任務導向聯合早期負重訓練對全髖關節置換術后患者康復效果的影響

覃開兵 蔣勁松

(廣西梧州市工人醫院骨科，梧州市 543001，電子郵箱：541297219@qq.com)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節炎、髖臼破壞及股骨頭壞死的主要手術方式。目前THA所用的材料有生物假體型和骨水泥型，骨水泥型主要適用于骨質疏松的老年患者，術后可以早期負重訓練[1]。有研究表明[2]，THA術后早期負重訓練可有效地減少因負重訓練少而引起的骨質流失。以往THA術后患者的功能康復訓練多為自己在家中訓練，隨著快速康復治療和護理理念的不斷發展，一種以任務-行為為導向的治療和護理干預模式在患者術后康復中發揮了重要作用[3]。任務-行為導向是指以具體的某項任務為牽引指導患者有目的地完成各個簡單動作，進而達到康復鍛煉，促進患者功能早期恢復的目的[4]。本文采用任務導向聯合早期負重訓練對老年THA術后患者進行延續性治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年1月廣西梧州市工人醫院收治的84例THA患者為研究對象。納入標準：(1)因髖臼破壞或明顯退變、類風濕性髖關節炎、股骨頭無菌性壞死或髖關節骨性關節炎而行THA；(2)年齡65～86歲，術前生活能夠自理；(3)病例資料完整且能夠堅持隨訪。排除標準：(1)外傷引起的股骨轉子間骨折或股骨頭骨折者；(2)術前不能直立行走或生活不能自理者；(3)股骨缺損Paprosky Ⅳ型以上者；(4)合并股骨頭感染或其他感染性疾病者；(5)有其他不適合納入本研究情況的患者。按照隨機數字表法將患者分為任務導向組和常規康復組，每組42例。兩組患者的性別、體質指數、病程、術后住院時間、文化程度、并發癥、用藥情況、既往史、年齡、病情、術式等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究，本研究經我院倫理委員會審查批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為使用Fisher確切概率法。

1.2 方法

1.2.1 任務導向組：患者采用任務導向聯合早期負重訓練模式進行康復。均于術后第7天開始進行康復訓練。每個小組配備兩位物理治療師對患者進行康復訓練，制訂簡單、患者容易完成的訓練動作，如臥床、翻身、睡姿、坐姿、起床、穿脫鞋、穿脫褲子、模擬坐車、模擬如廁、髖關節屈伸、臀部外旋、股四頭肌主動、被動收縮等動作，讓患者獨立完成。指導患者完成髖關節功能訓練動作(見表2)。術后3周開始進行負重訓練，首先讓患者從坐位慢慢轉至站立位，當能夠穩定站立時間大于1 min時，循序漸進地進行坐電梯、步行上下樓梯、轉彎、急停等訓練，在練習行走時，患者可以使用拐杖輔助，但鼓勵患者放棄使用助行器。訓練過程中如疼痛嚴重可以使用鎮痛藥以減輕疼痛癥狀。以上訓練均在我院康復理療科進行，每周5次，每次90 min，共進行3周，患者根據情況在訓練完畢后回家居住。

1.2.2 常規康復組：術后6周開始進行康復訓練和負重訓練，康復訓練方法與任務導向組相同，負重訓練允許患肢部分負重，逐步過渡至全部負重。

表2 髖關節功能訓練方法

1.3 評價指標 (1)分別于術前、康復訓練后3個月、1年評價患者髖關節功能、健康生存質量。采用Harris髖關節評分量表[5]評價髖關節功能：包括疼痛(40分)、跛行(10分)、病殘(10分)、日常活動(20分)、髖關節活動(10分)、肌力(10分)6個方面，滿分100分，得分越高，說明髖關節功能越好。采用簡明健康狀況調查問卷(the Mos 36-item short-form health survey，SF-36)[6]評價患者生存質量：包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛生8個方面，每個方面換算后滿分100分，得分越高，說明生活質量越好。(2)觀察兩組患者出院后1年內關節脫位、神經元損傷、股骨假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓、假體無菌性松動等并發癥發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的髖關節功能比較 任務導向組的疼痛、跛行、病殘、日常活動、髖關節活動、肌力的Harris評分高于常規康復組(F組間=4.923、7.454、4.403、3.915、7.733、6.422，均P組間<0.001)；兩組患者的疼痛、跛行、病殘、日常活動、髖關節活動、肌力的Harris評分均有隨時間延長而升高的趨勢(F時間=14.654、4.230、14.086、16.368、4.033、14.588，均P時間<0.001)，術后3個月、1年，Harris髖關節功能量表各項指標評分均高于術前(均P<0.05)；各項指標分組與時間均有交互效應(F交互=11.838、16.123、13.539、12.856、18.451、12.874，均P交互<0.001)，見表3。

表3 兩組患者Harris髖關節功能量表評分比較(x±s,分)

注：與術前比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者的生存質量評分比較 任務導向組軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛生的SF-36評分均高于常規康復組(F組間=15.121、14.239、11.525、5.267、15.121、14.239、14.239、5.267，均P組間<0.001)，兩組患者SF-36的軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛生評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.204、16.204、10.144、12.338、12.464、8.782、17.859、12.725，均P時間<0.001)，術后3個月、1年，兩組各項評分均高于術前；各指標分組與時間均有交互效應(F交互=6.075、6.274、14.295、13.430、6.075、6.274、14.295、13.430，均P交互<0.001)，見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較(x±s,分)

注：與術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術后1年內并發癥發生率比較 術后1年，任務導向組出現神經元損傷1例，假體無菌性松動1例，并發癥發生率為4.76%(2/42)；常規康復組出現神經元損傷2例，下肢深靜脈血栓2例，股骨假體周圍骨折1例，假體無菌性松動3例，并發癥發生率為19.05%(8/42)。任務導向組術后1年內并發癥發生率低于常規康復組(χ2=4.086，P=0.043)。兩組患者均未發生關節脫位。

3 討 論

THA術后有效的康復訓練是指使患者能獨立完成日常生活、恢復工作能力的訓練[7-9]，對髖關節功能恢復有重要意義，能夠加強髖關節周圍肌力，及早恢復關節穩定性和步態[10]。其訓練方案應個體化、任務化，同時兼顧預防術后并發癥。THA術后康復訓練包括基礎康復訓練和負重訓練，基礎康復訓練包括肌力訓練、關節活動訓練、體位管理及訓練等；負重訓練包括基本重心轉移訓練和行走練習[11]。任務導向訓練模式是指將患者在日常生活中需要完成的各項任務，如臥床、翻身、穿脫鞋等與髖關節訓練的各項動作結合起來，使患者在完成日常生活各項任務的同時完成訓練動作，達到訓練目的[12-13]。臨床上關于THA術后負重訓練的時機一直存在爭議，一般情況下，THA術后6周才開始進行保護性負重和限制性活動；但隨著康復理念的不斷更新，THA術后早期負重訓練的理念逐漸得到臨床醫生的認可，特別是植入骨水泥型假體的THA術后患者，在可耐受的情況下進行早期負重訓練已經形成共識[14-15]。有學者認為[16]，非骨水泥型和混合型假體THA術后過早負重可能會影響植入假體的穩定性，干擾骨生成，導致假體松動甚至脫落。但也有研究顯示[17]，如果手術能使假體在良好位置下緊密固定，術后早期負重不會影響假體的穩定性及髖關節功能的恢復。但須注意的是，大多數患者在日常負重訓練中無法精準控制負重程度，經常是患肢超規定負重，所以需要在專業康復師指導下進行早期負重訓練。

本文觀察任務導向模式聯合早期負重訓練對老年THA術后患者康復效果的影響，結果顯示，術后3個月和1年時任務導向組的Harris髖關節功能量表各指標評分、SF-36量表各指標評分均高于常規康復組，術后1年內并發癥發生率低于常規康復組(均P<0.05)，與其他研究結果相似[18-19]。本研究納入的是老年患者，因老年患者多合并有不同程度的骨質疏松癥，THA假體置換多采用骨水泥型，這也為術后早期負重訓練提供依據。任務導向訓練模式是將專業的訓練動作與生活中簡單的任務有效連接，可提高患者訓練積極性。

綜上所述，任務導向聯合早期負重訓練模式能夠提高老年THA術后患者髖關節功能和生活質量，降低并發癥發生率。目前關于THA術后早期負重訓練的主要問題是術后并發癥，雖然多數學者的研究結果均顯示THA術后早期負重訓練并不會增加并發癥發生的風險，但筆者建議在進行早期負重訓練前要評估患者年齡、身體狀況、假體安放位置是否正確、牢固等情況，對于不適合早期負重訓練的患者仍須要按骨科常規方法訓練，使患者順利康復。