蒙藥標準化的現狀和存在問題及對策*

佟海英，魏立新，奧·烏力吉，畢宏濤，繆嘉軍，那生桑，杭蓋巴特爾，王玉杰

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國科學院西北高原生物研究所，西寧 810008；3.內蒙古民族大學，通遼 028005； 4.內蒙古農業大學，呼和浩特 010018；5.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010110；6.內蒙古國際蒙醫醫院，呼和浩特 010020；7.內蒙古自治區食品藥品監督管理局，呼和浩特 010011)

蒙藥標準化是蒙藥現代化和國際化的前提和重要保障。實現蒙藥的標準化，對于保證蒙藥的質量，提高臨床療效，促進蒙藥的產業化和現代化，保障人民群眾用藥的安全有效，具有十分重要意義。目前，在蒙藥標準化過程中，還存在諸多棘手問題和難點，今后將實施“新時代蒙醫藥標準化發展工程”作為內蒙古培育蒙醫藥成為戰略性新興產業的突破口，“補三短”，創新標，使蒙藥標準化發展取得實實在在的成效。

1 蒙藥標準化現狀

1.1蒙藥材標準 《內蒙古蒙藥材標準》制定于1986年(1987年10月第一次印刷)，收錄了322種蒙藥材，其中植物藥222種，動物藥40種，礦物藥44種，其他類16種，植物藥占總數的69%[1]。《中華人民共和國衛生部藥品標準》蒙藥分冊1998年版[2]收載蒙藥材 57 種。《中華人民共和國藥典》2015年版(一部)收載專用蒙藥材4種[3]。2016年1月1日起《內蒙古蒙藥材標準》(增補本)頒布施行，本版制修訂蒙藥材標準51種[4]。另外，《內蒙古蒙藥炮制規范》(2015年)[5]提出了蒙藥材炮制范例78項。

2015年8月19日，內蒙古自治區食品藥品監督管理局《關于報送內蒙古自治區地方藥材標準清理結果的函》(內食藥監函〔2015〕281號)中報告了地方藥材標準清理的結果：內蒙古自治區地方藥材標準包括1988年版《內蒙古蒙藥材標準》品種322個和1986年版《內蒙古中藥材標準》[6]品種164個。經與2010年版《中華人民共和國藥典》及增補本、《中華人民共和國衛生部藥品標準》等國家標準進行比對剔除，并由專家組集體表決通過。修訂結果如下：①保留1988年版《內蒙古蒙藥材標準》中內蒙古自治區獨有品種和與國家標準名稱相同但功能主治不同的品種共261個，保留1986年版《內蒙古中藥材標準》品種82個；②撤銷地方藥材標準品種1988年版《內蒙古蒙藥材標準》與國家標準一致的品種55個，1986年版《內蒙古中藥材標準》與國家標準一致的品種77個；③修訂地方藥材標準名稱品種：1988年版《內蒙古蒙藥材標準》12個，1986年版《內蒙古中藥材標準》5個[7]。

1.2蒙藥成方制劑標準 蒙成藥國家及地方標準有：《吉林省藥品標準》[8]收載了83種蒙成藥，《內蒙古蒙成藥標準》1984年版[9]收載 103種蒙成藥，《內蒙古蒙成藥標準》1988年補充本[10]收載100種蒙成藥，《中華人民共和國衛生部藥品標準》蒙藥分冊1998年版[2]收載145 種蒙成藥，《國家中成藥標準匯編》[11]收載了十幾個品種的蒙成藥，《內蒙古蒙藥制劑規范》2007年版(第一冊)[12]收載148種蒙藥制劑，《內蒙古蒙藥制劑規范》2014年版(第二冊)[13]收載156種蒙藥制劑。《中華人民共和國藥典》2015年版(一部)收載12 種蒙成藥，除蒙成藥1984年和1988年版外，其他均為現行有效版本。

1.3蒙藥質量和工藝標準化研究 近年來，內蒙古自治區高度重視蒙醫藥標準化項目的建設。成立蒙醫藥標準化工作小組，建設了藥物實驗管理規范實驗室[14]及制定了《蒙藥炮制規范化研究》(2007年，第一版)[15]、《蒙藥質量標準化研究》(2007年，第一版，上、下冊)[16]。《中國蒙藥名詞規范》、《蒙藥方劑規范》(一)、《內蒙古特色道地藥材圖鑒》、《內蒙古蒙藥材炮制規范》(2017年增補版)等規范化項目將陸續出版發行。

2 蒙藥標準化進程中存在的問題

2.1常用蒙藥材主要使用20世紀80年代制定的標準 蒙藥材現有標準343個，包括1988年版《內蒙古蒙藥材標準》品種261個，1986年版《內蒙古中藥材標準》[6]品種82個。限于20世紀80年代的科研條件和水平，這些標準更多是外觀及形態描述，可量化部分很少，長期處于標準缺乏和滯后的局面，制約了蒙藥監管和檢驗工作，嚴重影響了習用藥材的使用、銷售和新藥開發。經過三十多年科技發展，藥品生產對藥材的種植條件、有效成分含量等方面的要求已經升級，迫切需要引入新技術、新方法，按照現代藥品管理的新要求制定蒙藥材新標準。

2.260%以上的蒙藥成方制劑使用1998年標準 內蒙古自治區生產蒙藥成方制劑的公司有18家，共生產蒙藥品種329個。其中，219個品種采用了1998年版《中華人民共和國衛生部藥品標準》蒙藥分冊標準，占66.6%；66個品種仍參照1984年版《內蒙古蒙成藥標準》等較早的標準，占20.0%；采用2002年實施GMP后新標準蒙藥成方制劑只占13.4%。目前絕大多數品種已不適合用現代化的設備生產。采用1998年版藥品標準生產的蒙藥無論從質量安全、有效成分檢測手段到安全性評價、臨床再評價等多方面已經很難與國家對醫療機構用藥的現有要求相接軌，急需扭轉被動局面。例如在水丸包衣方面，標準中銀朱和朱砂的規定量偏少，實際操作時可能包不上，即使包上了性狀也不合格。

2.3蒙藥成方制劑質量標準中的功能主治表述不夠清晰 藥品最主要的標準內容就是說明書的功能主治部分，表達了產品的適應證和療效。通過分析國家批準上市的蒙藥、藏藥、維藥、傣藥、苗藥、彝藥等6個民族藥成方制劑全部694個處方(截止2013年底，限不同處方的制劑品種)的功能主治內容，發現在漢字說明書中，凡是能夠用中醫術語清晰表達功能主治的民族藥，銷量都比較好，如苗藥、傣藥、彝藥所有成方制劑的功能主治已經全部采用了民族醫和中醫雙醫對照解釋。功能主治中帶有民族醫特有專業術語的藥品市場銷售額均較低。筆者對151個蒙藥成方制劑說明書中的功能主治，采用蒙醫和中醫雙醫對照解釋的品種7個，占4.64%；完全采用中醫語言表述的品種80個，占52.98%。采用中醫表述同時也采用了蒙醫特有專業術語的品種64個，占42.38%，而藏藥占25.71%，維藥占33.3%，可見蒙藥占比最高。許多帶有蒙醫術語的蒙藥成方制劑都是早期審批的蒙藥經典方劑。說明蒙藥經典成方制劑在中文說明書中的功能主治內容與現代疾病適應證在理解上有一定偏差。這些偏差影響了醫生和患者對藥品的使用，進而影響到藥品本身的銷售量。

2.4約28%醫院制劑靠自擬標準 蒙藥醫院制劑存在標準落后問題更加突出。最近一次(2013年)民族藥質量標準現狀調研顯示，在44家接受調研的內蒙古蒙醫醫療機構中，有34家共上報了2950個蒙藥醫院制劑信息。在2950個蒙藥醫院制劑當中，執行2015年版《中華人民共和國藥典》標準的蒙藥醫院制劑有80個品種，占2.7%；執行2007年版《內蒙古蒙藥制劑規范》第一冊的蒙藥醫院制劑有233個，占7.9%，故執行較新制劑標準的蒙藥醫院制劑只占10.6%。執行1998年版《中華人民共和國衛生部藥品標準》蒙藥分冊標準的蒙藥醫院制劑為853個品種，占28.9%；仍參照1984年版《內蒙古蒙成藥標準》地方標準的蒙藥醫院制劑有849個品種，占28.8%；采用自制標準的蒙藥醫院制劑有832個品種，占28.2%。

3 加快蒙藥標準化進程的對策和建議

對蒙藥標準化中存在的標準低、標準滯后、標準缺失、標準不適用、標準執行不到位等問題，本團隊建議今后將實施“新時代蒙醫藥標準化發展工程”作為內蒙古培育蒙醫藥成為戰略性新興產業的突破口。“新時期蒙醫藥標準化發展工程”應當堅持蒙醫藥標準化建設的定位和標準化體系戰略發展框架設計。在實際操作中，應以建設“蒙醫藥標準重大專項”和“蒙醫藥重大標準項目”為發力點，用項目管理的方式系統推進整體工作。要設立專門機構，統一部署，精心組織，使“新時期蒙醫藥標準化發展工程”成為新時期蒙醫藥標準化發展的新起點。在蒙藥標準方面，需要補短板，即補蒙藥材標準滯后的短板，建立高質量蒙藥材標準；補蒙藥制劑低標準短板，全面升級蒙藥制劑標準；補蒙藥院內制劑標準缺失短板，建立院內制劑標準規范體系。創立新標準，做好蒙醫藥現代化發展的根基建設。以高質量的標準化促進蒙醫藥教育的發展，進而提高學術水平；以健全的標準化規范蒙醫藥的行業管理，進而提高產業效益和臨床療效；以合理公認的標準化促進蒙醫藥的國際傳播，進而提高民族醫藥的影響力。

3.1蒙藥材標準修訂工作是重中之重

3.1.1《中華人民共和國藥典》記載的蒙中藥交叉品種嚴格按照《中華人民共和國藥典》標準執行 沒有高標準的蒙藥材就談不上高標準、高質量的蒙藥制劑，蒙藥質量的優劣是影響蒙藥臨床療效的關鍵因素之一。針對常用蒙藥材標準缺失、落后等問題，凡是《中華人民共和國藥典》2015年版一部已經收載的中藥材中，與蒙藥交叉用的嚴格按照《中華人民共和國藥典》標準執行。并對該部分藥物的炮制、性味、功效與主治、用法與用量遵循蒙醫藥的傳統理論進行描述。

3.1.2蒙藥習用特色藥材根據臨床需求輕重緩急有序開展質量提升 對于蒙醫專用的特色藥材，標準又缺失的，如黑冰片、亞大黃等按照先易后難原則，制定詳細的實施計劃。對臨床必須制定標準的盡快制定相關標準，分出輕重緩急有序地開展現行的蒙藥藥材質量提升工作。對標準的各項內容進行系統、詳盡地研究，堅持“深入研究、淺出標準”原則[17]，最終擬定包括藥材品種鑒別、品名、來源、性狀、鑒別、檢查、浸出物、含量測定、炮制、性味、功能與主治、用法與用量、貯藏等內容的新標準草案。建議將液相色譜法-串聯質譜法、分子生物學檢測技術、高效液相色譜-電感耦合等離子體質譜法等新技術、新方法用于蒙藥的質量控制[3]。

3.1.3功能與主治表述兼顧蒙文說明和漢文說明 在標準修訂的同時，一定結合蒙醫臨床規范功能與主治，根據傳統文獻把蒙醫內容表述清楚，把漢語跟蒙語對照來表述臨床部分的內容。對于蒙醫功能與主治的描述，嚴格按照《蒙醫病證診斷療效標準》和《蒙醫學蒙漢名詞術語詞典》等著作標準，統一規范名詞。

3.1.4炮制規范與藥材整頓同時實施 蒙藥沒有飲片，一般以生藥入藥，但常用藥材約1/4仍需要炮制。蒙藥材的炮制工藝獨具特色，是蒙藥學的主要特點之一。《內蒙古蒙藥材標準》及1988年補充版總共收載蒙藥材322種和蒙成藥203種，其中89種蒙藥材需要炮制，131種成方含有炮制品，部頒蒙藥分冊收載的145種成方中59種含有炮制品，約占1/3。然而，2002年藥材藥品的地方標準升為國家標準時，蒙藥材炮制僅記載了少量藥材的炮制方法。蒙藥炮制在《內蒙古蒙成藥標準》之前，一直沿用蒙藥師傳統工藝方法進行。《內蒙古蒙成藥標準》出臺之后，執行其中所制定的蒙藥材炮制通則，通則中記述了33種藥材的炮制方法。但該“通則”于2002年隨著《內蒙古蒙成藥標準》的廢除而廢除。關于炮制方法的規范，首先要參照《中華人民共和國藥典》，如果《中華人民共和國藥典》中有方法記載必須嚴格遵循，沒有的要按照常規方法，把炮制規范研究和藥材的整頓合在一起。對藥材產地的考核、種植的考核、基源的考核都應該在藥材質量整頓過程中全面理清，整頓品種混亂，解決一藥多源的現象，使其質量可控，炮制合理，功能主治表述確切。同時，為保護一些特殊的炮制工藝，可申請專利，形成“技術專利化-專利標準化-標準許可化”的鏈條，從而實現技術和產品上的競爭優勢[18]。

3.1.5利用已有的科技成果和正在研究的課題，盡快轉化為地方或國家標準 在具體實施中，可利用高校科研院所、醫藥企業已有的科技成果和正在研究的課題，經過進一步技術加工，轉化為蒙藥材地方標準或國家標準。如“蒙藥質量標準化研究”是由內蒙古醫科大學牽頭的“內蒙古自治區蒙藥材現代化研究項目”的子項目，共完成128種蒙藥材的質量標準的建立和提升，其中使用頻率高 、臨床療效顯著的牛膽粉、草蓯蓉、草烏、訶子、蓽茇、廣棗、文冠木、藍刺頭等 8味蒙藥材屬于“一類品種”，該類品種研究在保留常規檢測方法的基礎上，進一步擴大對新技術、新方法的應用，以提高檢測的靈敏度、專屬性和穩定性[19]。如制定和建立各藥材的指紋圖譜研究方法和標準指紋圖譜[20]。對這些成果進一步完善、修訂可轉化為地方標準或國家標準。

3.2大力推進上市品種標準全面升級 針對部分蒙藥制劑功能主治寬泛、臨床定位不明確等問題，開展安全性、有效性和規范化的臨床研究。在標準提高工作中，注重與現在市場需求的結合以及國際標準的接軌工作。

3.2.1經典名方參照《中華人民共和國藥典》正文中成方制劑和單味制劑的標準完善 現行的蒙成藥標準包括處方、制法、性狀、檢查、功能與主治、用法與用量、規格、貯藏等內容。但檢查內容過于簡單，缺少鑒別和含量測定等內容，只以散劑、丸劑的各項要求為標準，應增加可控性的實驗研究，包括工藝穩定和質量控制方面的研究。在功能與主治要用蒙醫和中醫的對照表述，要盡量準確，要匯總中西醫、蒙中醫共同的溝通構建。

3.2.2嚴格按照中藥新藥評審要求，確保上市蒙藥新藥的質量 蒙藥新藥的藥物臨床前安全性評價研究應當符合《藥物非臨床研究質量管理規范》(GLP)的要求臨床試驗應當嚴格執行《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)，臨床試驗用藥品的制備必須符合《藥品生產質量管理規范》(GMP)。臨床試驗研究是做好蒙成藥新藥研發的關鍵，包括臨床試驗和生物等效性試驗，應要求采取隨機、對照、盲法、多中心、大樣本的臨床觀察，根據藥品的分類不同，分別提出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗要求，藥物臨床試驗的受試例數應當符合臨床試驗的目的和相關統計學的要求，并增加倫理委員會的監督和患者的知情同意內容，以確保臨床試驗的科學性、真實性并符合倫理道德，為蒙成藥的安全性和有效性提供保證[21]。

3.3盡快開展醫院制劑標準提高工作 醫療機構制劑是指醫療機構根據本單位臨床需要經批準而配制、自用的固定處方制劑。蒙藥的院內制劑對發展和發掘蒙醫藥特色門診、特色病種和特色治療方法至關重要。大力發展醫院內部制劑，除了滿足特色門診之外，也是發展蒙醫學自身的需求，同時院內制劑最有希望成為新藥來源，也為新藥研發奠定醫學和藥學的基礎，把醫院內部制劑做好，蒙藥的新藥研發將大有希望。

建議主管部門認真做好蒙藥醫院內部制劑的品種調查工作，要根據國家對于醫院內部制劑的要求，對于市場上供應品種重復的應予剔除。對所收集的制劑分類匯總創建醫院內部制劑的信息庫，在此基礎上，進行標準化研究，進一步規范醫院內部制劑。按照《醫療機構制劑注冊管理辦法》(試行)(局令第20號)的相關要求，完成處方(包括所用輔料)、配制工藝(包括所用輔料)以及相關藥理、毒理實驗研究。在院內使用時間超過5年(含5年)的制劑可以免報相關試驗和文獻資料，但制劑中如果含有毒性藥材或藥味用量超標的，需報送相關毒性試驗資料和文獻資料。不具備5年使用歷史的制劑，嚴格按照規定，補充和完善相關研究，保證院內制劑工藝穩定、質量可控、安全有效。

當然，在蒙藥的標準化進程中，逐步建立蒙藥的基礎標準、技術標準、管理標準、工作標準等標準化體系的同時，著力加強標準化支撐體系的建設，包括：標準化管理體制、技術平臺、運行機制、人才團隊、實施保障、監督評估和信息服務等，是確保標準體系的建設和有效運轉、發揮效能的前提。處理好標準與個體化、標準與知識產權、標準與特色優勢等的關系問題，進而提高標準的適用性、科學性、指導性[22-24]。

4 結束語

蒙藥標準化的建設宜早不宜遲，但在具體過程中，要把握進程，不可激進冒進，要立足于蒙藥發展實際與需求，采用先易后難、先簡后繁的原則，部署先點后面的戰略發展格局，逐步推進先行業后國家的標準進程。在具體實施過程中，注重“先文后標”的策略，蒙醫藥的辨證論治不僅是診療疾病，更能體現蒙醫藥文化對天地、自然、環境、人的健康認識的哲學思想，推動蒙藥標準一定要跟蒙古文化結合起來，先文后標，或者文標并進。相信在不久的將來，蒙藥標準化工作將會取得更大成績，蒙醫藥事業將獲得更大的發展。