補腎活血方加減治療老年性耳聾臨床驗案二則

周曉丹,毋桂花,李 莉

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

耳聾指不同程度的聽力下降甚至聽力完全喪失,聽不到任何聲響。耳聾根據病因一般可分為藥物性耳聾、噪聲性耳聾、老年性耳聾、突發性耳聾等幾大類。其中醫病機可分虛實兩類,實者多因外邪侵襲,火熱上攻,亦或痰濁、瘀血蒙蔽清竅；虛者多為臟腑虛損、清竅失養所致。中醫認為“耳為腎之外候”“腎開竅于耳”,耳聾與腎精虧損關系最為密切。尤其是老年性耳聾,患者年老體衰,臟腑功能衰退,腎精虧損,不能濡養耳竅；同時,精虧血少,氣血運行無力,久虛必致瘀,瘀血閉阻耳竅,發為耳病。因此,中醫認為,腎虛血瘀為老年性耳聾的基本病機[1]。

1 補腎活血方組方依據

筆者有幸跟隨導師毋桂花教授學習,毋教授從事耳鼻喉科臨床和教學工作30余年,積累了豐富的臨床經驗。毋教授治療老年性耳聾患者,運用自擬補腎活血方治療,癥狀多有改善,療效滿意。補腎活血方由熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、丹參、紅花、水蛭、石菖蒲等組成,能補腎而養耳竅,活血而通利血脈,寓補于通。方中熟地黃、山藥、山茱萸取自補腎之基本方六味地黃丸三補之配伍,肝脾腎同補。熟地黃滋腎養陰,填精益髓,滋補一身之根本,為君藥。《本草綱目》載：“熟地,填精髓,長肌肉,生精血,補五臟內傷不足,通血脈,利耳目,黑須發。”充分說明熟地黃為補腎生精、通脈開竅之代表。山藥既補氣健脾,又補腎澀精,乃藥食同補之佳品。《神農本草經》謂之“主健中補虛,除寒熱邪氣,補中益氣力,長肌肉,久服耳目聰明。”山茱萸補益肝腎、收澀固脫,《藥品化義》有載“山茱萸,滋腎益血,主治目昏耳鳴”,凡腎虛精虧之耳聾,本品可作首選。枸杞子滋補肝腎,益精明目,以上諸藥合用,既補一身之根本腎精,又健脾養肝、益氣補血。另配伍活血之品通利血脈：丹參既活血祛瘀、通經止痛,又養血安神、涼血消腫,自古有“一味丹參飲,功同四物湯”之美譽。紅花專功活血通經、散瘀止痛,主治各種瘀血疼痛、跌撲損傷。水蛭破血通經,逐瘀消癥,善治血瘀日久之癥瘕痞塊、跌撲損傷。加開竅之妙藥石菖蒲,既開竅豁痰、醒神益智,又化濕和胃、調理臟腑。《本經》云：“菖蒲氣味辛溫,無毒,主風寒濕痹,咳逆上氣,開心竅,補五臟,明耳目,出聲音；主耳聾,癰瘡,溫腸胃,止小便利。”諸藥配伍,共奏滋腎填精、活血通經、開竅醒神之功。

2 驗案舉隅

現擷取毋教授臨床以補腎活血方加減治療腎虛血瘀型老年性耳聾案例兩則,與同道共同學習。

病案1：林某,男,69歲,2017年11月9日初診。患者家人訴患者近一年來聽力下降明顯,與患者對話時經常需要重復多遍才能聽清,患者時伴耳鳴,常在睡覺時出現,響聲如蟬鳴,無耳悶耳脹感,無眩暈頭痛,無惡心嘔吐。形體偏瘦,面色黯淡,反應較遲鈍,飲食尚可,睡覺一般,聲音刺激時易被驚醒,同時伴有腰膝酸軟,雙下肢無力感。二便調,舌質淡暗苔白,脈沉澀,尺脈弱。耳鏡檢查：雙側外耳道通暢,少量耵聹附著,鼓膜完整,色澤渾濁,略內陷。純音聽閾測定：重度感音神經性耳聾。左耳聽力：70～80dB,右耳：80～95dB,高頻聽力損害為主。影像學CT檢查排除內耳道及顱腦病變。

辨證：腎精虧損,血瘀耳竅。治以補腎活血方加減補腎活血,寧心安神,開竅醒神。處方如下：熟地黃15 g,山藥15 g,山茱萸15g,枸杞子12g,丹參9g,紅花5g,水蛭5g,石菖蒲15g,酸棗仁15g,路路通12g,茯神15g,夜交藤10g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

二診：2017年11月20日。患者自述耳鳴癥狀好轉,近一周僅出現2次,睡眠改善,精神狀態比上周好。但近日外感后遺留咳嗽不斷3天,現干咳少痰,咽干不舒,舌暗苔薄,脈弦澀,尺脈診較前有力。處方：補腎活血湯合百合固金湯加減。前方去酸棗仁,加生地12 g、百合12 g、麥冬8 g、玄參6g、桔梗6g。10劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

三診：2017年11月30日。患者及家人前來道謝,患者精神狀態明顯好轉,面色紅潤。自述聽力明顯改善,耳鳴減輕,僅疲勞時出現一次,家人訴與患者交流時自覺較前省事,納可眠安,基本能一覺睡到天亮,少有驚醒。舌紅苔薄白,脈弦,尺脈有力,二便正常。繼服補腎活血方10劑,鞏固療效。隨訪半年,聽力改善較為明顯,耳鳴偶發,精神好。

按:這是一例典型的腎虛血瘀病例。患者為老年人,老年人臟腑形竅功能衰退,腎精虧損,耳竅失濡,故見耳聾；精虧血少,筋脈失養,則腰膝酸軟,下肢無力；髓海空虛,則反應遲鈍,失眠健忘；同時耳鳴躁擾心神,心腎不交,見失眠易驚,睡眠質量差,又加重耳鳴耳聾。同時精虧血少,氣血運行無力,經脈不通,久虛致瘀,耳竅閉塞；舌質淡暗苔白滑,脈沉澀,尺脈弱,均為腎精虧虛、血脈瘀阻之證候。故治以補腎活血方加減補腎益精、活血通竅。方中熟地黃、枸杞子補腎填精,益氣養血；山藥補氣健脾,山茱萸補益肝腎。另配伍紅花、水蛭、丹參活血散瘀；石菖蒲、路路通開竅醒神；加酸棗仁、茯神、夜交藤養心安神,交通心腎。二診癥狀好轉,又外感后干咳少痰,咽干不適,考慮為腎虛津虧,水不制火,虛火上炎,肺金虧耗,復感外邪而誘發咳嗽。配以百合固金湯滋養肺腎,潤肺止咳。以生、熟地并用既滋陰養血,又清熱涼血；百合、麥冬養陰清熱,止咳潤肺；桔梗宣肺止咳,利咽散結,并載藥上行。三診以上諸證改善明顯,療效可。

病案2：王某,女,68歲,2018年3月6日初診。患者家人自述患者近兩年聽力下降,交流困難,反應遲鈍。在西醫院就診并住院治療半月余,診斷為感音神經性耳聾,給予銀杏葉提取物注射液、維生素B注射液等靜脈滴注,口服甲鈷胺片等藥物治療,療效不明顯,轉來中醫院就診。刻下：聽力下降兩年,無耳鳴耳脹,無眩暈頭痛,無惡心嘔吐；伴腹脹2年余,食欲不佳,大便偏稀；雙眼視物模糊,干澀不舒；睡眠較差；面色晦暗,舌淡胖有齒痕,舌暗有瘀斑,苔白膩,脈濡澀；面色萎黃,精神較差。耳鏡：雙外耳道通暢,未見明顯分泌物,雙耳鼓膜增厚渾濁,表面可見鈣化斑,鼓膜完整。聽力：中重度感音神經性耳聾,雙耳聽力75～90dB。

辨證：腎精不足,脾氣虛弱,血瘀耳竅。處方：補腎活血方合四君子湯加減：熟地黃12g,山藥15g,山茱萸12g,黨參12 g,茯苓12g,酸棗仁12g,白術15g,枸杞子12g,紅花6g,水蛭6g,石菖蒲12g,路路通15 g,柴胡10 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

二診：2018年3月13日。聽力下降稍有減輕,但不明顯。腹脹、便溏好轉,眼睛干澀感好轉,飲食可,睡眠也比之前好。精神較好,舌淡胖,齒痕比上周淺。舌暗苔白膩,脈細澀。上方繼服10劑。

三診：2018年3月27日。自覺聽力恢復較明顯,家人訴交流較之前方便,反應也較好,精神面貌好,面色有光澤。復查聽力,雙耳聽力70～80dB,較初診時提升約10dB。腹脹、便溏基本消失,眼干澀不適感消失,視物較清晰,納可眠安,二便調。處方：上方減黨參、茯苓、酸棗仁,續服10劑。隨訪3個月,聽力恢復較明顯,精神好。

按:患者為老年女性,年老體衰,腎精虧損,耳竅失濡；精血同源,精虧則血耗,血虛氣血運行無力,久虛致瘀,經脈不通,瘀阻耳竅,故耳聽力下降。脾胃后天之本,腎乃先天之本,腎精不足,脾氣運化無力,則見腹脹,便溏,舌淡胖有齒痕之脾虛之象；胃不和則臥不安,影響睡眠；脾為氣血生化之源,脾虛進一步加重腎虛血瘀。血虛不能上濡耳目,故聽力下降,視物模糊,干澀不適。面色晦暗,舌暗有瘀斑,苔白膩,脈濡澀均為精虧血瘀之象。證候：腎精虧損,脾氣虛弱,瘀阻耳竅。方藥：補腎活血方合四君子湯加減。補腎活血方益腎填精,活血通竅,四君子湯補氣健脾,利水滲濕,共補先后天之本。另加酸棗仁寧心安神；柴胡載藥上行,直達病所。

3 補腎活血方藥理作用

補腎活血方不僅在中醫上配伍精密,在西醫上同樣有重要的藥理作用。現代藥理研究證實,補腎類中藥可調節功能細胞的凋亡,主要通過誘發細胞因子產生,調控基因的表達,及影響凋亡信息的傳遞等方面介導細胞凋亡[2]。如熟地黃、枸杞子等皆可誘導白細胞介素-2、干擾素等的產生,從而介導腫瘤細胞發生凋亡；同時還能提高免疫力,促進細胞凋亡,這與中醫“扶正固本”以“驅邪”理論不謀而合。除熟地黃、枸杞子之外,山藥、山茱萸都有增強免疫功能的作用。紅花、水蛭通過改善耳蝸微循環抗血栓形成。丹參本身具有擴張內耳血管,增加耳蝸血流量,改善血管紋微循環的生理功能,從而改善內耳供血供氧,促進組織修復的作用。綜上,現代研究表明,補腎活血方具有提高聽力,改善耳蝸微循環,誘導或抑制細胞凋亡及調節機體免疫功能等作用,可有效改善患者聽力。

4 結語

老年性耳聾是臨床常見病,目前尚無特效藥,西醫治療主要是給予改善血液循環,擴張內耳血管,降低血液黏稠,溶解小血栓藥；以及給予維生素B、能量制劑以營養神經；必要時加用抗感染藥,類固醇激素,但往往療效不滿意；再有就是借助助聽器、人工耳蝸改善癥狀,但價格較為昂貴。中醫治病求本,標本同治,治療此病有明顯優勢。中醫將老年性耳聾歸于腎虛血瘀,一般給予補腎活血方加減治療,臨床療效滿意,值得推廣。