妊娠高血壓合并阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的影響因素▲

張海燕 郝麗娟

(青海省紅十字醫院1 婦產科，2 睡眠醫學中心，西寧市 810000，電子郵箱：zhanghy2019@163.com)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在普通人群中的發病率為4%，妊娠中后期女性的發病率達11.4%，其可對母嬰結局造成不良影響，加重患者家庭與社會的經濟負擔[1-2]。研究表明，OSAHS與血壓呈正相關，且年齡、肥胖等高血壓相關危險因子也是OSAHS發生的獨立危險因素[3-4]。本研究探討妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素，以為OSAHS的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年2月至2016年7月在我院呼吸科進行睡眠呼吸檢測的192例妊娠高血壓患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合《中國高血壓防治指南》[5]中高血壓診斷標準，均為住院患者；(2)年齡18～45歲。排除標準：(1)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭或進行心臟介入手術者；(2)哮喘、慢性阻塞肺疾病或肝腎功能不全者；(3)不配合進行檢測者。OSAHS的診斷參照中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的標準[6]，根據呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)將患者分為4組：單純高血壓組(AHI<5次/h)33例，年齡20～38(28.63±5.34)歲，孕周21～30(26.13±7.16)周；輕度OSAHS組(AHI為5～15次/h)64例，年齡20～39(27.64±6.05)歲，孕周21～30(26.76±3.34)；中度OSAHS組(AHI為16～30次/h)52例，年齡21～40(28.76±6.08)歲，孕周22～29(25.86±3.84)周；高度OSAHS組(AHI>30次/h)43例，年齡23～41(29.07±6.73)歲，孕周23～31(27.24±3.56)周。4組患者的年齡和孕周比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠呼吸監測：(1)監測前對所有研究對象進行體檢，包括檢查患者上氣道是否存在異常，測定身高、體重、腰圍，并計算體質指數，根據世界衛生組織制定的標準[7]，以<18.5 kg/m2為體重過輕，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。(2)采用多導睡眠監測儀(美國泰科公司，型號：SandmanTM)進行睡眠呼吸監測，囑患者監測前24 h禁止服用安眠藥物、飲酒及咖啡。要求受檢者洗澡、洗頭、剪指甲，受檢當天中午不午休，監測時間為晚22點至次晨6點(夜間7 h以上睡眠監測)，監測內容包括腦電圖、下頜肌電圖、心電圖及眼動圖，血氧飽和度、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、鼾聲以及體位等。監測結果由計算機自動分析并經過人工校正后得出，數據包括、AHI及平均動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、SaO2<90%持續時間。(3)監測方法。開啟電腦，打開睡眠呼吸監測程序，然后輸入患者信息，連接各導聯；在患者潔面后，采用潔面乳將各導聯位置涂擦去除角質層，并用75%酒精擦凈，電極抹滿導電膏后放置各自位置，并采用膠布固定，同時給患者圍上胸帶、腹帶并接上體位導聯，叮囑患者緩慢躺下；將各個裝置連接完成后接通睡眠監測儀電源即開始監測，于次日清晨觀察患者監測報告。

1.2.2 動態血壓測量：采用ri-cardio型24 h動態血壓監測儀(德國Rudolf Riester GmbH & Co.KG)測量動態血壓，日間監測時間為早晨6點至晚22點，夜間監測時間為晚22點至次日早晨6點，日間每30 min測定1次，夜間每60 min測定1次。測定前囑受試者不能飲酒、服用安眠藥物。記錄參數包括24 h平均舒張壓、24 h平均收縮壓、日間平均舒張壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。

1.2.3 嗜睡情況評定：采用Epworth嗜睡評定表(Epworth Sleeping Scale，ESS)[8]調查受試者的嗜睡情況。共8個調查時間點，包括坐著閱讀書刊時，在公共場所坐位姿勢下(比如開會或劇場)，連續坐車1 h以上，坐著與別人交談時，午餐不喝酒、飯后安靜坐著時，在環境許可的情況下下午躺著休息時，在開車等紅綠燈間隙時，看電視時。上述情況下從不出現瞌睡為0分，較少出現瞌睡為1分，偶爾出現瞌睡為2分，經常出現瞌睡為3分?？傇u分24分，6～11分表示瞌睡，12～16分表示過度瞌睡，>16分表示有危險性瞌睡。

1.3 統計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，多組間對比采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t或SNK-q檢驗；采用 Logistic回歸模型分析影響妊娠高血壓合并OSAHS的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者的體質指數及睡眠呼吸監測結果比較 與單純高血壓組相比，輕度、中度、重度OSAHS組的體質指數、平均SaO2更高，SaO2<90%持續時間更長(均P<0.05)。隨著OSAHS程度加重，患者SaO2<90%持續時間逐漸升高(均P<0.05)。見表1。

表1 4組患者體質指數及睡眠呼吸監測結果對比(x±s)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.2 4組患者動態血壓測定結果比較 4組患者的日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 4組患者動態血壓測定結果對比(x±s，mmHg)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.3 4組患者ESS評分比較 單純高血壓組、輕度OSAHS組、中度OSAHS組、重度OSAHS組坐著閱讀、看電視、在公共場所坐著、長期坐車、與人坐著交談、飯后休息、開車等紅綠燈、午后靜臥時的ESS評分及ESS總評分依次升高(均P<0.05)。見表3。

表3 4組患者ESS評分比較(x±s，分)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.4 影響妊娠高血壓合并OSAHS的多因素Logistic回歸分析 以妊娠高血壓患者是否合并OSAHS作為因變量(未合并=0，合并=1)，將體質指數、平均SaO2、SaO2<90%時間、ESS總分、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓作為自變量(變量賦值見表4)，采用多因素 Logistic回歸模型對妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素進行分析。結果顯示，體質指數偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高及ESS總評分高為妊娠高血壓合并OSAHS發生的獨立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響妊娠高血壓合并OSAHS的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近年來妊娠高血壓較常見，嚴重威脅胎兒及孕婦健康。調查顯示，OSAHS與妊娠高血壓存在相關性，其發病機制可能由于妊娠期女性容易出現進行性體重增加以及全身皮下脂肪堆積，進而容易造成頸部脂肪堆積而引起上呼吸道狹窄，最終導致或加重OSAHS，并可引起妊娠高血壓、子癇以及胎兒宮內發育遲緩等，影響母嬰安全[9]。有學者報告，OSAHS患者血中一氧化氮水平較正常人降低，影響血管內皮細胞增殖，進而導致血管內皮損傷，使血管變狹窄、動脈收縮，使高血壓升高[10]，因此OSAHS可使高血壓患者病情加重，并在一定程度上推進病情發展。還有研究顯示，妊娠高血壓合并OSAHS患者由于活性氧增加而造成血管壁損傷，會加重妊娠高血壓患者的動脈損傷以及水腫滲血；同時OSAHS也將進一步加重妊娠高血壓患者缺氧狀況，最終導致胎盤的缺血缺氧，影響胎兒的發育[11]。因此探討妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素尤為重要。

既往有研究證實，肥胖、超重是妊娠期OSAHS發生的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示，高體質指數是妊娠高血壓患者發生OSAHS的獨立危險因素(P<0.05)，與上述研究結果相似。有學者發現，OSAHS患者上氣道中脂肪增多會減小氣道橫截面積，且脂肪堆積過多會擠壓氣道使其變狹窄，因此認為OSAHS患者的AHI與肥胖密切相關[13]。OSAHS患者在夜間睡眠期間會出現呼吸暫停與低通氣，容易發生低氧血癥以及高碳酸血癥，造成血液中SaO2水平降低，使SaO2>90%的持續時間顯著延長[14]。本研究結果顯示，隨著病情加重OSAHS患者的SaO2>90%的時間逐漸升高(均P<0.05)，提示通過測定患者SaO2>90%時間可對病情嚴重程度進行評估。研究顯示，對于出現低氧血癥以及高碳酸血癥的OSAHS患者，改善患者的通氣情況后能夠改善其SaO2>90%持續時間，降低患者二氧化碳在體內的潴留，進而緩解病情，提高臨床治療有效率[15]。

研究表明，OSAHS患者的AHI與其血壓水平呈正相關[16]，而隨著患者血壓水平升高，OSAHS病情逐漸加重[17]，提示OSAHS患者病情對血壓產生影響。關于 OSAHS患者血壓升高的原因可能有以下幾點：一方面，睡眠中出現低氧血癥以及高碳酸血癥均會刺激機體神經興奮，使患者血壓升高；另一方面，高碳酸血癥容易造成小動脈痙攣，增加血流阻力，進而升高血壓[18]。本研究結果顯示，隨著病情嚴重程度增加，患者24 h平均舒張壓、平均收縮壓均逐漸升高，夜間變化更為顯著，提示患者血壓水平與OSAHS病情嚴重程度相關，夜間患者發生血管疾病或病情加重風險較高，這與相關學者研究得出的夜間OSAHS患者心腦血管疾病發病率高于白天的結果相似[19]。ESS在OSAHS患者病情評估方面發揮著重要作用[20-21]。本研究結果顯示，單純高血壓組坐著閱讀、看電視、長期坐車、午后休息等各項ESS評分均低于不同程度OSAHS者，隨著患者病情加重，各項ESS評分以及總分逐漸升高，提示妊娠高血壓者嗜睡越嚴重，病情越嚴重。本研究中多因素回歸分析結果顯示，體質指數偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高以及ESS評分高均為妊娠高血壓合并OSAHS的危險因素。

綜上所述，體質指數偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高以及ESS評分高是妊娠高血壓合并OSAHS發生的危險因素，這或可為妊娠者OSAHS的預防治療提供一定的參考。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，存在一定的局限性，今后應增加樣本量進一步深入探究。