宋愛莉教授治療肉芽腫性乳腺炎經驗拾要

朱 晴,劉曉菲,王 楠,張 洋,宋愛莉

(1.山東中醫藥大學 中醫學院,山東 濟南250014；2.山東中醫藥大學 第一臨床醫學院,山東 濟南250014)

宋愛莉系山東中醫藥大學教授,博士生導師,主任醫師,山東省十大名醫,第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫及中西醫結合外科臨床醫療、教學、科研40余載,積累了豐富的臨床經驗,在治療肉芽腫性乳腺炎方面有獨特見解。其將中醫內治與外治法相結合,在內服化痰活血中藥的基礎上重視外治法,創立小切口低負壓引流法,采用小切口銳性搜刮清創排膿,聯合箍圍消腫中藥外敷,充分發揮中醫外治法在本病中的作用,大大縮短了病程,減輕了患者痛苦。筆者跟師學習期間受益匪淺,現將宋教授對該病的認識及治療經驗總結如下,與同道共鑒。

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous Mastitis,GM)又稱特發性肉芽腫性乳腺炎,是一種以乳腺小葉肉芽腫性改變、干酪樣壞死為主要病變的良性乳房損害性疾病,具有反復發作、遷延不愈等特點[1],且近年來發病率有逐漸升高的趨勢[2]。本病于1972年由Kessler首先報道,并提出此病屬器官特異性自身免疫病[3],國內最早于1986年由馬國華[4]報道6例,中醫學中未明確記載本病,根據其發病特點及癥狀,應屬于中醫學“乳癰”“乳漏”范疇。清《外科真詮》載：“乳房爛孔,時流清水,久而不愈,甚則乳汁從孔流出,因先患乳癰,耽誤失治所致,亦有乳癰膿未透時,醫者針傷囊膈所致者。”

1 正氣虛弱、臟腑失調為發病基礎,痰瘀互結為主要發病機制

宋愛莉教授認為正氣虛弱、臟腑失調是肉芽腫性乳腺炎的發病基礎,痰瘀互結為本病發生的重要病因病機,總屬本虛標實之證。若素體虛弱,當臟腑功能失司、經絡氣血運行失常時,常會導致痰飲、瘀血等病理產物形成,而痰飲、瘀血反過來又可以作為致病因素導致本病的發生。機體過度勞累,或外感六淫邪毒,或飲食不節,或情志不暢、沖任失調,或外傷碰撞時可誘發本病,其發病機制多為：①異物郁積、阻滯乳絡：肉芽腫性乳腺炎多伴有患側乳房先天性乳頭凹陷,乳汁淤積于乳絡,郁久化熱,熱盛肉腐則見乳房膿腫；②肝郁脾虛、痰濕阻絡：患者因情志不遂,肝氣犯脾,加之喜食肥甘厚味,則痰濕內生,素體虛弱,氣虛無力運化則瘀阻結塊于乳絡,痰瘀致病,纏綿難消,致使本病纏綿難愈；③外傷碰撞或不規范的乳房推拿導致乳房局部氣血運行不暢,痰濁、瘀血交阻,則見局部腫痛；④日久耗氣傷津或陽虛體弱,無力托毒生肌,則膿腫破潰,膿水淋漓,遷延難愈。長期臟腑失調,正氣損傷,邪毒蘊結乳絡,機體無力約束毒邪,不能唆毒外出,因此本病具有病程長,腫塊難消、難潰、難斂、難愈的特點。

現代醫學對于肉芽腫性乳腺炎的發病機制尚不明確,目前較為認可的有自身免疫性疾病、感染性疾病以及性激素水平紊亂3種假說[5]。宋教授提出外力損傷可能為本病發病的一個重要誘因,詢問病史,大部分肉芽腫性乳腺炎患者曾有哺乳期積乳推拿史或外傷史。

2 扶正祛邪、化痰活血為治療大法,重視中醫外治法

宋愛莉教授根據肉芽腫性乳腺炎的發病機制及特點,以扶正祛邪、化痰活血為治療大法,同時重視中醫外治法,并強調初期以消為貴,中期以托為法,通過補益和透托的藥物,扶助正氣,托毒外出或使病灶趨于局限,不至毒邪內陷或旁竄深潰；后期以補為宜,通過補虛扶正,助肉新生,使瘡口早日愈合。

2.1 初期痰瘀結聚,當重視箍圍消散

肉芽腫性乳腺炎多屬半陰半陽證,發病初期多肝脾郁結,痰瘀結聚乳絡,表現為乳房腫塊,但多漫腫不高,似陽證而又不甚掀熱腫痛,似陰證而又不甚木硬平塌,多伴有疼痛,膚色不變、膚溫不高,腫塊質韌硬,邊界不清,多為外周發病,可沿象限發展,部分進展迅速,可短時間內蔓延至乳暈區,甚至可波及全乳。此期需與乳腺癌相鑒別,尤其是炎性乳癌,可行乳房穿刺病理確診。治療上,此期對于糖皮質激素敏感的患者可予以甲強龍靜滴3～4天沖擊治療,使腫塊迅速縮小變軟[6],后改為口服美卓樂20 mg,每5～7天減量4 mg,直至減為2 mg,口服5～7天后停藥。應用糖皮質激素可抑制患者免疫應答,其具有強效的局部抗炎作用,在術前給予糖皮質激素可一定程度上縮小病變范圍,從而縮小手術切除的范圍[7]。宋教授指出,雖然本病膿液的細菌培養陽性率較低[8],抗生素對本病沒有確切效果,但應用糖皮質激素時需配合使用抗生素,尤其是并發感染及膿腫形成的病灶,可避免加重感染及預防新感染的形成。中藥佐以疏肝清熱、化痰活血、消腫散結之方藥,如柴胡、金銀花、連翹、天花粉、桔梗、枳殼、虎杖、當歸、川芎、赤白芍等,以箍圍消腫消散。在應用中藥內治的同時,偏于陽證者,可局部應用大青膏貼敷治療。大青膏是山東中醫藥大學附屬醫院院內制劑,具有清熱解毒、消腫散結之功效,其為膏劑,可使藥物直達患處,且由香油調和,具有油性濕潤的特性,可長時間發揮藥效[9],配合冰塊冷敷,可使局部紅腫癥狀迅速緩解；偏于陰證者,則可行紅外線理療,促進腫塊消散。

2.2 中期熱盛成膿,以托里透膿為要

中期多為瘀久化熱,熱盛肉腐而成膿,表現為單個或者多個乳房腫塊,腫塊范圍較大,可累及多個象限,紅腫熱痛,易侵襲皮膚,形成多發竇道,此期著重應用外治法,多加用蒲公英、黃芩、皂角刺等清熱解毒、托里透膿之品輔助治療。當患處膿液較少時,可于彩超引導下以20 m L空針穿刺抽吸膿液后局部加壓包扎,膿液量稍多或局部潰破時,可行小創口或于潰破處刮匙銳性搜刮,再以大黃油砂填塞創口,促進創口愈合,當患處有大量膿液形成時,需選擇膿腫波動最明顯處做小切口,將輸血器剪側孔置入膿腔,外接60 m L空針,低負壓引流,待引流液少于5 m L時拔除引流管,封閉創口,若仍有少量膿液殘留,可繼續與大黃油砂填塞加壓包扎,直至創口愈合。

2.3 后期久潰不斂,旨在生肌收口

后期乳房膿腫潰破,可形成竇道或瘺管。宋教授常在治療此期時加用人參、黃芪、黨參等益氣扶正的藥物,以提高機體免疫力,補益氣血,去腐生肌。陳紅風[10]認為此期瘺管久不愈合,多因氣血虧虛,應注意調補氣血。腫塊破潰的患者需每日開放換藥,以雙氧水、生理鹽水、復方黃柏液沖洗膿腔,以慶大霉素紗布或大黃油砂填塞創口,待創口縮小后于創口及竇道涂抹創傷膏。創傷膏是山東中醫藥大學附屬醫院的傳統中藥制劑,其在治療慢性感染性傷口方面有顯著療效,

實驗表明其可以通過提高局部的免疫能力,增強抗炎作用,促進局部的血液循環,從而加速傷口愈合。對于不易潰膿,已形成慢性炎性僵塊、偏于陰證的患者,宋教授采用溫陽散結法[11],方中加用熟地、桂枝、白芥子以溫陽補虛、軟堅散結。徐琳等[12]采用陽和湯加減治療肉芽腫性乳腺炎1例,療效顯著,腫塊明顯縮小。其在患者內服中藥至創腔或腫塊縮小后,選取合適的時機行手術治療。

宋教授特別指出,由于目前對于肉芽腫性乳腺炎與漿細胞性乳腺炎的發病原因及機制并不明確,兩者較難鑒別,且往往臨床需要結合病理檢查確診[13],因此治療上往往不加以區分,但宋教授強調漿細胞性乳腺炎病變主要為乳腺導管擴張,后期發展為乳腺大導管周圍出現以漿細胞浸潤為主的炎性改變,可形成瘺管,往往在乳暈周圍破潰,且潰口與乳頭相通,與肉芽腫性乳腺炎是兩種疾病,故臨床治療上應嚴格加以區分,不可混為一談。屠道遠等[14]就肉芽腫性乳腺炎與漿細胞性乳腺炎在自身免疫和細菌感染方面的研究進展予以綜述,并認為兩種疾病的病因可能存在本質區別,應分類診療。

3 典型醫案

路某,女,29歲,已婚,于2016年9月24日因左乳腫塊伴疼痛9天,破潰2天入院,患者9天前無意觸及左乳外上腫塊,約“小棗”大小,無疼痛紅腫等不適,未予治療。2天前腫塊突然增大,觸痛明顯,伴雙下肢散在結節性紅斑,于當地醫院靜滴美洛西林舒巴坦鈉及硫酸依替米星氯化鈉5天,無明顯效果,遂來我院就診。查體：雙側乳房大致對稱,雙乳頭無凹陷,左乳外上可觸及6 cm×5

cm大小腫塊,質硬,邊界不清,皮膚紅腫,可見直徑約0.5 cm潰口,皮溫略高,壓痛(+),擠壓雙乳頭溢少量乳汁樣液體,雙腋下未觸及腫大淋巴結,雙下肢輕微浮腫,可見散在結節性紅斑,色暗紅。納眠可,二便調,舌紅,苔黃薄,脈弦滑。入院(2016-10-29)血常規：WBC 11.19×109/L,NEUT：9.26×109/L,NETU%：82.8%,血沉：74 mm/hr,泌乳素：2416μIU/m L,乳腺彩超示：①左側乳房異常回聲區,考慮炎性病變,建議治療后復查；②雙側乳腺增生。腦垂體強化磁共振提示：符合左側份垂體微腺瘤MR表現,請結合臨床。中醫診斷：乳癰,熱毒壅盛證；西醫診斷：左乳肉芽腫性乳腺炎。治療上宋愛莉教授予以甲強龍靜滴沖擊治療3天后,改口服美卓樂20 mg,每5天減量4 mg,直至減為2 mg,口服5天后停藥,口服雷公藤多苷片、輔酶Q10行免疫治療,溴隱亭抑制泌乳素水平,并佐以疏肝清熱、化痰散結中草藥,處方：柴胡10 g、金銀花30g、連翹10g、赤白芍各30g、天花粉10g、浙貝10g、桔梗10g、當歸10g、川芎10g、皂角刺20g、虎杖30g、蒲公英30 g、徐長卿10 g、枳殼10 g、茯苓20 g、黃芩9 g、甘草6g,水煎服,每日1劑,連服2周。外治應用本院自制大青膏涂抹于乳房腫塊及雙下肢紅斑處,冰塊冷敷患處。3日后乳房腫硬范圍明顯縮小,雙下肢紅斑大部分消退。每日于彩超引導下行20 m L空針穿刺抽吸小膿腫,送檢細菌培養顯示無細菌生長。深部小膿腔小切口刮匙銳性搜刮,黃柏液沖洗創腔,大黃油砂填塞,每日或隔日換藥。3周后創口基本愈合,左乳無明顯腫硬,彩超示左乳未見明顯膿腫,遂予出院。院外繼用美卓樂并逐漸減量至停用,溴隱亭抑制泌乳素水平,中藥輔助治療,定期門診換藥,復查泌乳素。5周后創口完全愈合,乳房外觀滿意,隨訪2個月未見復發。

按:本例患者就診時已出現膿腫破潰,院外應用抗生素未見明顯效果,并且伴有下肢結節性紅斑,因此宋教授予以激素沖擊治療,內治應用疏肝清熱、化痰散結中草藥,佐以箍圍消腫中藥外敷,以軟堅散結,消散紅斑。后穿刺抽膿,刮匙搜刮膿腔,黃柏液沖洗使膿腐盡快排凈,生肌收口。經內外合治,取得了滿意療效,在縮短病程的同時減輕了患者痛苦,維持了乳房的外觀,從而提高了患者的生存質量。

4 結語

大多數學者認為肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病[15],因此宋教授每方均用補脾藥。中醫認為脾為后天之本,補脾意在增強細胞免疫功能。其每方還均用補腎藥,即補先天之本,意在增強體液免疫功能,免疫功能增強,必然能緩解炎癥及病情進一步發展。患者本質為虛,因此用藥應避免大量使用苦寒藥,以免苦寒太過伐傷脾胃。宋教授在中藥內服的同時還重視中醫外治法,其所創的微創排膿法在彩超的精確引導下穿刺抽吸膿液及小切口低負壓置管引流法治療乳房膿腫,不僅降低了我科治療該病的手術率,同時縮短了病程,減輕了患者痛苦,同時保證了患者對乳房外觀的滿意程度,值得借鑒。