頸動脈內膜剝脫術對頸動脈狹窄患者腦灌注、認知障礙的影響

何彩虹　趙明　徐龍彪

[摘要] 目的 探討頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄對患者腦灌注、認知障礙的影響。 方法 選擇2018年1月～2019年6月在我院治療的嚴重頸動脈狹窄患者30例為研究對象，另選擇30例健康體檢者作為對照組。頸動脈狹窄患者采用頸動脈內膜剝脫術治療。比較兩組入組時MMSE、MoCA水平。比較頸動脈狹窄治療前后患者腦灌注、認知障礙相關指標水平。 結果 （1）入組時，頸動脈狹窄組MMSE、MoCA評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）治療后，頸動脈狹窄患者MMSE、MoCA、CVLT、韋氏邏輯記憶、語言流暢性測試均顯著高于治療前，TMT較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）治療后，頸動脈狹窄患者腦灌注相關指標中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均較治療前顯著得到改善，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄可顯著改善腦灌注情況及認知功能障礙。

[關鍵詞] 頸動脈內膜剝脫術;頸動脈狹窄;腦灌注;認知障礙

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0054-04

Effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in treatment of carotid artery stenosis

HE Caihong? ?ZHAO Ming? ?XU Longbiao

Department of Surgery， the Peoples Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800，China

[Abstract] Objective To explore the effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in the treatment of carotid artery stenosis. Methods Thirty patients with severe carotid artery stenosis treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as research subjects. Another 30 healthy subjects were selected and enrolled in the control group. Carotid endarterectomy was applied to treat those patients with carotid artery stenosis. The scores of Simple Mental State Scale （MMSE） and Montreal Cognitive Assessment （MoCA） of the two groups were compared when the subjects were enrolled. The levels of related indicators of cerebral perfusion and cognitive disorder in patients with carotid artery stenosis before and after treatment were compared. Results （1） When the subjects were enrolled， MMSE and MoCA scores in the patients with carotid artery stenosis group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. （2） The scores of MMSE， MoCA， California Verbal Learning Test （CVLT）， Wechslers logical memory test and Verbal fluency test of patients with carotid artery stenosis after treatment were significantly higher than those before treatment， and the Trail Marking Test （TMT） score was significantly lower than that before treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3） After treatment， the related indicators of cerebral perfusion including relative cerebral blood flow （rCBF）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative mean transit time （rMTT）， time to peak （TTP） and time of arrival （TO） of patients with carotid artery stenosis were all significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Treating patients with carotid artery stenosis by carotid endarterectomy can significantly improve their cerebral perfusion and cognitive disorder.

[Key words] Carotid endarterectomy; Carotid artery stenosis; Cerebral perfusion; Cognitive disorder

動脈硬化是導致頸動脈狹窄的主要原因，頸動脈內膜下脂肪沉積，動脈壁增厚、變硬，斑塊內部壞死，管腔狹窄。頸動脈硬化導致動脈失去彈性，變硬變脆，管腔狹窄，大腦供血供氧減少，導致腦血管疾病，危害人類健康、生存質量，甚至危及患者生命[1，2]。頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈狹窄、腦血管疾病的重要方法[3，4]。北美國家每年接受頸動脈內膜剝脫術的患者超過13萬例，我國每年實施的總例數在1000例以下。近年來越來越多的報道[5，6]顯示頸動脈內膜剝脫術可有效改善頸動脈狹窄，進而改善腦缺血癥狀。慢性腦缺血或腦灌注不足伴發于腦動脈硬化、血管性癡呆、Alzheimer病、Binswanger病及動靜脈畸形等多種腦血管疾病的病理過程中，發病早期以認知功能損害為主要表現，最終可能導致持久或進展性認知與神經功能障礙[7，8]。本文分析頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄對認知功能障礙的改善效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年6月在我院治療的嚴重頸動脈狹窄患者30例為研究對象。納入標準[9]：重度頸動脈狹窄，頸動脈內徑縮小70%～99%，可有頭痛頭暈表現，近6個月內無TIA、腦卒中發生，無其他相關神經癥狀;受教育時間超過6年;可完成量表調查;右利手;無手術禁忌證;對本次研究知情同意。排除標準：嚴重臟器功能障礙，手術檢查禁忌證;癡呆;或其他原因導致的嚴重認知功能障礙，不能配合量表調查;既往有嚴重腦卒中病史，NIHSS評分<5分;有視力、聽力、語言功能障礙;酗酒、藥物依賴等。另選擇30例健康體檢者為對照組。納入標準：年齡、性別等與頸動脈狹窄患者匹配;頸動脈超聲無狹窄;既往無TIA、卒中發生;受教育時間超過6年;可完成相關問卷調查;未合并其他系統功能障礙;未合并其他系統性疾病。排除標準：同頸動脈狹窄患者。頸動脈狹窄患者30例，男18例，女12例，年齡58～75歲，平均（63.1±8.4）歲。對照組30例，男16例，女14例，年齡55～75歲，平均（62.8±7.3）歲。兩組性別比、平均年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

頸動脈狹窄患者實施頸動脈內膜剝脫術。完善術前檢查及術前準備。術前明確頸動脈較差的高度，決定手術暴露范圍，觀察頸動脈活動性，評估顱內血管狀態。患者仰臥位，雙側肩部下橫向放置一個肩墊，頭部轉上手術對側，暴露頸前三角，但是旋轉不要超過20°，避免過度旋轉導致胸鎖乳突肌覆蓋頸動脈鞘上干擾頸動脈顯露。確定乳突尖。低分叉且斑塊局限者采用頸部皮紋橫切口，增加術后美容效果。對于頸動脈分叉病變嚴重者，有長段斑塊，或者分叉位于頸前三角較高位置，需要暴露范圍較大，可通過沿胸鎖乳突肌前緣的輕度孤形或直形切口完成。皮下注射1%利多卡因與1：10萬腎上腺素局部麻醉及止血。麻醉成功后，沿確定的切口位置切開皮膚，達頸闊肌層，然后沿切口切開皮下組織、頸闊肌。縫扎頸外靜脈，切斷。沿著胸鎖乳突肌逐層分離，暴露頸動脈，游離頸動脈、頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，暴露頸總動脈。動脈切開，血管圈套，在頸內動脈斑塊遠端以上放置低夾閉力的夾子，在頸總動脈近端放置血管夾，達到足夠分離，根據斑塊長度明確暴露范圍，沿頸內動脈前方進一步分離。在ECA近端根部游離，放血管圈套或者動脈夾。顯微鏡下，切開動脈，完全打開動脈，頸動脈內膜剝脫切除，清理微小斑塊，檢查內膜表面，清除松散的內膜碎片，肝素生理鹽水沖洗內膜游離瓣。縫合血管，血管再通，逐層縫合組織。術后監護，并對患者進行合理飲食指導，協助康復鍛煉和出院宣教。

1.3評價指標

入組時，采用簡易精神狀態量表（MMSE）[10]和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[11]評價認知功能對兩組研究對象進行評價。入組時及術后1個月采用加利福尼亞言語學習測驗（CVLT）[12]、韋氏邏輯記憶[13]等評價記憶，語言流暢性測試[14]評價語言能力，連線測試（TMT）[15]評價注意和執行能力。所有患者治療前及治療后行MRI檢測，將數據輸入腦灌注分析工具，計算相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV）、相對平均通過時間（rMTT）、血流達峰時間（TTP）、血流到達時間（TO）。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組時頸動脈狹窄患者與對照組MMSE、MoCA評分比較

見表1。入組時，頸動脈狹窄組MMSE、MoCA評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 治療前后頸動脈狹窄患者認知功能等相關評分比較

見表2。治療后，頸動脈狹窄患者MMSE、MoCA、CVLT、韋氏邏輯記憶、語言流暢性測試均顯著高于治療前，TMT較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 治療前后頸動脈狹窄患者腦灌注情況分析

見表3。治療后，頸動脈狹窄患者腦灌注相關指標中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均較治療前顯著得到改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

腦血管疾病是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，發病快、恢復慢、復發高、死亡率高、致殘重，給社會及個人造成巨大的經濟負擔，影響患者生命質量。頸動脈是腦組織的主要供血血管之一。重度頸動脈狹窄患者，即便有效的藥物治療控制，2年內腦缺血事件發生率也高達26%以上，而超過60%的腦梗死是因頸動脈狹窄造成的，嚴重的腦梗死可導致患者殘疾甚至死亡。動脈粥樣硬化是導致中老年患者頸動脈狹窄的最常見病因，患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等其他容易導致腦血管損害的危險因素。動脈粥樣硬化是由于脂質物質在血管壁上堆積，而血管壁內的巨噬細胞吞噬脂質物質形成脂質池，同時伴有脂質池表面纖維冒的形成，脂質核心與纖維冒是動脈壁粥樣硬化斑塊的主要組成部分。斑塊逐漸長大使管腔逐漸狹窄，或是斑塊不穩定，發生破潰，斑塊內脂質成分裸露在血管管腔內，導致血小板聚集形成血栓，血栓脫落，可導致腦缺血事件的發生。頸動脈由內膜、平滑肌層及外膜層構成，正常情況下各層之間相互連接為統一的整體，血液在血管壁圍成的腔中流動。因各種原因導致血液進入血管壁各層之間導致血管壁各層間的分離。頸動脈狹窄是與發育、炎癥或自身免疫有關的血管病變，部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀，癥狀性頸動脈狹窄的臨床表現主要為TIA或腦卒中。

頸動脈粥樣硬化的整個過程中可導致腦組織慢性缺血，而慢性缺血會導致認知功能障礙[16]。多發性腦梗死、其他病變導致的癡呆患者，腦血流量均下降，腦血流量下降的程度與癡呆嚴重程度密切相關[17]。治療癡呆有效的藥物，如雌激素、銀杏葉、維生素E、非甾體類抗炎藥等，雖然藥理學機制不同，但是均能在一定程度上改善腦血流灌注[18]。這提示改善腦組織供血能夠改善認知功能障礙的情況。慢性腦缺血導致認知功能障礙，可能與慢性腦缺血影響葡萄糖利用，腦組織供氧，能量代謝，影響蛋白質很撐，影響神經遞質，膽堿能受體缺失，腦白質受到損害，神經元缺失，導致認知功能障礙。因此對于頸動脈狹窄導致的腦組織供血不足的患者，改善頸動脈狹窄，恢復腦組織血供，是改善癥狀體征的主要治療方法。

頸動脈內膜剝脫術是目前預防缺血性腦卒中的重要方法。1954年，有報道成功完成第一例頸動脈血栓內膜切除術，經過不斷的發展，臨床證實頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈狹窄和閉塞癥的行之有效的方法。梁小龍等[19]采用頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈近端閉塞，術后檢測頸動脈血流再通率100%，術后1周及術后3個月再通率95.6%，再通血管形態可，血流通暢，遠端血流改善明顯，患者未出現過度灌注綜合征、術后術區出血、切口感染遷延不愈、顱內出血等嚴重并發癥。在本次研究中，入組時頸動脈狹窄患者MMSE、MoCA評分均顯著低于對照組，提示頸動脈狹窄患者存在認知功能障礙情況。術后對患者腦灌注進行評價，與治療前比較，腦灌注相關指標均較治療前顯著改善。術后1個月對患者的認知功能再次進行評價，患者認知功能得到顯著改善，這提示頸動脈內膜剝脫術改善頸動脈患者的腦灌注，進而改善認知功能障礙。趙志青等[20]對頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄進行總結，單側重度頸動脈狹窄患者是頸動脈內膜剝脫術的適應證，雙側頸動脈狹窄者，應優先對較重的一側先行頸動脈剝脫術治療，待患者病情穩定后，達到再次手術標準后再進行下次手術;頸動脈內膜剝脫術創傷較大、操作時間相對較長，對于頸動脈狹窄程度較輕、臨床癥狀不嚴重的患者可采用支架手術，遵醫囑規律服藥，其并發癥發生率較頸動脈內膜剝脫術更低;因此在臨床工作中應根據患者具體情況選擇最佳的治療方法，以使患者獲得最大益處。本研究納入研究例數相對較少，也未比較頸動脈內膜剝脫術與其他治療方法的效果，以期在今后的研究中，增加樣本量，進一步探討。

綜上所述，頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄可顯著改善腦灌注情況及認知功能障礙。

[參考文獻]

[1] 吳積新，成薇，胡碧瓊，等. 頸動脈斑塊和狹窄與缺血性腦卒中的相關性研究[J]. 影像研究與醫學應用，2019， 3（7）：75-76.

[2] 楊光亮，王震. 頸動脈斑塊、狹窄與早期缺血性腦卒中的關系研究[J]. 浙江創傷外科，2019，24（2）：326-328.

[3] 楊升. 頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的研究現狀[J].疑難病雜志，2017，16（6）：640-643.

[4] 劉青，謝滿意，李中林，等. 分期頸動脈內膜剝脫與支架治療雙側頸動脈狹窄的臨床療效分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2019，18（13）：1432-1435.

[5] 王夢宇，王兵，吳斐，等. 頸動脈內膜剝脫術聯合腔內技術治療慢性頸內動脈長段閉塞臨床觀察[J]. 山東醫藥，2019，59（9）：23-27.

[6] 王園園，柳磊. 冠狀動脈疾病合并頸動脈狹窄的臨床診治進展[J]. 河北醫科大學學報，2019，40（9）：1104-1108.

[7] 李樊，張彩文，譚林. 老年高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化性狹窄患者認知功能障礙分析[J]. 黑龍江醫藥，2019，32（2）：451-453.

[8] 歐陽櫻君，王小娟，王超. 頸動脈狹窄與慢性腦缺血后認知功能障礙的臨床研究[J]. 現代醫院，2011，11（9）：31-32.

[9] 胡永偉. 基于磁共振技術評估頸動脈內膜剝脫術改善頸動脈狹窄患者認知障礙的研究[D]. 南京：南京大學，2019：29-35.

[10] 鄭莉莎，趙婧. MMSE與MoCA差值作為鑒別老年性癡呆的輔助診斷方法的可行性[J].中國老年學雜志，2016，36（8）：1859-1861.

[11] 朱艷玲，郝文莉，戴燕，等. 蒙特利爾認知評估量表在血管性認知功能障礙中的應用[J]. 航空航天醫學雜志，2017，23（3）：305-307.

[12] Stricker JL，Brown GG，Wixted J，et al. New semantic and serial clustering indices for the California Verbal Learning Test-Second Edition：Background，rationale，and formulae[J]. J Int Neuropsychol Soc，2002，8（3）：425-435.

[13] 倪春和. 韋氏成人智力測試全套與簡式版本臨床應用的比較[J]. 中國行為醫學科學，2005，14（12）：1127.

[14] Whiteside DM，Kealey T，Semla M，et al. Verbal fluency：Language or executive function measure？[J]. Appl Neuropsychol Adult，2016，23（1）：29-34.

[15] Malloy-Diniz LF，Miranda DM，Grassi-Oliveira R. Editorial：Executive functions in psychiatric disorders[J]. Front Psychol，2017，（8）：1461.

[16] 劉聞鶯，韓瑾，孫瑛，等. 不同頸動脈狹窄程度、部位對老年頸動脈狹窄病人認知功能的影響[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（3）：458-461.

[17] 王超，盧曉慶，羅拯，等. 解除頸動脈狹窄對認知功能的影響[J]. 實用臨床醫學，2019，20（3）：103-106.

[18] 趙靜，常文龍，宋偉麗，等. 無癥狀頸動脈狹窄與患者輕度認知障礙的相關性研究[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（6）：169-170，172.

[19] 梁小龍，馮海寬，閆福旺，等. 頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈近端閉塞的臨床療效及安全性[J]. 山東醫藥，2019，59（22）：63-65.

[20] 趙志青，韓同磊. 頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的長海經驗[J]. 中華醫學雜志，2019，99（15）：1189-1193.

（收稿日期：2019-09-23）