互聯網時代對精神科醫師職業精神的挑戰與應對*

陳 愷

21世紀對于醫師職業精神(medical professionalism)的研究和探討正在潛移默化地改變著包括精神醫學在內的傳統醫學教育和醫療模式。自20世紀末，西方醫學界對醫學本質和醫患關系的反思催生了醫師職業精神的建立，到2002年，美國內科學基金(American Board of Internal Medicine Foundation)、美國內科醫師學會基金(American College of Physicians Foundation)和歐洲內科醫學聯盟(European Federation of Internal Medicine)共同發表的《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》(以下簡稱《醫師宣言》)[1]，提出了構成現代醫師職業精神的3項基本原則和10條職業責任，首次把醫師職業精神寫入到國際認可的文件當中。2013年美國精神病學協會(American Psychiatric Association,APA)更是對精神科醫生的醫師職業精神擬定了詳細的注釋并出臺了專業標準[2]，與此同時，各個國家和地區也在積極跟進和提出符合當地社會、文化和價值觀的醫師職業精神。

從發展歷程來看，醫師職業精神的構建不僅存在空間屬性，同樣存在時間屬性，即其定義和具體內涵會隨著時間的推移而不斷發展和變化，以適應社會和科學變革對醫學發展提出的要求[3]。本文從互聯網技術對精神科醫師職業精神的倫理挑戰入手，從法律和行業規范、數字職業精神的建立和培養以及維護醫師數字職業精神的具體建議3個方面進行討論和分析，以期為心理治療的倫理學發展和精神科醫生應對互聯網技術的挑戰提供參考。

1 互聯網技術對精神科醫師職業精神的倫理挑戰

1.1 精神科醫生的隱私權

在互聯網時代，患者在網上尋找關于醫生信息的現象已經相當普遍，美國馬薩諸塞州貝斯泰醫學中心(Baystate Medical Center)的研究人員通過對全美28個醫生評價商業網站開展的研究發現，近60%的患者在選擇醫生時，網上的評價對他們非常重要[4]。患者在互聯網上搜索關于醫生的信息，主要的目的是希望了解其他患者如何評價該醫生的醫療水平和職業態度，從而為自己能夠獲得滿意的醫療服務提供參考。但是根據現實經驗，在網絡上能夠獲得的對醫生的評價很大一部分來自患者的投訴，公眾無法從這些主觀的意見當中了解這些評價是真實的、虛假的還是夸大的。很多醫生被網絡上對其醫療能力的負面評價甚至與其有相同姓名醫生的指責困擾多年。而更令醫生擔憂的是，在患者通過網絡搜索關于醫生信息的過程中，往往會獲得很多醫生的個人隱私，包括他們本人的照片、家庭情況、經濟水平甚至個人愛好。盡管一些專業人士建議將私人自媒體平臺和專業自媒體平臺相分離，但隨著私人生活和職業生活之間界限的不斷模糊，這種區分變得越來越困難。如果一個醫生向患者抗議他的隱私權被侵犯，患者可以簡單地回答，任何出現在網絡上的信息都是公共信息。如果醫生試圖禁止患者搜索信息，就好比母親告訴孩子不要打開房子里的某扇門，即使是最合作的患者也很想知道醫生到底想隱瞞什么。更重要的是，從醫師職業精神所強調的尊重患者自主權的倫理原則清楚地表明，醫生不能以任何方式限制患者獲取對決定將要接受的治療方案可能有價值的信息。對于精神科醫生來說，在治療的過程中越來越多地會面臨這樣的情況：患者帶來了關于他們私生活的信息并希望在治療過程中進行討論，如果精神科醫生認為他們的個人隱私被侵犯了，他就不得不把這件事作為一個臨床問題來處理，并努力解決他們內心的反應，因為這很可能涉及到反移情。這也導致很多精神科醫生希望在與患者探討個人隱私時尋求監督、咨詢或心理輔導[5]。

1.2 患者的隱私權

保密是所有心理治療所強調的核心倫理原則。這一點在《醫師宣言》中也充分地被體現，在其10項職業職責中特別強調了在匯集患者資料的電子系統信息越來越容易獲得的今天，履行保密的責任比以往都更為迫切。然而，精神科醫生面臨的一個非同尋常的挑戰就是通過電子郵件和短信交流已經成為大多數患者的期望。許多患者習慣于發短信給精神科醫生確認或更改預約，甚至通過電子郵件或短信來交流病情，盡管像電子郵件等利用網絡進行信息交換的通信方式普及率很高，但誰也無法保證這些信息足夠的隱秘和安全。除了被第三者有意識或者無意識地窺探以外，含有隱私信息的郵件也可能因各種意外被錯誤地發送。而更令人擔憂的是，很多精神科醫生已經屈服于使用短信與患者進行溝通，因為與心理治療過程中的復雜面談交流相比，患者認為短信交流突破了時間和空間的限制，看上去更方便、快捷。但實際上短信交流除了存在與電子郵件相同的泄密風險以外，使用這種簡潔的、非正式的、匆忙且不完整的方式來交流病情可能會因為患者表述不清或者醫生缺乏充分的思考而造成潛在的醫療風險[6]。此外，患者無法預見的是醫生在接受和回復短信時的狀態，如果醫生已經休息或是酒醉，患者可能無法得到及時、有效的回復。而這些風險不但侵犯了患者的隱私權，而且可能會影響心理治療的質量和效果。因此，美國衛生部(United States Department of Health and Human Services，HHS)自1991年開始關注電子數據的交換問題，并發布了健康保險攜帶和責任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)來規范和管理醫生與患者使用電子郵件進行交流，但對于醫患之間如何使用短信進行交流卻沒有提出具體要求[7]。

1.3 以患者為目標的互聯網搜索

之前探討過患者通過網絡搜索醫生的信息可能存在侵犯隱私權的問題，如果反過來，醫生通過互聯網搜索關于患者的信息是否符合醫學倫理？針對這一問題醫學界也沒有明確的共識。一項針對精神科醫生和心理學家的調查發現，75%的被調查者認為在線搜索患者信息是合乎道德的[8]，而另一項對于加拿大和美國心理學博士的調查中卻有67%的受訪者認為使用谷歌搜索患者信息是“通常不”或“永遠不”可以接受的[9]。接受心理治療的患者可以自由討論他們關心的問題，并設定邊界將某些問題排除在與醫生溝通的范圍，特別是一些涉及隱私或者敏感的話題，盡管這些內容可能對于其治療是十分重要的，但心理治療并不是強制的，如果患者愿意，他們有權決定不把哪些信息告訴給醫生。這一現實將精神科醫生陷入一種兩難境地：如果醫生在網絡上發現其患者并未配合治療，他們應該如何處理？或者醫生發現患者遺漏了重要信息，他們能否在治療中直截了當地提出？因為一旦患者發現醫生正在利用網絡窺探他們的隱私，可能會影響醫患之間良好信任關系的建立甚至導致治療的終結。另一方面，也有學者擔憂精神科醫生在過分關注患者隱私的情況下可能出現反移情，Gabbard[10]曾提出一個假設，如果設想在20世紀80年代，一名精神科醫生選擇在晚上慢慢開車從患者門口通過，并從窗戶窺探患者與家人相處或者其他行為方式，大多數同行會認為這種做法存在明顯的“越界”并需要對這名精神科醫生進行咨詢，那么這與數字時代通過網絡搜索患者的隱私有沒有區別？有人會說在網上搜索患者信息的合理性應視具體情況而定，比如在急診室昏迷而無法進行有效溝通的患者，通過互聯網搜索相關信息可以挽救患者的生命，或者對于精神科醫生來說如果在線搜索發現患者有自殺傾向而未進行干預，他可能會承擔責任。還有人認為參與刑事調查的法醫心理專家有理由在網上尋找患者在面談中刻意隱瞞的信息。但是眾所周知在互聯網上搜索的信息很多是不準確的，通過這種未經核實的信息得出的結論很有可能誤導醫生作出正確的臨床判斷。這些都是復雜的倫理問題，無法提供簡單的答案。

1.4 心理治療中互聯網技術的濫用

互聯網時代對于醫師職業精神的另一個挑戰是對互聯網技術濫用的結果難以評估。醫生的職業道德要求他們對其提供的建議或治療方案承擔責任，并接受相應的監督。但實際上，互聯網由于其特有的信息獲取的便捷性和無償性，很多患者可能會選擇在線咨詢的方式或者干脆使用一些未經確認有效的軟件和APP來參與醫療決策甚至進行治療。2016年，21歲的大學生魏則西因患滑膜肉瘤求醫，通過網絡搜索到某莆田系背景醫院開展的生物免疫療法，經其治療無效后離世的新聞震驚國內，一時間將互聯網醫療推向風口浪尖，但公眾一方面在指責互聯網企業未經審核發布虛假的醫療廣告違背了廣告倫理和消費者至上原則以及監管部門缺乏有效監督機制的同時，另一方面卻并未減弱通過互聯網醫療平臺尋求在線醫療咨詢或診療的熱情。2018年一項針對中國現有在線醫療平臺的調研分析顯示，有58.5%的被調查者使用過互聯網醫療類網站或 APP獲取醫療信息，但超過半數(54.07%)的受訪者表示“得到了幫助，但問題沒有得到解決”，還有16.29%的被調查者“沒有得到想要的幫助”和5.7%的被調查者“問題沒有得到解決，反而陷入了更大的困惑”[11]，這一現象在國外同樣普遍存在。但是，支持臨床治療的軟件應用仍不斷被開發出來，但對于其技術和應用效果的評價卻缺乏嚴格的管控。例如，APA估計現在可供下載的關于抑郁和焦慮相關的自助應用程序超過一萬個，但經過專業評估的不到1%[12]。此外，為提高民眾對醫療類網站或APP的可信度和推廣效應，很多平臺要求患者提供個人信息并將平臺上的互動內容設置為對社會公開可見，如何保護患者的隱私或者個人信息不被泄露或者出售，仍是擺在互聯網醫療發展道路上一個亟待解決的難題。

2 應對互聯網時代精神科醫師職業精神挑戰的思考

2.1 主管部門出臺相關法律及行業內部具體規范

互聯網時代對傳統診療模式和職業精神帶來的沖擊和挑戰已是不可避免，但誰也無法阻止這場顛覆性的時代變革，主動地適應和改變才是醫療行業適應并融入互聯網時代的唯一出路。在這方面，發達國家也經歷了一個從禁止到解禁、從探索到成熟的過程，特別是在政府層面制定和出臺了一系列相應法律和指導規范，并作出了許多有益的實踐探索。以美國為例，自1974年《隱私權法》的出臺，其“公平信息實踐原則(fair information practice principles,FIPPS)”就強調了在搜集個人信息、知情同意、數據完整性與準確性安全保障和合規性審計中的透明度。1996年頒布的HIPAA法案和2000年頒布的《隱私和安全規則》(Privacy and Security Rules,PSR)規定，在網絡中傳輸或接收任何有關醫療保健提供者資料、健康計劃和醫療保健票據都被納入“HIPAA覆蓋的范疇”，必須遵守HIPAA法案中非常具體的技術指導方針。而患者的行為健康數據更需要額外的保護，《美國聯邦法規》(Code of Federal Regulations,CFR)中明令禁止未經患者簽字同意，醫療部門不得向任何第三方提供患者可識別信息，用于記載患者資料的電子健康記錄和移動健康應用程序必須由醫療部門直接提供給消費者，而不能通過電子產品的供應商。其他的聯邦法律包括各州法律也對具體的醫療實踐(如開具處方)作出了明確規定，旨在防止通過互聯網非法銷售、濫用和販運處方藥，特別是對于未成年人和吸毒者等特殊群體。對于涉及網絡中侵犯隱私的行為，這些聯邦機構有權提起公訴。例如，在2011年，美國聯邦貿易委員會(Federal Trade Commission,FTC)就曾起訴Facebook多次公開用戶性取向、政治觀點和商業互動等“潛在敏感關系”。2013年FTC指控美國移動設備制造商未能在其移動設備上設計和定制軟件時采用“合理和適當的安全做法”，從制度上保證了公眾的隱私權得到保護[12]。在這一點上，我國政府和衛生主管部門起步雖晚但正在迎頭趕上，2018年9月，國家衛生健康委員會出臺《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》和《遠程醫療服務管理規范(試行)》三大重磅文件，為中國快速發展的互聯網醫療指明了方向[13]。

但需要指出的是，與歐美國家醫療衛生行業協會和委員會等共同參與的良好態勢相比，我國醫療行業專業組織出臺和制定的關于網絡醫療服務的專業標準和臨床指南相對較少，以歐美國家的精神病學領域為例，據不完全統計自2000年以來共制定了十余項針對互聯網遠程醫療服務、醫療機構和醫生的資質認定、遠程醫療糾紛或事故的處理方法和患者權利維護與救濟的行業規則和技術規范[12]，其參與力度和重視程度可見一斑，這些做法和經驗都值得我們學習借鑒。

2.2 互聯網技術在醫學領域的廣泛應用呼喚醫師職業精神的回歸和完善

個人道德、職業精神和法律是密不可分的。法律作為保障醫療服務的外在約束必不可少，但同樣不可忽視的是醫務人員醫師職業精神的教育和培養。特別是作為精神科醫生，其特殊的工作性質和工作對象要求他們應比其他醫生堅持更高的倫理標準。由于心理疾病對思想、認知和行為能力的影響，精神病患者與精神科醫生之間的權力差異可能會加劇，導致他們特別容易受到侵犯。此外精神科醫生作為一個有感情的人，是治療過程中必不可少的工具，因此，良好的醫師職業精神在心理疾病治療中顯得尤為重要。但之前討論到的在數字革命的沖擊下產生的一系列職業困境，已經無法用傳統醫師職業精神的框架和思維去應對，在這一背景下數字倫理(digital ethics)和數字職業精神(e-professionalism)等新的理念應運而生。數字倫理研究的是數字時代中的倫理框架。以期解決數字技術入侵私人生活以及公共空間所引發的復雜問題，包括人際關系、職業互動和大眾娛樂等[14]。而數字職業精神作為數字倫理研究的重要內容，Cain等[15]將其定義為通過數字媒體體現出來的傳統職業精神所要求的態度和行為，即在虛擬世界或平臺中專業人員所展現出來的職業精神，與數字倫理相比，數字職業精神更加側重于職業活動中在網絡或數字平臺上體現出來的職業態度或行為暗示。對于數字職業精神的教育和培訓，相關理論框架和課程體系的建設受到醫學工作者和教育家的廣泛關注，在這一方面，美國精神病住院醫師培訓協會(American Association of Directors of Psychiatric Residency Training,AADPRT)開展了一系列卓有成效的實踐與探索并確定了數字職業精神教育的九個核心領域：責任追究、保密和隱私、心理治療和邊界、安全問題和強制性報告、誹謗、利益沖突、學術誠信、網絡禮儀和醫師職業精神的輔導。并創新性地構建了以具體問題為導向的課程，向精神科醫生傳授有關數字職業精神的要求。Sandra[16]在其《精神病學中的職業精神和互聯網：教學內容和教學方法》一文中詳細論述了數字職業精神中9個核心領域的內涵并深入地討論了職業邊界問題，對數字職業精神的教學提出以下6個方面的建議：(1)承認并尊重各代人對數字媒體的不同態度；(2)不要假定受訓者認識到職業精神的問題，要把它們說清楚；(3)使用住院醫生自身臨床實踐中具體的臨床困境開展互動式教學；(4)教學內容應包含AADPRT提出的數字職業精神的9個核心領域；(5)提供包括官方指導方針和政策、職業道德準則以及維護在線職業身份建議的參考資料；(6)重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時間而變化的技術細節。要求在成為醫生的過程中，尤其是精神科醫生，必須在培訓過程中對以上問題充分的討論和理解，以幫助他們在臨床實踐中作出更好的決策。

2.3 從習慣向意識的轉變，關于維護醫師數字職業精神的具體建議

在AADPRT的數字職業精神的教學模式中建議應重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時間而變化的技術細節。需要說明的是，接下來討論的并非隨時間而變化技術細節，而是涉及到醫生日常習慣、交流方式、職業素養等非專業能力范疇的能力，以及在網絡環境中可能面臨的一些具體困境的建議，這一點與AADPRT的原則并不矛盾。

首先，精神科醫生在使用社交媒體，如Facebook或者朋友圈等，應該確保他們激活了隱私設置，最好的做法是將專業在線信息與個人在線信息分開，并引導患者更加關注其專業部分的內容。此外，精神科醫生應該學會定期檢查搜索引擎以了解他們的“網絡面孔”，并在必要時采取適當的措施“清洗”那些虛假的或是不準確的信息[5]。與此同時，在與患者進行電子郵件或者短信交流的過程中，應對當前環境是否存在泄露患者信息的風險進行評估，否則需盡量避免討論涉及隱私的話題或內容。第二，如果患者堅持使用電子郵件或短信的方式與醫生進行交流，建議醫生指導患者簽署電子郵件(短信)通信同意書并告知其重要性，同意書中應規定郵件的回復時間范圍、非緊急情況下使用的限制、適當的郵件名稱、隱私和保密問題以及允許的內容。第三，在互聯網上搜索患者信息的決定必須經過深思熟慮，必要時可以向上級倫理審查部門進行咨詢。在線搜索患者的信息并不一定是不道德的，但是，這樣做只是為了促進患者的護理和健康，而不是為了滿足精神科醫生的好奇心或其他需要。同樣重要的是要考慮這些信息將如何影響治療，以及臨床醫生最終將如何使用這些信息。第四，醫生有權利在線創建和維護職業身份，醫生在創建在線身份時，內容應準確、專業，并應說明任何潛在的利益沖突。如果通過網站與患者互動，必須謹慎避免超越正常的醫患關系，此外任何預期的臨床互動都需要知情同意。第五，精神科醫生在博客或網站上發帖應確認不包括患者信息、照片或對患者和同事的負面評論。特別是對于工作時間短、臨床經驗不足或心理調適能力較弱的年輕醫生，必須接受相關的培訓，避免其在網絡上發表不恰當的言論甚至泄露患者的身份。第六，在面對患者在社交網站、博客或醫師評分網站上發布不真實且涉嫌對醫師質疑的信息，精神科醫生需認識到，單一的或者匿名發表的評論一般不會影響醫生的職業風評，甚至這種網絡的監督對于其職業操守或提高執業能力可能會產生的積極作用。但是對于惡意的誹謗，精神科醫生可以尋求法律顧問或聲譽保護公司的服務。最后，精神科醫生需要學習如何與患者和工作人員進行專業的在線交流，也就是“網絡禮儀”的學習，包括招呼禮儀(網上如何問候與稱呼)、交流禮儀(網上如何禮尚往來)、表達禮儀(網上如何表達態度、情感與幽默)等，這既是醫務工作者自身素質的體現，更重要的是有助于構建良好的醫患關系，提高患者對治療的依從性。

盡管有學者認為醫師職業精神的培養過度重視醫生在臨床實踐中的具體行為會削弱其提升道德修養的意識，但源于西方價值體系的醫師職業精神構建的基礎就是醫學界與社會就保障醫療質量達成的一種社會契約[17]，這一前提決定了法律或社會層面對醫生臨床診療中具體行為的規范和約束，包括現有的醫師職業精神測評體系多是針對醫生具體行為的評價而非屬性的定義，實踐證明對青年醫生具體行為方式的指導是有效的，有助于幫助其醫師職業精神從習慣向意識的轉變。

3 結語

互聯網時代的到來為醫患雙方獲取信息、加強交流和輔助治療提供了新的途徑和方法，這一積極作用毋庸置疑，但是在臨床實踐中，也給精神科醫生帶來了新的職業精神、倫理和法律風險。因此，擴展醫師職業精神的內涵和要求，特別建立數字職業精神的理論框架和法律體系是十分必要的。目前國際和國內醫學界對于這方面的重視程度和研究力度正在不斷加大，但是仍未達成廣泛的共識，特別是數字職業精神的定義、培養體系以及評價方法還需要做更多的工作，現階段的研究和探討還僅僅是一個起點。