于睿教授治療失眠經驗輯要

陳美霓,張 歡,于 睿

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽110032)

于睿教授就職于遼寧中醫藥大學,系全國老中醫藥專家學術經驗繼承人。其兢兢業業從事中醫事業長達20年之久,致力于研究中醫治療心系疾病,并且在臨床中提倡古方今用,堅持讀經典、做臨床,積累了豐富的經驗,在國內外重要出版物中發表了40余篇論文,出版了《杏林醫學理論李德新經驗集》《急診中西醫結合診療指南》等8部著作。筆者收集于睿教授運用歸脾湯、溫膽湯、金鼎湯、柴胡龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯加減治療失眠的典型病案加以說明,將其運用經方化裁治療失眠的經驗整理如下。

1 運用中醫思維診法辨證失眠

1.1 失眠的現代醫學概念

失眠在現代醫學中是指雖然有適宜的入睡機會或環境,對睡眠的時間以及質量仍然不滿足,并且會影響白天生活狀態的主觀體驗,主要臨床表現為入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠質量下降和總睡眠時間減少。失眠引起的白天生活功能障礙包括疲勞乏力、困倦善臥、心情不暢、軀體不適、認知障礙等[1]。

1.2 失眠的中醫病因病機

失眠在中醫中亦稱為“不寐”,輕度失眠患者表現為入睡困難、易醒,重度失眠患者表現為晝夜難以入睡[2]。晝在中醫理論中相對為陽,夜相對為陰,衛氣在白晝巡行于陽,在黑夜巡行于陰,于午夜時分陽氣入于陰氣,陰陽相互交匯,從而達到陰陽平衡,人處于相對平靜的狀態,因此能進入睡眠狀態[3]。常人由于各種原因導致陰陽失衡,終致陰虛,陰虛不能收納陽氣,或陽氣過盛不能進入陰氣,即造成陰陽不能相交,就很容易導致失眠的臨床癥狀。此外,心主血脈而藏心神,脾統納陰血而主思慮,勞思過度,傷及心脾兩臟,脾氣虛弱,無以轉化生成精微物質則血少,陰血減少導致心氣虛弱,神和魂無所依附,亦可以導致寢食俱廢[4]。

1.3 法以機立,方從法出,辨機論治

于老師認為治療失眠首要在于把握病因病機,引起失眠的病因病機較為復雜,常見病因包括七情所傷、飲食失節、勞倦過度等,但以情志所傷為最多見,病位則以心、肝、膽、脾、胃為主[5],總的病機為陽盛陰衰、陰陽失交。于老師根據20多年的臨證經驗,將失眠分為實證、虛證、虛實夾雜三類。失眠虛者,以心脾兩虛、肝陰不足為主；實者以痰熱化火、氣機失調、膽熱內擾為多,其中以痰熱為最多見。其認為治療失眠的根本在于調節陰陽,達到陰平陽秘,使人處于相對平衡的狀態。在臨證治療中注重察色按脈,辨證施治,佐以安神藥以助睡眠,取得了顯著的臨床效果。雖患者同為失眠癥狀,但證候不同,其治法用方亦不同。在不同的疾病發展階段,其證候也是在不斷的變化之中,于老師善于隨證以經方化裁加減治之,體現出同病異治的中醫思想[6]。

2 遣方用藥規律探究

于老師在臨床中提倡古方今用,堅持讀經典、做臨床,積累了豐富的經驗。筆者跟隨于老師出診學習,總結了其運用歸脾湯、溫膽湯、金鼎湯、柴胡龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯加減等治療失眠的臨床經驗。

2.1 痰熱化火型

溫膽湯為痰熱化火的失眠療效方,出自《備急千金要方》,全方由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜組成,主要治療“膽寒故也”導致的大病后虛煩不得眠[7]。臨證治以二陳湯,加竹茹、生姜、枳實以清熱去煩、止嘔降逆,諸藥相濟相須,膽痰熱除盡,雖然不治膽而膽自和,因此命名溫膽湯也[8]。臨床上該類患者常入睡困難或徹夜難眠,伴胸悶、頭暈、大便不爽,欲嘔吐苦,平素嗜酒或肥甘厚味,舌體偏胖,苔厚或膩,脈弦滑。于老師認為膽為中正之官,若患者久病后體內痰濕阻滯,或體內余熱未清,必然傷及少陽之氣,因此臨床癥狀常見為虛煩、驚悸、心煩、嘔吐、口吐苦水,此為痰氣上逆導致。其常以溫膽湯加減治之,加補氣健脾之藥味以祛痰濕,再根據病情,或加重鎮之劑,或合養血之方,或甘緩類中藥,治之療效顯著。

2.2 心脾兩虛型

歸脾湯為心脾兩虛的失眠療效方,出自《濟生方》。心脾兩虛的失眠患者多因從事腦力勞動、思慮憂心過度、傷及心神、消耗陰血[9]。長期失眠、納差、脾胃氣虛、氣機不暢、陰血和陽氣虧虛,大部分患者臨床常見癥狀為心情抑郁、入睡困難、多夢、易醒、心慌、善忘、頭昏目眩、體倦乏力、面色萎黃、舌淡、苔薄、脈細弱等。于老師常予以培補心脾氣血、寧心安神的歸脾湯加減。其中黨參、白術、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉等調補心脾氣血；酸棗仁、遠志、茯苓等合奏寧心安神之功；木香、神曲行理氣醒脾之效[10]。

2.3 氣機失調型

金鼎湯為氣機升降失調的驚悸失眠療效方,出自清代黃元御所撰《四圣心源》。黃元御指出：“胃土不降,相火失根,虛浮驚怯,神宇不寧。緣君相同氣,臣敗而君危,故魂搖而神蕩也,陽神秘藏,則甘寢而善記,陽泄而不藏,故善忘而不寐也。”[11]金鼎湯適用于善忘、失眠、易驚、類似驚悸之狀的失眠患者。胃土之不降,源于脾土之濕,因此脾濕是導致失眠的根本原因。于老師治療此類失眠常以金鼎湯加減,其中甘草和中緩急、培補中焦、調和諸藥；桂枝發汗解肌、調達木氣、升陽舉陷、降濁沖逆、甚去濕寒,能止奔豚,更定驚悸；茯苓利水燥土、瀉飲祛痰,除祛汗下之煩躁,止水飲之干燥口渴；半夏降沖逆而止咳化痰,降濁逆和胃；芍藥入肝清風、消除膽熱；龍骨收斂安神、定悸止汗；牡蠣降膽氣而消痞,斂心神而定驚。

2.4 膽熱擾心型

柴胡加龍骨牡蠣湯為治療膽熱內盛心神的煩驚失眠療效方,出自張仲景所著《傷寒論辨太陽病脈證并治第六》,云：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[12]本方原為古方小柴胡湯去甘草加減而成,現指小柴胡湯加龍骨、牡蠣、茯苓、鉛丹、桂枝、大黃。由于少陽居于半表半里,為三陰三陽之樞機,故柴胡劑具有和解少陽、疏通內外、調暢全身氣機的功效[13]。小柴胡湯功效為和解少陽、清熱除煩[14]。藥方中大黃功效為苦寒直下,使熱邪從大便出；龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓功效為收斂神氣,用以重鎮驚狂；桂枝用以發散陽氣、疏發肝氣。一些失眠患者臨床常見癥狀為神志狂亂、狂言妄語、入睡困難、易醒、多惡夢、奔走不息、便秘等,此為膽熱內盛心神所致[15]。于老師認為治療伴有煩驚類的失眠,或糖尿病以及帕金森綜合征并發的失眠,臨證應以鎮驚除煩安神治之,運用柴胡龍骨牡蠣湯加減治療。膽氣與心相通,膽熱內擾心神而致心神內亂,因此癥見神志不清、狂言妄語、入睡困難、易醒、多惡夢；熱邪并于四肢,故見奔走不息；熱邪灼傷大腸津液,大腸傳導功能失職,因此癥見大便干結。在生理機制方面,柴胡加龍骨牡蠣湯能調節下丘腦-垂體-腎上腺軸以及大腦單胺類神經遞質釋放,并對抑郁和焦慮行為均具有調節作用[16]。

2.5 肝陰不足型

酸棗仁湯為肝陰不足的心煩失眠療效方,出自《金匱要略》,方由酸棗仁、甘草、知母、川芎、茯苓組成[17]。于老師認為酸棗仁為君藥,味酸性收,主治肝膽二經,可寧心安神、收斂止汗、補養肝氣、滋養肝血。茯苓為臣藥,具有寧心安神之功效,為治療心系疾病之要藥,尤擅治療頭風目眩及心氣虛弱[18]。知母為佐藥,功效為清熱除煩；川芎為使藥,入肝、膽經,輔以行氣活血之效；甘草清除火熱,調和諸藥。于老師運用酸棗仁湯時還會加入夜交藤,劑量高達30 g。夜交藤是何首烏的根莖,入心、肝經,是治療虛煩不寐的要藥,用之配合原方,安眠功能倍增,臨床療效顯著。現代醫學研究表明,夜交藤對失眠有一定療效。閆立地等[19]按20g/kg的劑量經灌胃途徑給予大鼠夜交藤水煎劑,連續給藥7天后描記大鼠皮質腦電圖,發現夜交藤水煎劑對正常大鼠睡眠周期有一定影響,具有改善睡眠的作用。

3 病案舉例

齊某,57歲,初診：2017年9月14日。主訴：夜寐不安2年。現病史：夜寐不安,醒后難以入睡,呃逆,夜間多見,口干,偶見胃中反酸,納可,大小便可,舌苔花剝白膩,脈沉細。既往史：淺表性胃炎(2017年)。中醫診斷：不寐,證型：胃氣上逆。治療原則：降逆和胃、調理氣機。處方：金鼎湯加減,藥用：茯苓12g、半夏12g、甘草6g、白芍12g、橘紅12 g、丹皮12g、煅瓦楞20g、海螵蛸20g、白及12g、枳實12g、遠志24g、煅牡牡蠣20g。5劑,每日1劑,水煎,分2次口服。

二診：2017年9月20日。藥后癥減,呃逆,反酸好轉,夜寐不安,醒后難以入睡,納可,二便可,舌淡苔薄白,脈弦細。處方：9月14日方加杏仁12 g、制首烏24 g、龍骨24 g。服5劑,每日1劑,水煎,分2次口服。

三診：2017年9月28日。藥后癥減,呃逆,反酸減輕,夜寐不安,醒后難以入睡,納可,二便正常,舌淡苔薄白,脈左沉,右弦。處方：9月20日方加夜交藤24g、磁石24g。10劑,每日1劑,水煎,分2次口服。

四診：2017年10月12日。藥后癥減,噯氣,反酸,夜寐不安,醒后難以入睡,納可,二便正常,舌淡苔薄白花剝緩解,脈沉細。藥用：茯苓12g、半夏12g、杏仁12g、澤瀉24g、白及12 g、枳實12 g、遠志24 g、牡蠣24 g、甘草6 g、威靈仙12 g、白芷12g、枳實12g、太子參12g、黃芩6g、黃連3g、干姜6g。10劑,每日1劑,水煎,分2次口服。

按:不寐為情志不暢、飲食損傷、年老體弱、心膽氣虛等導致心神不寧,使患者不能正常入睡的臨床常見病癥[20]。本醫案辨證時應注重兩方面：一種是患者表現為夜寐不安,醒后難以入睡,胃不和則臥不安；二是患者患有淺表性胃炎多年,由于胃氣上逆導致呃逆、反酸。于老師認為該患者是典型的由土濕胃逆、相火不藏導致的失眠類型,治宜降逆和胃、調理氣機,方用金鼎湯加減。方中茯苓、枳實祛除濕氣,半夏降胃氣,桂枝、丹皮達肝氣,芍藥斂膽氣,煅瓦楞、海螵蛸、白及和胃制酸,遠志益智安神,牡蠣藏精聚神。諸藥調理氣機,以助睡眠。二診患者呃逆、反酸好轉,主訴夜寐不安,繼以金鼎湯加減以達助睡眠之目的,加杏仁12 g以利肺氣,制首烏24 g以疏肝達木,龍骨24 g以重鎮安神。三診患者呃逆、反酸減輕,在原方基礎上加夜交藤24g,磁石24g以重鎮安神。四診患者癥狀較前緩解,舌淡苔薄白花剝緩解,原方加澤瀉24 g以瀉濕疏木,白及12 g、威靈仙12 g、白芷12 g以制酸止痛,太子參12 g以補肺健脾,黃芩6 g、黃連3 g以清心祛火,干姜6g以暖脾溫腎。

4 結語

于老師治療失眠有虛實之別、病機之分、證候之異,因此治療方法也有所差異。對于合并有兼證的失眠患者,基于整體觀的思維方法,其注重兼證的變化,常佐以中藥治之,有助于失眠患者疾病恢復[21]。臨床中失眠患者病情錯綜復雜,其中以老年體弱、久病體虛、長期失眠經久不愈的患者多見,病情多虛實夾雜,多臟同病,表里同病。于老師運用四診合參治療失眠,必分清病者虛實,辨別其病因病機,調整其陰陽,達到陰平陽秘。在初診、復診時應根據患者病情具體分析,并重視兼證的治療。初診時一般虛實夾雜,若正氣虧虛,不易攻伐,必先補后攻；若正氣充足,驅邪外出,宜攻補兼施。于老師博覽古籍,靈活運用經方加減,在案中,病患之病機,隨治而易,凡前后四證,起承轉合,其典型之變,極似古文章法之佳者；而醫者之辨治,則法以機立,方從法出,辨機論治,亦起承轉合,一氣呵成。