羅江滸治療甲狀腺功能減退癥臨床舉隅

譚云飛,羅江滸,王世清,嚴(yán)福林,劉端倪,魏升華*

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽550000；2.貴州青蓮華大健康產(chǎn)業(yè)有限公司,貴州 貴陽550000)

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)是由各種原因引起甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征,臨床表現(xiàn)為思維遲鈍、神疲乏力、畏寒、記憶力下降等,嚴(yán)重者將出現(xiàn)黏液性水腫,更有甚者可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷[1]。在我國甲減的患病率約為1%,其中原發(fā)性甲減占全部甲減的95%以上,且近年來有上升趨勢。甲減可以發(fā)生在各個年齡,但以中老年女性多為常見。其病因可能與自身免疫甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)及甲亢放射碘治療等有關(guān)。西醫(yī)治療甲減采用的是甲狀腺激素終身替代療法,但很多患者甲減的臨床癥狀仍持續(xù)存在,而中藥在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀上取得了很好的療效,故西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合治療甲減更具優(yōu)勢[2]。

貴陽中醫(yī)學(xué)院羅江滸[3]副教授為貴州省中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余載,擅長治療中醫(yī)內(nèi)、外、兒、婦等各科疑難雜癥,尤其擅長甲減、糖尿病、痛風(fēng)等內(nèi)分泌疾病的中醫(yī)藥診治,效驗俱豐。筆者有幸?guī)煆牧_教授臨證,受益匪淺,茲將羅教授運用全真一氣湯治療甲減的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對甲減的認(rèn)識

甲狀腺功能減退癥是內(nèi)分泌科常見疾病,指組織的甲狀腺分泌或作用不足的一種病理狀態(tài)[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按照病變部位將其分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征三種類型；根據(jù)病因又可分為甲狀腺性甲減、垂體性甲減、下丘腦性甲減和末梢對甲狀腺激素作用抵抗和受體缺乏、T3或T4受體的結(jié)合障礙等。在臨床中,甲減絕大多數(shù)為原發(fā)性甲減,且自身免疫性甲減發(fā)病率最高,以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎為主,稱為橋本甲狀腺炎[5]。

2 中醫(yī)對甲減的認(rèn)識

2.1 中醫(yī)病名

甲減在歷代中醫(yī)學(xué)中沒有對應(yīng)的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“癭病”“水腫”“虛勞”“五軟”“五遲”等范疇[10]。認(rèn)為稟賦體質(zhì)、飲食失宜、七情郁結(jié)等是其主要病因[7],《醫(yī)宗金鑒》曰：“癭瘤二證,發(fā)于皮膚血肉筋骨之處。”將其歸為“癭瘤”,也有醫(yī)家根據(jù)《千金要方》提出的“石癭”“氣癭”“昔癭”等名稱,將其歸為“勞癭”。

2.2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認(rèn)為甲減多由稟賦不足,胞胎失養(yǎng),或后天虛勞耗損,久而失調(diào),加之情志不遂、飲食不節(jié)等所致。甲減的病因病機較為復(fù)雜,病機虛實夾雜,病因多為先天不足；后天多因水土失宜、飲食不節(jié)、情志不遂、積勞內(nèi)傷、失治誤治[8]。概括甲減之病機關(guān)鍵在于一個“虛”字,其中尤以陽虛為主[2]。病位涉及脾、腎、肝三臟。

對于甲減的病因病機已有較多論述,如于世家[3]根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為腎陽虛衰是甲減的主要病機,腎陽虛是甲減病機之根本。而馮建華[1]認(rèn)為將腎陽虧虛作為原發(fā)性甲減的基本病機并不妥當(dāng),他認(rèn)為甲減的根本病機應(yīng)為脾氣虧虛、中氣下陷。高天舒[13]認(rèn)為甲減之病因責(zé)于后天脾胃。不同病因以不同方式和不同程度克伐脾土而最終形成該病之 “脾虛致勞、勞而致減”的重要病機。李小娟[4]認(rèn)為本病病位主要在脾腎二臟,病機關(guān)鍵在于氣虛和陽虛。張鐘愛[14]提出了甲減肝陽虛的病機特點,認(rèn)為肝陽虛是甲減重要病機。劉學(xué)勤[15]認(rèn)為本病的根本病因病機在于肝氣郁結(jié)、痰瘀阻滯。魏軍平[13]認(rèn)為甲減的病機發(fā)展分3個階段,即肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛。王旭[14]認(rèn)為甲減的臨床表現(xiàn)與陽虛癥狀相似,關(guān)鍵病機為陽氣虛衰,病位涉及肝、脾、腎三臟。雖各醫(yī)家觀點不盡相同,但認(rèn)識是有一致之處的,即甲狀腺功能減退的正虛與標(biāo)實是相互交織、共同存在的,其中陽虛是貫穿于病程中的最根本病機,最常見證候為本虛標(biāo)實,其他證候多可由此演變而來,腎陽虧虛為本,痰瘀水濕為標(biāo)。氣、血、水三者又可相互為病,相互轉(zhuǎn)化[15]。

2.3 中醫(yī)分型及辨證論治

于世家[3]據(jù)多年臨床經(jīng)驗將甲減分為腎陽虛型、脾腎陽虛型、心腎陽虛型,辨證論治合理使用中藥配合甲狀腺激素替代治療,取得了良好的臨床療效。高天舒[10]對于甲減的辨治分為“肝氣郁結(jié)”“脾陽虛弱”“腎陽虛衰”三期,治療上強調(diào)辨證論治,譴方用藥靈活多變,并適當(dāng)配合甲狀腺激素治療,臨床療效顯著。其中肝郁克脾、脾虛濕困,相當(dāng)于甲減的初期,法當(dāng)疏肝健脾祛濕；脾陽虛弱、氣血不足,相當(dāng)于甲減的中期,法當(dāng)溫補脾土；腎陽虛衰、水濕內(nèi)停,相當(dāng)于甲減的后期,法當(dāng)溫腎陽,利水濕。王旭[14]認(rèn)為甲減的根本病機在于腎陽虛,或伴脾陽不足,或兼心陽虧虛,故常用治則有溫補腎陽、溫腎兼補脾陽、溫腎兼補心陽等。

3 驗案舉隅

陳某,女,35歲。初診時間：2017年8月5日,地點：花溪慈醫(yī)堂中醫(yī)診所。主訴神疲乏力4年,加重2周。病史：4年前因精神欠佳于貴州省人民醫(yī)院就診查甲功,具體數(shù)據(jù)不詳,診斷為“甲狀腺功能減退癥”,服用優(yōu)甲樂,癥證減,停藥則勞喘,晨起口苦、穢。取環(huán)2個月,擬二孕,17歲初潮,汛至后一直前期1周,量不多,色活。經(jīng)周期為25天,3～4天/次,末汛7.20-7.24。25歲結(jié)婚,27歲生產(chǎn)。

現(xiàn)癥：納可,大便2～3日一行,不暢,時近血；小便可。上汛6.26-6.30,6.1取環(huán),帶多略黃,微穢,取環(huán)前回紅,帶少不穢,現(xiàn)帶有不多,上月體驗,因此停用優(yōu)甲樂。身高1.56 cm,體重62 kg,兩天前感冒,乏力疼痛,流涕多淚,咽不利,口干苦。素性急,手黏濕。脈：右脈浮濡細(xì),寸尺略滑；左脈寸尺濡細(xì),關(guān)弦濡略滑。舌紅尖甚,苔薄白膩,略向左歪(其父有高血壓)。

2017年5月11日于貴州省人民醫(yī)院檢查甲功三項及甲狀腺抗體生化指標(biāo)：FT3：4.33 pmol/L,T4：96.26nmol/L,FT4：14.6 pmol/L,TSH：2.41μIU/m L。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：虛勞病,證屬腎陽虧虛,肝郁脾弱。治以溫補腎陽、疏肝健脾養(yǎng)血。擬全真一氣湯合逍遙二三四湯加減,因現(xiàn)有外感,當(dāng)先解表,故先投2劑展衛(wèi)湯合前胡飲以解其表。

方一：蘇葉(后下)10g、化紅10g、柴胡24g、半夏10g、茯苓15 g、牛蒡子15 g、桔梗10 g、生甘草6 g、甘草6 g、枳實15 g、白芍20g。2劑,每日1劑,水煎服。方二：當(dāng)歸15g、白芍30 g、柴胡24g、生白術(shù)15g、炮附子15g、茯苓神20g、仙鶴草50g、人參15g、玄參20g、麥冬15g、五味子10g、仙靈脾30g、女貞子20g、旱蓮草20g、肉蓯蓉15g、熟地30g、黃芪30g、枳實15g、淮牛膝10g、桃仁10g、菟絲子30g、王不留行15g、炙甘草10 g。2日1劑,5劑,水煎服。

二診(2017年9月2日,花溪慈醫(yī)堂中醫(yī)診所)：服前方后諸癥減輕,汗減,口苦大減,但仍喜溫飲,口渴,手涼,末汛8.16-8.18,量少。脈：右寸細(xì)滑關(guān)濡尺濡細(xì)略滑；左關(guān)浮細(xì)寸濡細(xì)尺沉。舌：質(zhì)紅尖甚,苔薄黃。現(xiàn)癥：身體無不適,便1次/日,帶略黃不穢,晨起口苦、穢,納可,但仍肢涼,身高1.56 m,體重62.5 kg。2017年7月19日于貴州省人民醫(yī)院甲功檢查：FT3：4.29 pmol/L,T4：89.2 nmol/L,FT4：13.55pmol/L,TSH：2.28μIU/m L。方應(yīng)不變,原法進退合寬帶湯：黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、炒白芍20 g、柴胡15 g、茯苓20g、炒蒼白術(shù)各20g、桂枝10g、仙鶴草60g、仙茅20g、炒荊芥15g、厚樸10g、陳皮10g、椿根皮15g、薏苡仁30g、仙靈脾30 g、菟絲子30g、白果15g、棗皮20g、升麻5g、香櫞8g、甘草10g。2日1劑,5劑,水煎服。

三診(2017年9月16日,花溪慈醫(yī)堂中醫(yī)診所)：服前方后諸癥大減,2017年9月13日于貴州省人民醫(yī)院查甲功三項及甲狀腺抗體生化指標(biāo)：FT3：4.12 pmol/L,T4：14.16,FT4：14.6pmol/L,TSH：2.72μIU/m L。脈：左寸尺沉關(guān)濡細(xì)；右寸關(guān)浮濡尺略滑舌紅尖甚,苔薄白而干。現(xiàn)癥如前：末汛9.9-9.11日,色活量少,今年3月取環(huán),6月份汛少；納食不多,大便1次/日,干條便,口干,晨略苦,喜飲,渴能解渴,小便不少,精力尚少,晨起口仍苦穢,進食后好轉(zhuǎn),方應(yīng)不變,歸脾湯合逍遙二三四湯：黨參15 g、黃芪30 g、知母12g、當(dāng)歸15g、白術(shù)15g、茯苓15 g、茯神15 g、陳皮10 g、龍眼肉15g、炒白芍20g、柴胡15g、黃芩15g、梔子10g、丹皮10g、仙靈脾30g、仙鶴草60g、仙茅20g、桃仁12g、枳實12g、棗皮20、菟絲子20、g炙甘草10g。2日1劑,共服5劑。

最后一次于貴州省人民醫(yī)院體檢(2017年10月15日),各項指標(biāo)均在正常范圍,隨訪近5個月未復(fù)發(fā)。

按：此患者為典型的腎陽虧虛兼肝虛脾虛型虛勞,羅老師運用溫補腎陽、疏肝健脾之法配合甲狀腺激素替代治療,此患者停藥則勞喘,是由腎陽虧虛、運化失健所致,故羅老師用全真一氣湯在溫補脾腎基礎(chǔ)上配伍仙靈脾30g、女貞子20 g、旱蓮草20 g、肉蓯蓉15 g、淮牛膝10 g、菟絲子30 g以補益肝腎精血,并合逍遙丸疏肝健脾,有效改善患者癥狀,取得了良好的臨床療效。

4 結(jié)語

甲減[14]是一種機體代謝功能低下性疾病,目前西醫(yī)以激素替代療法為主,臨床效果較好。但長期使用激素可能會影響甲狀腺正常的分泌功能,進而出現(xiàn)疲倦困乏、記憶力下降、注意力不集中、水腫、體重增加、食欲不振等不良反應(yīng)[15]。據(jù)報道,大劑量的激素替代療法還會導(dǎo)致動脈纖維化和骨質(zhì)疏松[16]。而中醫(yī)治療甲減有著天然優(yōu)勢,在辨證的基礎(chǔ)上,針對其腎陽不足、脾陽虧虛、肝郁等病機以溫腎助陽、補脾益腎、疏肝理氣等方法辨證治療,效果顯著,并可減少激素用量從而減輕激素帶來的副作用。中醫(yī)治療甲減時應(yīng)該堅持辨證論治的原則,抓住重點和本質(zhì)尋找出治療甲減的最佳方式,從而更有效地提高患者的生活質(zhì)量[14]。