X線測量在腦癱患兒繼發髖關節發育不良中的臨床應用價值初步分析

李杜娟，周 云，黃晶晶，張全兵，闞秀麗，沈顯山，洪永鋒，馮小軍

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)也稱腦癱，在發達國家的發病率為1‰～2‰，我國的發病率達1.8‰～4‰[1]，是常見的神經系統疾患之一，也是導致兒童殘障的重要疾病之一[2]。繼發髖關節發育異常(包括髖關節半脫位、髖關節脫位)則是CP患者常見的肌肉骨骼障礙。髖關節脫位若不及時加以干預，會導致眾多并發癥和后遺癥，從而進一步影響CP患者運動功能，降低患者生活質量和日常生活能力，甚至影響患者心理狀態、社交行為等[3]。因此，準確地早期發現，是及時干預、有效診療的基礎所在。X線檢查是臨床上比較實用的CP患兒髖關節發育異常的檢測方法之一，目前國內外尚無統一監測標準。該文通過分析CP患兒髖關節的X線片，明確髖關節X線片有關指標在CP患兒髖關節發育異常中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1病例資料實驗組為2017年5月～2018年3月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的初次就診的CP患兒，所有患兒均接受骨盆平片攝片。此次研究共入選CP患兒50例，計100髖，其中男54髖，女46髖。對照組為正常兒童30例，計60髖。所有兒童分為3組：≤2歲(CP患兒：56髖；正常兒童：24髖)；2～3歲(>2歲且≤3歲；CP患兒：20髖；正常兒童：20髖)；>3歲(CP患兒：24髖；正常兒童：16髖)，以分析不同年齡組與X線各測量指標相關性。其中≤2歲組，CP患兒為8個月～2歲，中位年齡17個月；正常兒童為7個月～20個月，中位年齡15個月。2～3歲組，CP患兒為26個月～32個月，中位年齡29個月；正常兒童為25個月～35個月，中位年齡27個月。>3歲組，CP患兒為39個月～56個月，中位年齡42個月；正常兒童為40個月～53個月，中位年齡46個月。各年齡段兩組兒童性別比例、年齡、身高、體質指數(體重/身高2)、營養狀況無顯著差異。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ① 診斷符合2006年國際CP專題研討會對CP定義修正案；② 月齡> 6個月；③ 骨盆平片攝片及各指標的測量要求標準化；④ 從未進行過影響髖關節發育的藥物治療及髖關節外科矯正治療；⑤ 與患兒監護人進行充分良好的溝通后表示理解，簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ① 存在可能影響髖關節發育的其他疾病患者，如唐氏綜合征等；② 合并可能影響所測量指標的疾病，如骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。

1.3攝片及測量方法

1.3.1骨盆平片 骨盆平片的拍攝要求平臥位，骨盆無傾斜，雙下肢中立位，髕骨垂直向上。對于存在下肢畸形無法完成上述要求者可適當調整姿勢，關鍵在于保證患兒髖關節處于中立位，避免受骨盆三維不正姿勢的影響。

1.3.2各指標測量 ① 股骨頭偏移百分比(migration percentage，MP)：連接兩髖臼內下緣頂點所得連線為H線，以髖臼外緣作垂直線即P線，P線外側股骨頭部分(即a)與股骨頭橫徑(即b)的比值乘以百分百就是股骨頭偏移百分比即MP值(MP=a/b×100%)；② 髖臼指數(acetabular index，AI)：髖臼內下緣頂點和外上緣頂點連線與H線所成的夾角；③ 頸干角(neck shaft angle，NSA)：股骨干長軸與股骨頸長軸間的夾角。見圖1。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，所有數據及統計學指標由同一位醫師完成，計量資料用t檢驗(或秩和檢驗)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測量指標比較≤2歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關指標對比顯示：CP組與正常組的骨盆平片測量指標AI、NSA、MP差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標比較2～3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關指標對比顯示：NSA與MP差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 ≤2歲CP組與正常組兒童骨盆平片測量指標比較

表2 2～3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標比較

2.3>3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標比較>3歲CP患兒與正常兒童骨盆平片相關指標對比顯示：NSA與MP差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 >3歲CP組和正常組兒童骨盆平片測量指標比較

3 討論

近年來，隨著醫療水平的改善，生活環境的變化，社會因素的影響等，我國小兒CP發病率呈增長趨勢[4]。而繼發髖關節發育不良并進而導致髖關節脫位是CP患兒常見骨骼肌肉問題，占CP骨骼肌肉畸形第二位[5]。CP患兒高位中樞對脊髓牽張反射調控異常或者障礙，使牽張反射過強或過于敏感，表現出痙攣型的運動模式[6]。髖關節周圍肌群張力不協調，引起髖關節內收，股骨頭向外偏移。另一方面，CP患兒運動功能落后，髖關節缺少負重以及機械刺激，致使髖臼對股骨頭覆蓋不足，髖周組織對股骨頭固定作用不足，從而進一步加重髖關節脫位[7-8]。通過對CP患兒髖關節脫位發病機制的分析可見，雖然CP患兒的運動和姿勢障礙系非進行性腦損傷所致[9]，CP患兒髖關節發育異常卻是個漸進的過程。本研究顯示，≤2歲的CP患兒與正常兒童的骨盆平片各測量指標差異無統計學意義，而在2～3歲時，CP患兒與正常兒童髖關節的NSA、MP值差異有統計學意義，這與Pountney et al[10]提出的“CP患兒髖關節出生時多為正常，但隨著骨骼肌肉系統的發育，一般在2～3歲時可出現股骨頭外移”這一說法相呼應，間接佐證了前人的結論。

圖1 頸干角(NSA)、髖臼指數(AI)、股骨頭偏移百分比(MP值)測量

在髖關節X線的臨床應用中，NSA、MP、AI是臨床醫師最常用的評估髖關節發育情況的測量指標。NSA的存在增加了下肢的運動范圍，有助于將軀干的力量傳遞到寬大的股骨頸基底部。兒童時期NSA一般平均為151.70°，并隨著年齡的增長而減小，成人頸干角一般固定于110°～140°不變。AI系髖臼內下緣頂點和外上緣頂點連線與兩側髖臼內下緣頂點連線所成的夾角，張發智[11]從生物力學的角度分析，AI越大，股骨頭與髖臼間剪切力越大，則發生髖關節脫位的可能性也就越大。新生兒AI約30°，2歲時約20°，成人AI約10°，AI>30°則存在髖關節發育異常。MP值可直觀反映髖關節外脫位，但是對于髖關節前脫位卻缺乏靈敏性[12]，目前一般將MP值分為4個等級：1級(正常)：MP<25%；2級(風險)：25%≤MP<33%；3級(半脫位)：33%≤MP<50%；4級(全脫位)：MP≥50%，即MP值超過33%則存在髖關節半脫位。

本研究通過對CP患兒和正常兒童的髖關節測量指標NSA、MP、AI的對比顯示，兩組兒童的AI各年齡段差異均無統計學意義，可見AI不是反映CP患者髖關節發育異常的靈敏指標。而≤2歲時CP患兒和正常兒童各指標差異均無統計學意義，顯示CP患兒出生時髖關節多為正常，CP患兒髖關節發育異常多為繼發性損害。2～3歲組與>3歲組CP患兒與相應年齡段正常小兒骨盆平片相關指標對比，顯示NSA、MP差異均有統計學意義。定期對CP患兒進行骨盆平片的隨訪，測量骨盆平片的相關指標，可幫助臨床醫師及時了解患兒髖關節發育情況[13]。

(致謝：感謝安徽醫科大學公共衛生學院王華教授對于本研究統計學的指導！)