兩種方法拔除下頜阻生第三磨牙的對比研究

鄭光華　黃金釵　彭麗端

[摘要] 目的 探討渦輪鉆法與鑿骨劈冠法拔除下頜阻生第三磨牙的臨床效果。 方法 將我科2017年5月～2018年12月收治的120例下頜阻生第三磨牙患者隨機分為觀察組（渦輪鉆法）和對照組（鑿骨劈冠法），各60例，對兩組患者的手術時間、術后疼痛程度、面部腫脹、張口受限程度、顳下頜關節損傷進行對比和統計分析。 結果 觀察組平均手術時間為（24.51±2.76）min，對照組平均手術時間均為（35.62±4.25）min，觀察組手術時間少于對照組（P<0.05），觀察組術后疼痛、面部腫脹、張口受限、顳頜關節損傷產生情況均明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 渦輪鉆法手術時間短，能減輕患者術后反應，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 渦輪鉆;骨鑿劈冠;下頜第三磨牙;阻生

[中圖分類號] R782.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0081-03

Comparative study of two methods for extraction of mandibular impacted third molars

ZHENG? Guanghua? ?HUANG Jinchai? ?PENG Liduan

Department of Stomatology， Tong'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen? ?361100，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of turbo-drilling and chisel osteotomy on the extraction of mandibular impacted third molars. Methods A total of 120 patients with mandibular impacted third molars treated in our department from May 2017 to December 2018 were randomly divided into the observation group（turbo-drilling） and the control group （chisel osteotomy）， with 60 patients in each group. The operation time， postoperative pain degree， facial swelling， mouth opening restriction degree and temporomandibular joint injury of the two groups were compared and statistically analyzed. Results The average operation time of the observation group was （24.51±2.76） minutes， which was shorter than the（35.62±4.25） minutes of the control group （P<0.05）. Postoperative pain， facial swelling， mouth opening restriction and incidence of temporomandibular joint injury of the observation groups were significantly better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The turbo-drilling method has short operative time and can reduce the postoperative reactions of patients， thereby worthy of clinical application.

[Key words] Turbo-drilling; Chisel osteotome; Mandibular third molar; Impacted

下頜第三磨牙，俗稱智齒，是臨床中最常見的阻生牙。下頜阻生智齒常引起冠周炎及間隙感染，易造成與第二磨牙之間食物嵌塞，不易清潔導致產生牙體牙髓病變，可引起牙源性囊腫及腫瘤，且本身無法建立正常的咬合關系而行使功能[1]，所以大多選擇拔除。因下頜阻生第三磨牙位于牙弓后部，牙根形態變異度大，手術視野差，不便于手術操作，且毗鄰下牙槽神經管，與下頜第二磨牙關系密切，又增加了拔牙手術的難度，拔牙時間長，常發生軟硬組織損傷。傳統多采用鑿骨劈冠法拔除，比較容易造成軟硬組織創傷，也易引發術后并發癥。應用高效、微創、安全的方式拔除下頜第三磨牙是口腔醫生的追求。本研究采用對比分析法對拔除下頜阻生第三磨牙的兩種不同手術方法效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年12月就診于廈門市同安區中醫醫院口腔科門診要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者120例為研究對象，男51例，女69例，年齡最小19歲，最大35歲，平均（26.3±2.1）歲。納入標準：（1）19～35歲;（2）下頜第三磨牙符合阻生牙診斷標準;（3）全身健康狀況良好，無拔牙禁忌證;（4）同側下頜第二磨牙無牙周、牙體疾病;（5）無顳下頜關節疾病;（6）患牙依從性好，術前簽署拔牙知情同意書，術后能堅持隨訪。分組資料如下：觀察組渦輪鉆法60例，男25例，女35例，平均（26.2±1.8）歲;對照組鑿骨劈冠法60例，男26例，女34例，平均（26.4±2.3）歲。兩組性別、年齡、拔牙難易度等差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 主要器械

西諾ADZ-4牙科手機（仰角高速渦輪機），馬尼#1557車針（25 mm長手術專用車針），頰拉鉤，金屬吸唾器，骨膜分離器，骨鑿，劈冠器等手術器械。

1.3 手術方法

觀察組和對照組均由相同醫生和助手協作完成。患者術前常規攝曲面體層片，以了解患牙的位置、牙體的形態及與下牙槽神經管之間的結構關系等來進行阻力分析，以利于拔牙設計。如患牙牙根與下牙槽神經管有接觸或重疊影像，還需加拍攝CBCT以明確患牙牙根與下牙槽神經管位置關系，確保拔牙手術順利安全。口腔內手術區域、麻醉進針穿刺點均常規用3%碘伏消毒，口周用75%酒精擦拭消毒，鋪巾，選用2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經、舌神經、頰神經阻滯麻醉。麻藥起效后開始進行拔除手術，分離牙齦，如有需要進行切齦翻瓣，充分顯露術野。觀察組應用渦輪鉆法，遵循“牙齒屬于醫生，骨質屬于患者”[2]的原則，根據阻生情況，選擇渦輪鉆切割分牙的方式，以解除鄰牙阻力、牙冠部阻力、牙根阻力，將其分塊取出。對照組鑿骨劈冠法，應用骨鑿和劈冠器去骨和劈開牙體解除牙冠部、根部和鄰牙阻力，再用錘輕敲挺柄，協助挺刃楔入牙周間隙，利用楔力和適當旋轉撬動，將牙挺松拔除。兩組術后徹底清理拔牙創內殘留的牙體碎片、碎骨片等。如有需要進行牙槽骨復位、牙槽骨修整，有切齦翻瓣和創口較大者進行創口縫合。創口處理好后，創口置一塊大小合適的消毒棉卷壓迫止血。記錄手術時間，常規醫囑，術后要求連續3 d服用抗生素，并囑術后第2天復診，記錄術后反應情況，第7天復診拆線。

1.4 臨床效果評定

觀察兩組拔牙時間、術后反應疼痛、面部腫脹、張口受限、顳下頜關節損傷的發生率。拔牙時間以牙齦分離或牙齦切開至拔牙創口處理好置消毒棉卷壓迫止血所用時間。術后疼痛評分，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后疼痛程度評分，疼痛分值“0”代表無痛，“1～3”代表輕微疼痛，“4～7”代表中度疼痛，“8～10”代表重度疼痛[3]。

術后腫脹用主觀判斷法：分為無腫、輕腫、中腫、重腫[4]。輕度：患側面部輕微腫脹，與健側對比無顯著差異;中度：與健側相比，患側面部腫脹，差異明顯;重度：與健側相比，患側腫脹非常明顯。

術后張口受限評定標準：用兩腳規測量患者大張口時上下中切牙切緣之間的距離。37～45 mm為正常，<37 mm為張口受限[5]。

顳下頜關節損傷以患者主訴來判斷：患者自訴吃東西或大張嘴時顳頜關節會疼痛為癥狀陽性，否則為癥狀陰性。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析;術后反應情況采用[n（%）]表示，行χ2檢驗;平均手術時間用（x±s）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間比較

觀察組渦輪鉆法平均手術時間為（24.51±2.76）min，對照組鑿骨劈冠法平均手術時間為（35.62±4.25）min，觀察組明顯短于對照組（P<0.05）。

2.2兩組術后反應情況比較

觀察組術后疼痛（中重度）、術后腫脹（中重度）、術后張口受限、顳下頜關節損傷發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

拔除下頜阻生第三磨牙是口腔門診常見手術，在拔除過程中，往往需要解除鄰牙、牙根、骨阻力才能夠將患牙拔除。以往主要應用骨鑿劈冠法進行拔除下頜阻生第三磨牙，雖可達到手術效果，但仍存在一些不足：（1）術中需要使用錘子敲擊，部分患者術后會出現顳下頜關節損傷;（2）定位不準確，需要醫生憑借自身經驗及手術情況確定劈牙范圍，可能出現劈牙范圍錯誤的現象;（3）錘子敲擊過程中，沒有穩定支撐點，造成骨鑿、劈冠器滑動而損傷周圍組織;（4）劈牙過程中力量不易控制，牙冠有時被劈碎，影響手術進程;（5）手術時間比較長，且術后反應重[6]。

上個世紀50年代，有國外學者開始報道采用高速渦輪鉆進行下頜阻生智齒拔除[7]。發展至上世紀90年代，沖擊式氣動渦輪手機、外科專用車針的出現，極大方便了口腔內、外科手術操作[8]，為微創拔牙掀起了新篇章。應用仰角高速氣渦輪和手術專用長車針進行去骨和分牙，可對去骨和分牙進行精確把控，進而避免無謂的軟硬組織損傷，降低手術危險性[9]。同時也提高拔牙效率，減少患者的恐懼情緒，有利于降低手術并發癥的發生[8]。一項研究認為，不論下頜第三磨牙阻生情況如何，應用渦輪鉆法拔除與錘擊法拔除相比較，前者術后張口受限較輕微，恢復也比較快，術后一周幾本恢復正常，且對顳頜關節也無明顯的不良影響[10]。

觀察組中，必須需要四手操作，由一名護理人員專門配合醫生執行手術。進行拔牙手術期間，醫護人員要嚴格遵循無菌技術操作。護理助手需要利用金屬吸唾器及時吸除口腔內唾液、血液、水和碎屑，確保術野清晰。患者不用反復起來吐唾，醫生也不用無菌棉球擦拭創口，能為手術節約大量時間[11]。護理人員術中全程協助，可讓患者增加舒適感，有利于緩解不安情緒，也有利于避免交叉感染和降低并發癥的發生[12]。

本研究中，觀察組平均手術時間明顯少于對照組，術后反應和術后并發癥的發生率也低于對照組，與鐘守鵬[13]、袁春平等[14]研究結果一致。黃昕等[15]研究發現，應用渦輪鉆法拔除下頜阻生第三磨牙，不用錘擊，不易造成患者恐懼心理。與傳統鑿骨劈冠法相比，渦輪鉆法術中能準確去骨分牙，去骨量少，震動程度輕微，手術操作過程比較順暢，同時可減少軟硬組織損傷，符合“微創”理念。通過護理人員及時吸唾和心理疏導可改善患者不良心理狀態，故患者心理認可度較高。臨床實踐中，我們發現多數患者對錘子敲擊這一操作存在“恐懼、抗拒”心理，加之錘擊法術后容易產生并發癥，因此下頜阻生智齒拔除時要考慮這些因素，選擇無需錘子敲擊的渦輪鉆法拔除是很有必要的。

通過本研究，作者體會到應用渦輪鉆法對解除下頜阻生第三磨牙拔除阻力具有可控性，可實現多分牙少去骨和切齦、翻瓣設計小切口，減輕軟硬組織損傷，從而減輕術后腫脹、疼痛和張口受限。應用四手操作，確保術野清晰和手術過程的流暢，加上渦輪手機切割的高效，可大大減少手術時間。同時也避免了鑿骨劈冠法造成的恐懼與不適，甚至顳頜關節損傷。也可增加患者對醫生的認可與信任，有利于創造和諧的醫患關系，所以此法值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-12）