL，LDH 128U/L。B 超提示：左側睪丸位置正常，左側大小約3.7cm×3.1cm×1.6cm，形態正常，包膜光滑完整，實質回聲均勻，內未見占位性改變。 右側腹股溝區探及大小約3.2cm×2.0cm×1.1cm 的似睪丸樣聲像圖，實質回聲減低，內可探及數個強回聲，較大者長約0.2cm，后伴“彗星尾”征。精索區未探及迂曲擴張的血管結構。 CDFI：睪丸、附睪內血流信號未見異常。右側腹股溝探及前后徑約1.0cm 的液性暗區。 超聲診斷：右側隱睪，睪丸微石癥；左側睪丸鞘膜積液；右側腹股溝區積液（圖1）。

圖1 彩超圖示

入院后完善各項相關檢查， 于2018 年11 月1 日在腰麻下行右側隱睪切除術，單側腹股溝疝修補術，術中見右側睪丸位于腹股溝區， 腹股溝區淋巴結未見腫大。 高位游離精索并完整切除右側睪丸及附睪，并行右側腹股溝疝后壁加強術。 術后病理檢查：（1）肉眼所見灰黃色睪丸1 個，大小5cm×4cm×3cm,切面灰紅，質軟。（2）鏡下所見 腫瘤細胞形態一致，被纖維分隔成片狀、條索狀結構，瘤細胞圓形或多角形，包膜清晰，胞漿透明，核圓形，核漿比增大，核仁清楚，可見核分裂象，伴多灶壞死，腫瘤間質伴淋巴細胞浸潤（圖2）。（3）病理診斷（隱睪）精原細胞瘤，瘤組織未侵及附睪。 （4）免疫組化染色 瘤細胞示PLAP （+），CD117 （+），D2-40（+），CD10（+），CD30（-），CD20（-），CK 廣（-），Vimentin（-），Ki67 陽性細胞70%。

圖2 隱睪免疫組化染色

討 論

一、流行病學和病因學

隱睪癥是男性生殖系統最常見的先天性畸形之一，隱睪癥包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如，隱睪通常單側發病，雙側隱睪發生率為10%～25%[1]。 其發病率在生長發育中逐漸降低， 其發病率在未成熟兒中占9.2%～30%， 成熟兒中占3.4%～5.8%，1 歲時約占0.7%～0.8%[2]。 大約70%的未降睪丸可以在出生后第一年內自然下降，然而大約1%的患者將始終保持隱睪狀態。 隱睪患者有效保留生育能力的理想年齡是出生后12～24 個月，出生后睪丸自行下降可發生于6 個月內，之后可能性減少，1 歲后已無可能自行下降[3-4]。 睪丸腫瘤是20～35 歲男性最常見的惡性腫瘤， 是導致該年齡段男性死亡的重要原因。 近30 年來，其全球發病率有逐年增加趨勢，特別是在西方國家。 其中約95%為睪丸生殖細胞瘤， 而睪丸精原細胞瘤是最常見的生殖細胞腫瘤，約占生殖細胞瘤的55%[5]。 其發病年齡相對較大，集中在30～50 歲。該病多為單側發生，偶見雙側[6]。睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關，其發生睪丸腫瘤的幾率是正常睪丸的20～40 倍， 臨床隱睪發生惡變的年齡多在20 歲以后， 本患者癌變估計在40 歲左右。 即使將睪丸復位也不能完全防止發生惡變，但有助于腫瘤早期的發現，其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關[7]。

二、診斷與鑒別診斷

臨床診斷一般根據隱睪病史,陰囊空虛,隱睪包塊進行性增大且質地堅硬等特點確診,B 超、CT 等影像學檢查有助于臨床分期。 最終確診需要依靠術后的組織病理學檢查。 對于懷疑隱睪惡變的患者，臨床上采取外周血查AFP、β-HCG 和LDH， 幾乎所有的卵黃囊瘤患者的血清AFP 都升高，而純精原細胞瘤中AFP 一般是正常的，如果精原細胞瘤患者AFP 升高，可能提示腫瘤中含有非精原細胞瘤成分。 β-HCG 在正常的胚胎發育中是由胚胎滋養層組織分泌， 睪丸腫瘤患者的β-HCG由睪丸合體滋養層細胞產生， 而純精原細胞瘤中β-HCG 一般是正常的，如果精原細胞瘤患者β-HCG 升高，可能提示腫瘤中含有合體滋養層細胞成分。LDH 特異性不高，與腫瘤體積相關，80%的進展性睪丸腫瘤中有LDH 的升高，因此LDH 更多用來預測轉移和復發[8]。超聲能顯示睪丸腫瘤的發生部位、大小、形態、內部回聲及與周圍組織結構的關系， 對睪丸腫瘤的早期診斷有重要意義。 精原細胞瘤多呈均勻性低回聲，胚胎癌及混合性生殖細胞瘤多呈混雜不均回聲或伴強回聲，畸胎瘤于混雜不均回聲中出現強回聲及聲影。 超聲還可顯示腹膜后及腎蒂周圍有無轉移灶， 有助于判斷分期及預后，但有假陽性。 CT 對睪丸腫瘤的診斷和臨床分期具有重要的價值，可行胸腹部CT 檢查，有助于診斷淋巴結或遠處轉移， 有神經系統癥狀的患者可行顱腦MRI 檢查[9]。 本患者術前AFP、β-HCG、LDH 等均正常。B 超提示：右側隱睪，睪丸微石癥。

三、治療

隱睪癥治療的目的是保全患者的生育能力， 避免患者精神、心理的不良影響，防止性功能降低，預防并發癥的發生。 隱睪手術矯正宜早不宜遲，目前公認的最佳手術年齡為18 個月之前行睪丸引降固定術。 對于成人隱睪的處理意見：（1）凡睪丸位置低，如腹股溝管型、陰囊上型， 睪丸萎縮不明顯， 術中冰凍切片提示無惡變，患者堅決不同意切除隱睪者，可給予保留并行睪丸引降固定術。 但應向患者交代清楚隨訪和酌情復診工作。 （2）對于位置高、睪丸明顯萎縮、活檢有惡變趨勢、已婚已育的各型隱睪患者， 特別是腹內型應積極采取切除術[10]。

目前， 對睪丸精原細胞瘤分期普遍采用美國癌癥聯合委員會的腫瘤、淋巴結、遠處轉移和血清腫瘤標志物分期系統，即TNMS 分期系統，根據臨床特征分為臨床Ⅰ期(ⅠA 和ⅠB 期)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB 和ⅡC 期)和Ⅲ期。 隱睪繼發精原細胞瘤的治療與其他睪丸腫瘤相似,一經發現, 通常采取睪丸切除術, 根據臨床分期確定是否根治性淋巴結清掃及后續結合放療或者化療。 對于Ⅰ期精原細胞瘤患者， 單純行睪丸切除術與手術＋放療療效相當，在行睪丸切除術后，可僅嚴密隨訪，或者輔助性的放療或化療1～2 個療程。 對于Ⅱa 及Ⅱb 患者，因為精原細胞瘤對放療極為敏感，在行睪丸切除術加腹膜后淋巴結清掃術后， 可行單純放療即可獲得良好的效果。 對于Ⅱc 及以上的患者，在根治性睪丸切除術后應結合放療和化療，化療可采取BEPP(博來霉素、依托泊苷和順鉑) 方案5 周期， 放療劑量一般在30～36Gy[8]。本病例患者術后病理檢查結果為：（隱睪）精原細胞瘤，瘤組織未侵及附睪。 腫瘤分期為Ⅰ期精原細胞瘤，建議術后1 個月內進行低劑量(20～30Gy) 腹主動脈旁加或不加同側盆腔淋巴結區域放療。 研究表明一側隱睪腫瘤治療后,對側陰囊內睪丸發生癌腫機會較正常人群高，建議該患者對對側睪丸進行隨訪監測。 歐洲腫瘤內科學會(ESMO)臨床實踐指南指出，治療正確及時，Ⅰ期腫瘤患者5 年生存率達99%，在腫瘤伴轉移情況下，預后好、預后一般及預后差的患者5 年生存率分別為91%、79%、48%[11]。 針對臨床Ⅰ期患者，術后選擇積極密切監測也許是對患者最有利的治療方案。

作者認為男性新生兒都應普查有無隱睪， 隱睪與睪丸腫瘤發生的密切關系應該引起人們的普遍關注,隱睪手術矯正宜早不宜遲， 通過治療可保全患者的生育能力，避免患者精神、心理的不良影響，避免性功能降低，預防其惡變的發生。