重復經顱磁刺激對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀與執行功能的影響

梁胤　許學明　龐軍委

[摘要] 目的 探討重復經顱磁刺激對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀與執行功能的影響。 方法 選取2015年3月～2018年6月我院收治的66例酒依賴患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各33例。對照組常規治療，觀察組在對照組治療基礎上加行重復經顱磁刺激治療，比較兩組患者稽延性戒斷癥狀與執行功能變化情況、臨床治療效果及不良反應。 結果 兩組患者治療前稽延性戒斷癥狀各指標評分數據比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療3周、6周后觀察組HAMD、HAMA、PSQI評分明顯低于對照組（P<0.05）;兩組患者治療前總應答次數、正確次數、完成分類數指標評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療3周、6周后，觀察組總應答次數評分下降，低于對照組（P<0.05）;正確次數、完成分類數評分上升，高于對照組（P<0.05）;觀察組治療總有效率（90.91%）明顯高于對于對照組（69.70%）（P<0.05）;兩組患者治療過程中均未發生明顯不良反應。 結論 重復經顱刺激治療酒依賴患者，可以有效改善患者稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠質量，且能夠明顯提升患者執行功能，療效顯著，安全性高。

[關鍵詞] 重復經顱磁刺激;酒依賴;稽延性戒斷癥狀;執行功能;威斯康星卡片分類測驗

[中圖分類號] R749.62? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0004-04

Effects of repeated transcranial magnetic stimulation on protracted withdrawal symptoms and executive function of alcohol-dependent patients

LIANG Yin XU Xueming PANG Junwei

Department of Psychiatry， Taizhou Second People's Hospital in Zhejiang Province， Tianzhou 317200， China

[Abstract] Objective To explore the effects of repeated transcranial magnetic stimulation on protracted withdrawal symptoms and executive function of alcohol-dependent patients. Methods 66 patients with alcohol dependence treated in our hospital from March 2015 to June 2018 were enrolled and divided into the control group with 33 patients and the observation group with 33 patients using the random number table method. Regular treatment was conducted in the control group， on the basis of which additional repeated transcranial magnetic stimulation therapy was carried out in the observation group. Changes of protracted withdrawal symptoms and executive function， clinical treatment effects and adverse reactions were compared between the two groups. Results Before treatment， no statistically significant differences were found in the scores evaluating various indicators of protracted withdrawal symptoms between the two groups （P>0.05）. However， HAMD， HAMA and PSQI scores in the observation group were significantly lower than those in the control group after 3 weeks and 6 weeks of treatment （P<0.05）. No statistically significant differences were seen in the scores of the total number of responses， the number of correct times and the number of accomplished classification between the two groups before treatment （P>0.05）. After 3 weeks and 6 weeks of treatment， the scores of the total numbers of responses were decreased in the observation group and lower than those in the control group， and the scores of correct times and times of accomplished classification were increased and higher than those in the control group （P<0.05）. The total treatment effective rate in the observation group （90.91%） was significantly higher than that in the control group （69.70%） （P<0.05）. Furthermore， no obvious adverse reactions were observed during the treatment in either group. Conclusion Repeated transcranial stimulation can effectively improve the symptoms of protracted withdrawal symptoms in the alcohol-dependent patients， such as depression， anxiety and sleep quality， and can significantly improve the executive function of patients， with distinct efficacy and high safety.

[Key words] Repeated transcranial magnetic stimulation; Alcohol dependence; Protracted withdrawal symptoms; Executive function; Wisconsin card sorting test

酒依賴患者在戒酒后出現的抑郁、焦慮、失眠等癥狀，即為稽延性戒斷癥狀。稽延性戒斷癥狀會增加酒依賴患者復飲風險，且對個體健康、家庭幸福造成極大影響。有研究報道，酒依賴患者存在不同程度認知功能損害情況[1]，執行功能屬高級認知功能，對患者日常活動影響較大。重復經顱刺激治療酒依賴臨床效果已被證實，但重復經顱刺激對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執行功能影響方面的研究較少。本研究將探討重復經顱磁刺激治療方式對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執行功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2019年6月我院收治的酒依賴患者66例為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組33例與觀察組33例。對照組中：男25例，女8例;年齡26～59歲;飲酒史3～23年;受教育年限3～14年。觀察組中：男23例，女10例;年齡25～57歲;飲酒史4～26年;受教育年限3～16年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）酒依賴診斷參考國際疾病分類11次修訂本（ICD-11）中相關標準[2]，且由兩名主治及以上級別醫師分別診斷，確診為酒依賴者;（2）停止飲酒時間≥2周者;（3）無其他藥物依賴、濫用史（煙草除外）者;（4）視覺、聽覺功能正常，未合并精神疾病，對本次研究數據采集無影響者;（5）知情同意，愿意參與，承諾完成本次研究者。排除標準：（1）合并其他軀體疾病如嚴重高血壓、冠心病等，合并其他精神疾病者;（2）有心臟手術史，帶有心臟起搏器者;（3）合并嚴重抑郁、焦慮，且有自殺傾向者;（4）接受過與本次研究相關療法治療者;（5）處于妊娠期、哺乳期婦女。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，且簽署相關知情同意書。

1.3 方法

對照組：患者入院后進行病情評估，進行健康宣教、醫患交流，緩解患者不良情緒，給予患者抗抑郁藥物米氮平（國藥準字H20080101，山西康寶生物制品股份有限公司，規格：30 mg×10 s），睡前口服，初始劑量15 mg/d，后逐漸增加至最佳療效劑量，一般為（15～45）mg/d。針對出現沖動行為患者，可短暫肌注氟哌啶醇（國藥準字H43020555，湖南洞庭藥業股份有限公司，規格：1 mL：5 mg）10 mg，針對睡眠障礙患者給予阿普唑侖（國藥準字H11020890，北京益民藥業有限公司，規格：0.4 mg），0.4 mg/次，3次/d。觀察組：在對照組基礎上采用重復經顱磁刺激治療，儀器：Rapid 2型磁刺激儀（英國Magstim公司），頻率10 Hz，每串10 s，間隔時間19 s，5次/周，35 min/次。兩組患者均進行為期6周治療。

1.4 評價指標

1.4.1 觀察指標? 觀察兩組酒依賴患者治療前后稽延性戒斷癥狀（抑郁、焦慮、睡眠質量）、執行功能，患者入院后次日進行稽延性戒斷癥狀評估與執行功能評定，治療3周、6周后再次進行評定。

1.4.2 評價標準? （1）稽延性戒斷癥狀：①抑郁情況采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[3]進行評定，該量表被公認為最經典抑郁評定量表，能夠較好反映被測者抑郁嚴重程度，采用24項版，分值>35分為重度抑郁，35分≥分值>20分為中度抑郁，分值<8分為無抑郁。②焦慮情況采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[4]評定，該量表為經典焦慮評定量表，分值>29分為嚴重焦慮，29分≥分值>21分為明顯焦慮，21分≥分值>14分肯定存在焦慮，14分≥分值≥7分為可能焦慮，分值<7分為無焦慮。③睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）[5]進行評定，主要用于評價睡眠質量，適用于一般人群睡眠質量評價，近些年也被用于酒依賴患者睡眠質量評定[6]，最低0分，最高21分，分數越低代表患者睡眠質量越好。（2）執行功能：采用威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin card sorting test，WCST）測定患者執行功能情況[7]，該量表為傳統神經心理測驗，被公認為是測定額葉執行功能的標準測驗。128張卡片，4張模板，事先不告知受測者分類組合原則，要求受測者在安靜環境下進行卡片、模板分類，無時間限制。受測者完成后統計總應答次數、正確次數、完成分類數。④不良反應：對兩組患者治療過程中發生的不良反應進行比較。

1.4.3 療效判定? 療效判定根據參考文獻相關標準進行評價[8]，分為顯效、有效、無效。顯效：HAMD、HAMA評分較治療前下降≥70%;有效：HAMD、HAMA評分較治療前下降≥50%且<70%;無效：HAMD、HAMA評分較治療前下降<50%。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學處理

本次研究采用SPSS19.0軟件進行統計學分析與處理，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗;計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點計量資料比較，采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后稽延性戒斷癥狀改善情況比較

兩組患者治療前稽延性戒斷癥狀各指標評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療3周后觀察組HAMD、HAMA、PSQI評分較治療前有明顯下降（P<0.05），與對照組3周后數據比較，均低于對照組（P<0.05）;治療6周后，觀察組HAMD、HAMA、PSQI評分均接近正常水平，組內比較，顯著低于治療前、3周后（P<0.05），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后執行功能改善情況比較

兩組患者治療前總應答次數、正確次數、完成分類數指標評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療3周后，觀察組總應答次數評分下降，低于對照組（P<0.05）;正確次數、完成分類數評分上升，高于對照組（P<0.05）;治療6周后觀察組總應答次數評分低于對照組，正確次數、完成分類數評分高于對照組（P<0.05）;隨著治療時間延長，觀察組總應答次數評分呈遞降趨勢，對照組則呈上升趨勢;兩組患者的正確次數、完成分類數評分均呈上升趨勢，但觀察組上升趨勢更明顯。見表3。

2.3 兩組療效情況比較

觀察組治療總有效率（90.91%）明顯高于對照組（69.70%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不良反應情況

兩組患者治療過程中經尿常規、血常規、血液生化、心電圖檢查，均未發生明顯不良反應。

3 討論

酒濫用、酒依賴、酒中毒會對人軀體、心理、社會等多方面造成嚴重損害，進入軀體的酒精排出體外周期較長，酒依賴患者軀體常處于中毒狀態，由此產生的癥狀及不良影響長期存在。酒依賴患者具有較明顯特征[9-10]：①飲酒渴望程度高，強迫飲酒，控制力差;②飲酒模式、時間較為固定;③飲酒執著，高于其他行為活動;④酒精耐受性增高，飲酒量增加;⑤戒斷癥狀明顯。隨著當代經濟不斷發展，人們生活壓力增加，酒生產、消費日益增長，飲酒相關健康問題與社會問題日益突出，酒依賴患者群體逐漸龐大，戒酒后產生的抑郁、焦慮、睡眠障礙等癥狀為稽延性戒斷癥狀。酒依賴患者在戒酒后常殘留認知功能障礙，成為酒依賴患者戒斷困難、復飲的影響因素。

經顱磁刺激是一種通過交變磁場在顱腦內產生感應電流，對神經功能進行調節的經顱刺激技術，目前該療法被廣泛應用于精神、神經疾病與康復等領域。經顱磁刺激作為一種無痛、無創、無輻射的綠色療法，其作用機制為利用法拉第電磁感應原理，將脈沖磁場作用于中樞神經系統，通過感應電流對神經細胞動作電位進行調節，影響腦內代謝、神經電生理活動、血流量、神經遞質合成等。重復經顱磁刺激系指在同一部位給予重復經顱磁刺激，能興奮更多的神經細胞，達到對皮質的可塑性調節效果。本研究對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀采用HAMD、HAMA、PSQI量表進行評價，主要針對稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠障礙進行探究，研究結果發現觀察組采用重復經顱磁刺激治療后HAMD、HAMA、PSQI評分均呈下降趨勢，且隨著治療周期增加，下降幅度明顯，與對照組差異明顯，提示重復經顱磁刺激治療酒依賴患者稽延性戒斷癥狀效果明顯，能有效改善患者抑郁、焦慮狀態，提升患者睡眠質量。宋輝等[11]采用重復經顱磁刺激治療海洛因稽延性戒斷綜合征的研究發現，重復經顱磁刺激能夠改善海洛因患者焦慮情緒，降低心理渴求狀況。牛素英等[12]研究發現，低頻重復經顱磁刺激能有效改善酒依賴戒斷后抑郁焦慮情緒，有助于改善患者睡眠質量;劉彩興等[13]研究發現，重復經顱磁刺激能夠有效縮短酒依賴伴失眠患者睡眠潛伏期，減少覺醒次數與覺醒時間。本次研究結果與上述研究相仿。

重復經顱磁刺激對認知障礙的治療效果已被臨床證實[14-15]，此外，有研究發現，重復經顱磁刺激對腦內神經遞質及其傳遞、神經元興奮性基因表達、五羥色胺、N-甲酰-D-門冬氨酸受體有一定影響，從而調節腦功能狀態，改善患者執行功能[16]。執行功能屬高級認知功能，指能夠有效啟動并完成相關目的活動的能力，涉及計劃、順序、決策、判斷、反饋等方面，是抽象思維、工作記憶、反應抑制等具體體現。酒依賴患者執行功能下降或障礙主要表現為語言流暢性欠佳、思維固化、記憶力下降、提取障礙、注意缺陷等，對患者日常活動能力影響較大。有研究表示執行功能障礙在人們日常生活活動中影響超過軀體功能障礙，給患者家庭及社會帶來沉重負擔[17]。本次研究采用WCST量表評估酒依賴患者執行功能發現，觀察組采用重復經顱磁刺激治療后總應答次數評分呈下降趨勢，低于對照組;正確次數、完成分類數評分呈上升趨勢，高于對照組，提示重復經顱磁刺激治療酒依賴患者能夠明顯改善患者執行功能。Hara等[18]報道顯示，1例68歲的腦梗死男性患者遺留記憶力、注意力、執行功能障礙等后遺癥，給予左前額葉背外側區、雙側頂葉皮質區低頻經顱磁刺激治療，12 d后發現患者認知功能改善，刺激部位與周圍區域腦灌注量也有所提升。Moser等[19]對19例執行功能障礙患者左前額葉背外側皮層進行重復經顱磁刺激治療發現患者執行功能改善明顯。姚文艷等[20]在對精神系統疾病患者執行功能障礙方面的研究也表現出類似的結果。

本次研究發現，部分患者在治療過程中存在依從性差問題，考慮與重復經顱磁刺激單一療法治療過程枯燥，較為局限相關，后期可聯合其他治療方式使治療效果更為理想。本次研究發現治療3周與6周兩個時間節點患者評價指標有明顯差異，后期可探究更長治療周期重復經顱磁刺激治療，是否對酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執行功能影響更為理想，豐富本次研究結果。

綜上所述，重復經顱磁刺激治療酒依賴患者，可有效改善患者稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠質量，且能夠明顯提升患者執行功能，療效顯著，安全性高，值得應用與推廣。

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（收稿日期：2019-07-31）