論醫學生職業道德態度的“預防接種”*

郭毅然

1 醫生職業道德的態度闡釋及其免疫

態度是指人們對某一事物、觀念或他人以一定方式作出反應時所持的評價性的、較穩定的內部心理傾向，由認知、情感和行為傾向構成。社會心理學研究認為，在試圖說服一個人改變態度時，在溝通技巧方面可分為單面論證和雙面論證。單面論證是指只提出自己的一種正面觀點進行分析和論證，雙面論證是指同時提出正反兩種觀點而后強調自己見解的正確性和重要性。單面和雙面論證哪一種更有效力？霍夫蘭德、拉姆斯丁和賈尼斯等人的實驗結果證實，“正反兩方面消息較之單方面消息的優點之一便是,它對后來的說服工作可以建立起更有效的抵抗力。接受正反兩方面消息的人就像打過防疫針的人一樣,對后繼的反宣傳的‘病毒’有一種天然的抵抗力。”[1]

耶魯大學威廉·麥奎爾教授將醫學術語“免疫”與“預防接種”引入到態度抵制研究領域。在生理意義上，免疫是指機體免疫系統識別自身與異己物質，并通過免疫應答排除抗原性異物以維持機體生理平衡的功能。提高機體免疫力除了依靠營養和鍛煉的滋補法，就是預防接種法。預防接種是當個體從未感染某種病毒、自身缺乏抗體時，先注射少量可激發機體產生抗體的病毒，使其在真正遭受這種病毒侵襲時機體能夠進行防御。受此啟發，麥奎爾認為說服的效能如同病毒的進攻，它取決于受眾自身的防御能力。基于多項實驗研究，1964年他提出的“預防接種理論”認為，如果從未接觸過相反的觀點并與之交鋒過，個體態度就易于被說服而發生改變。而經過“預防接種”，個體態度則對那些可能引起其改變的說服具有免疫能力。

態度視域中的醫生職業道德，是醫生對待自己的職業、對待患者及同事同行、對待社會的一種特定的態度與行為。醫生職業道德態度是后天習得的結果，是個體在一般態度基礎上接受醫學職業道德教育逐步形成的，要經歷順從、認同、內化三個階段。在醫生職業道德態度形成過程中，會發生從不穩定到相當穩定之間多種程度的變化，只有發展到相當穩定的層次才能內化為醫生職業道德價值觀，它是醫生職業道德價值觀生成的必由之路。醫生職業道德價值觀一旦確立，反過來就會決定醫生職業道德態度。醫生職業道德態度表達著職業道德價值觀，直接支配著醫生在職業活動中的行為。

正確的醫生職業道德態度，在認知方面，能夠認識到醫療起源于人的同情心，本質是愛，為患者最大利益著想是醫生的根本道德要求。所謂“為患者最大利益著想”是指力圖實現患者損傷最小化、痛苦最小化、花費最少化、療效最好化。在情感方面，能夠在醫學人道主義指引下尊重和熱愛生命，具備良好的利他主義精神，對患者具有同情心、責任感和義務感。在行為傾向方面，能夠產生積極救助的動力。正確的醫生職業道德態度可以支配醫生在職業活動中采取積極行為；反之，錯誤的醫生職業道德態度往往導致醫德失范行為。

筆者借鑒社會心理學中的態度概念、倫理學中的道德概念和醫學中的免疫概念，將醫生職業道德態度免疫力界定為：醫生在職業活動中自覺抵制負面影響、堅持既有的正確職業道德態度并付諸行動的能力。較強的醫生職業道德態度免疫力內在地由正確而堅定的職業道德價值觀所決定，是醫生道德自律的心理基礎。醫生職業道德態度免疫力能使醫生在職業活動中堅守醫生良知，堅持正常檢查、合理用藥和必要治療，在利益誘惑面前具備自覺抵制的意識和能力，拒絕回扣和紅包。

其心理機制在于，由于事先進行了“預防注射”，經歷過駁倒輕微反面攻擊的反復訓練，醫生正確的職業道德價值觀得以強化和鞏固，從而建立起對醫療負面道德現象的自我防衛機制，并增強了戰勝相反論點的信心，提高了職業道德態度的抗變能力。當醫生遭遇企圖改變其職業道德態度的外來負面信息時，會依據原有職業道德認知結構對其進行加工。因與其職業道德價值觀不符，外來負面信息會導致認知失調，認知失調會產生心理壓力。當認知失調發生時，情感遷移開始發揮作用，并對結果產生決定性影響，醫生將對對方的惡感泛化到他所傳達的負面信息上，通過貶損該負面信息對傳達者進行表面或內心的反駁，消除認知失調帶來的心理壓力，恢復認知協調，從而維持其原有正確的職業道德態度。

2 對醫學生職業道德態度進行“預防接種”的心理依據

醫生職業道德生活是現實的、善惡并存的，醫療行業負面道德現象的存在強力消解著醫學院校的正面道德教育。醫學生正處于職業道德價值觀生成的關鍵時期，使其具備認識、分析和應對醫療行業各種負面道德現象的意識和能力，對于其職業道德價值觀的最終確立具有重要意義。因此，教育者必須進行雙面論證，對醫學生進行職業道德態度的“預防接種”。其依據在于：

從社會層面而言，醫德滑坡是當下醫學生職業道德教育的時代境遇。改革開放以來，醫療體制改革使醫院從計劃經濟時代的公益機構逐步演變為市場經濟時代的特殊商業機構，亞當·斯密以謀求經濟利益最大化為特征的“經濟人”假設從而進入醫療領域，并逐步替代了計劃經濟時代培育的“道德人”意識。來自院方的指標壓力、來自生活的經濟壓力、個人逐利的本性與膨脹的物欲、拜金主義思想的侵蝕，以及借助信息不對稱謀取私利難被覺察的便利，使得一些醫生在面臨義利之辨時見利忘義，因而出現種種醫德失范行為。

面對飽受詬病的醫德醫風，大多教育者進行了有意無意的規避，只為醫學生提供正確的醫德榜樣，正面闡釋醫德原則和規范，要求醫學生重義輕利、義利并重，反對唯利是圖、見利忘義。無論灌輸還是對話，這種教育的實質都是宣揚善、規避惡的單面論證。現代社會的開放性使得大學實施封閉性德育已無可能。當代醫學生生長在互聯網時代，日常生活、娛樂、甚至課堂學習都與手機為伴，他們通過網絡隨時獲取各種社會信息，包括當下的醫德醫風、醫患關系等，教育者宣揚的真善美往往與現實社會中的假丑惡相齟齬，導致他們產生認知失調：信息不對稱背景下不守醫德者可以發家致富，恪守醫德者只能安貧樂道。

此外，當下師生關系已異化為陌生人關系，醫學生與教育者存在心理隔閡，他們對其傳授的有些醫德原則和規范往往缺乏認同，缺乏認同的醫德原則和規范就難以內攝于其原有的道德認知結構，成為一種價值性認知，而只能成為流于一種應付課程考試的工具性認知。入職后一旦面臨義利沖突的具體情境，利益驅動之下往往會出現醫德的知行分離。因此，教育者習慣性的單面論證有違醫學生職業道德教育的初衷。事實上，直面醫德失范之惡、對其進行深入剖析和價值引領，有利于全面深刻地把握醫道之善，有利于進行道德反思，對于醫學生的道德成長具有積極意義。

從個人層面而言，進行雙面論證是當代醫學生自身特性的客觀要求。首先，基于生理發育尤其是大腦的發育與成熟，當代醫學生思維活躍，具有較高的認知水平，且具有一定的獨立性和批判性，對教育者的觀點并不盲從。其次，由于社會環境和生活經歷的差異，師生之間在價值觀念、思維方式方面存在顯著的代溝，在許多問題上的認識存在分歧。由于深層次溝通的缺失，大多教育者當下并不真正了解醫學生的所思所想，而醫學生因缺少對教育者的信任，甚至持有刻板印象，而與之保持著相當的心理距離。再次，思想品德教育的內容存在著從小學中學到大學的縱向重復，醫學生不僅熟知相關內容，更是拒斥呆板乏味的教育形式，普遍具有較強的逆反心理，對教育者的諄諄教導往往充耳不聞。

霍夫蘭德等通過研究發現，如果受眾與傳達者的觀點不一致，面對的問題又熟悉，特別是又受過良好教育，雙面論證的效果遠大于單面論證[2]。據此，當下醫學生職業道德教育必須進行雙面論證。如果教育者規避醫療行業的負面道德現象，對學生的心理困惑視而不見，醫學生往往會認為他們缺少智慧與能力，或是存有偏見，從而對其可信性產生質疑，進而對其傳授的醫德原則和規范進行抵制。瓊斯和布雷認為，這種消極效果是由心理對抗作用造成的，“一個被強迫采納一種特殊觀點的人，常會由于保護自己的自由意志而強烈地對抗這種觀點，而雙面論證則被看作更公正、更少偏見的講評，會減少受眾的心理對抗”[2]。

3 醫學生職業道德態度“預防接種”的具體策略

醫學生職業道德態度的培育要以正面教育為主，在傳授醫德原則和規范時，教育者要避免口號化、教條化，而是力求科學化、藝術化，以喜聞樂見的形式吸引醫學生的注意力，運用榜樣激勵、角色扮演、實踐實習等方式方法引導他們認識到醫生職業的神圣性，明白作為醫生哪些該做、哪些不該做，激發他們產生“痛病人所痛，急病人所急”的情緒體驗。同時，還要引入麥奎爾“預防接種理論”對其職業道德態度進行“預防接種”，培育其職業道德態度免疫力。

麥奎爾認為，態度“預防接種”的第一步是告知受眾將要面對攻擊，使其處于保護原有態度的應激狀態[3]。在堅持正面教育的同時，教育者也要告知學生，我國目前正經歷著深刻的社會轉型，道德失范行為不可避免地頻發于社會各個領域。在醫療領域，醫療服務市場化使醫患關系由倫理關系異化為經濟關系，醫療行政監管的缺位使不當獲利可逃脫責罰，拜金主義思潮的泛濫和侵蝕使有些醫生信奉金錢至上，收受紅包和回扣、過度檢查、用藥和治療的醫德失范行為也就在所難免。

第二步是給予輕微攻擊。給予輕微攻擊可使受眾感到一種威脅，從而迫使他進行更仔細更全面的思考。教育者要引入少量引發社會廣泛關注的醫療行業典型負面道德事件作為“疫苗”，如北京最大賣腎案、富平醫生販嬰案、魏則西事件、晉丹丹事件等，借助多媒體進行展示。案例中醫生道德過錯的直觀呈現，可促使醫學生內心自然涌起厭惡、反感之情，甚至是義憤填膺。患者及家屬的痛苦、無助與期待的直觀呈現，可激發醫學生的職業道德良知，發展其職業道德敏感性，促使其做出正確的道德選擇。

麥奎爾認為，反面信息的攻擊必須是輕微的，可以讓受眾通過思考而駁倒的。如果攻擊太強，受眾會因沒有來得及進行有效的認知加工而被反面信息說服，從而出現相反效果。因此，醫療行業負面道德事件的案例所占比例應在20%之內，比例過大就有可能過度渲染負面情緒，導致醫生主流是良善的這一基本事實被遮蔽，從而導致醫德悲觀主義。更為重要的是，教育者要凸顯問題意識，按照思想性、針對性、導向性的原則選用好“疫苗”，對每一負面道德事件提供了怎樣的矛盾和困境，會引發學生產生哪些認知困惑和消極體驗，又可從哪些側面進行評析，最終使學生能夠得到有效引領去偽存真，教育者事先都要深入思考、精心準備。

第三步是使受眾主動反擊。受眾主動反擊的主動性越強，原有態度就越穩定。教育者要以仁心仁術的良醫為參照，引導學生對負面案例中無良醫生的丑惡行徑逐一進行分析和評價。要使學生認識到，他們的共性在于缺乏救死扶傷、以患者為中心的基本職業道德，深層根源在于他們持有的是“人不為己，天誅地滅”的極端利己主義價值觀，所以才有重利輕義的錯誤職業道德態度與行為。在認知層面，他們認為從醫不過是謀利的手段、患者是金錢的來源，救死扶傷遠不如撈取金錢更為重要。在情感層面，他們以自我為中心，責任感和義務感鈍化，缺少對患者及家屬的同情心，對其疾苦無動于衷。在行為傾向層面，他們具有見利忘義的行為動機，因而有了為一己私利而不擇手段的失范行為。

在此基礎上，教育者要進行發問：這是醫生的主流嗎？假如遇到類似情況，你會如何做？你該如何做？你會如何對待患者？如果你也和他們一樣會毫無內疚嗎？假如你是該事件中的患者或家屬會作何感想？這種追問可引導醫學生通過聯想的思維活動進行道德思考，在該與不該的道德辨析中，學會審視案例中無良醫生道德過錯的動機及后果，從而明辨是非善惡并進行批判。

教育者還要引導醫學生時常進行自我反思。自我反思是一個復雜的心理過程，要經歷審視動機、澄清觀念、升華感情、端正行為四個階段。醫學生要通過角色替代進行心理換位，既要站在患者及家屬立場體驗其痛苦、無助及對醫生的期待，更要站在無良醫生立場體驗違規內疚，檢討其醫德失范行為的動機及影響。這種設身處地的心理換位可使醫學生獲得正反兩面的情緒體驗，這種情緒體驗是從認知到信念的中介，可以增進他們對醫德原則和規范的認同，使其堅信醫德原則和規范的正確性，視符合醫德的行為為自覺需要，從而將之納入到其原有認知結構之中進行整合、逐漸內化，并且力求外化為行動。

對于醫療行業負面道德現象，“愿不愿”直面，這是關乎教育者是否關注醫學生的道德心理沖突的教育責任問題；“敢不敢”直面，這是關乎教育者是否勇于自我反思與超越的教育理念問題；“能不能”直面，這是關乎教育者是否能夠勝任的教育能力問題。因此，教育者要變革自己的教育理念，不斷提高自身素養，敢于直面、善于引入醫療行業典型負面道德事件，運用正確的觀點和方法進行科學解讀和深入剖析，對醫學生才能授之以漁、增其智慧，使其將來入職后能夠堅持醫道之善，自如地應對醫道之惡，這對于捍衛醫道尊嚴、重塑醫生形象、改善醫患關系，實現對不良醫德醫風的漸進式改造與超越具有根本性意義。