陳揚榮教授從三焦理論辨治Ig A腎病血尿經驗

朱小洪,吳 競,陳揚榮

(1.福建中醫藥大學,福建 福州350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院,福建 福州350004；3.全國名老中醫藥專家陳揚榮傳承工作室,福建 福州350004)

Ig A腎病(immunoglobulin A nephropathy)是一種常見的原發性腎小球疾病,以腎小球系膜區Ig A沉積為特征,其發病有一定的年齡、性別、種族和地區差異,以青壯年多見。該病臨床表現多種多樣,主要表現為血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損,目前已成為終末期腎臟病(ESRD)的重要病因之一。研究表明,中醫藥治療Ig A腎病血尿具有較好療效。陳揚榮教授為全國名老中醫藥傳承工作室專家,其從事臨床教學、科研50余年[1],對Ig A腎病血尿的治療具有獨到見解,療效頗為顯著。筆者有幸從師學習,受益頗多,現將陳揚榮教授治療Ig A腎病血尿的臨床經驗整理如下。

1 對血尿病因病機的認識

陳揚榮教授認為Ig A腎病血尿的病因分為內因、外因。疾病初期以外邪為主,風熱犯于肺衛,或熱毒侵犯于肌表,纏綿不愈,入里化熱,致肺胃風熱毒邪壅盛,熱移于腎與膀胱,脈絡受阻。中期隨著疾病的進展,正邪斗爭,出現心火下移,濕熱內蘊于脾胃,產生血瘀、濕熱等病理產物,下注膀胱。末期以正虛為主,病程遷延不愈,出現脾胃氣虛、肝腎陰虛,甚則腎陰陽兩虛危急證候。而內因主要是由于脾腎臟腑虛弱、先天稟賦不足、后天勞累疲倦導致脾腎耗損,而脾主統血,腎主封藏,脾失統攝,腎失封藏,則血溢脈外,可見血尿。對此,陳揚榮教授認為,該病不論是外邪亦或內因,皆可以按三焦辨證理論來探究。三焦辨證理論為清代醫家吳鞠通所倡導,以上焦、中焦、下焦三焦為綱,對疾病過程中的病理變化、證候特征及傳變規律進行概括。《靈樞·營衛生會》曰：“上焦出于胃上口,并咽以上,貫隔而布于胸中,走腋……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受之氣者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,不注肺脈,乃化而為血……下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”這便可以充分表明三焦是氣、血、津、液、精生發之處和運行通道。陳揚榮教授認為Ig A腎病血尿的主要病因為三焦氣化失常,主要病機為肺、脾、腎三臟功能虧損,以致氣、血、津、液、精因化源不足而日漸衰弱,內生痰、瘀、濕、毒等諸多病理產物。因此探求其三焦辨證規律,運用于Ig A腎病血尿的治療有重要意義。

1.1 病在上焦

肺為嬌臟,肺位最高,外邪侵襲,邪必先傷于肺。肺又為清虛之臟,清輕肅靜,不耐邪氣之侵。中醫認為,邪之所湊,其氣必虛。因肺外合皮毛,風、寒、暑、濕、燥邪外襲皮毛,皮毛受邪,亦內合于肺。嬌嫩之肺臟一旦為邪侵犯,肺衛之邪不解,由表入里,損傷肺絡,造成肺熱壅盛,熱傷脈絡,下注腎與膀胱,發為血尿。此外,外邪侵襲上焦,則肺失肅降,導致其他臟腑代謝后產生的濕、熱、瘀、濁無法下傳于腎與膀胱,傷及腎絡,則發為血尿。《證治準繩》曰：“肺金者,腎之水母,持之通調水道,下輸膀胱也,肺有損傷,妄行之血若氣逆上者,既為嘔血矣,氣不逆血,如之何不從水道下降入于胞中,其熱亦抵腎與膀胱可知也。”[2]因此陳揚榮教授提出,病在上焦,常以治肺為主。

1.2 病在中焦

《難經·四十二難》曰：“脾裹血,溫五臟。”說明了脾主統血的生理功能。脾不統血,則血液無法在經脈之中運行,血行脈外,自小便而出。《景岳全書·血證》曰：“蓋脾統血,脾氣虛則不能收攝；脾化血,脾氣虛則不能運行,是皆血無所主,因而脫陷而妄行。”[3]祖國醫學認為,先天稟賦不足,后天飲食勞倦,導致脾氣虛,氣虛則不能攝血運行,血隨氣陷,加之腎虛,腎失封藏,血隨小便而出。中醫認為心與小腸相表里,脾土左旋上升,清陽全升于上,充分說明了心與小腸的關系。《諸病源候論·小便血候》曰：“心主于血,與小腸合,若心象有熱,結于小腸,故小便血也。”[4]上焦不治則傳中焦,心火熾盛,則移熱于小腸與膀胱,發為血尿；且中焦脾胃濕熱及腸腑濕熱蘊結體內,氣機不利,均可導致迫血下行,出現血尿。因此陳揚榮教授提出,病在中焦,常以治脾胃為主。脾氣健運,氣血充盈,統攝有固,腎有所藏。

1.3 病在下焦

《金匱要略·五臟風寒積聚篇》曰：“熱在下焦者,則尿血。”火熱又可分為實熱和虛熱。其一,由于平素嗜油甘厚膩,飲食不節,則生濕熱,濕熱深入下焦,損及腎與膀胱,迫血妄行,則見尿血；其二,隨著疾病的發展,病程遷延反復,正邪斗爭,久則出現脾腎氣虛、肝腎陰虛等證。一方面,先天不足,后天失養,中氣虛弱,脾不統血,加之腎失封藏,無攝血之力,血則隨小便而出。另一方面,由于素體陰虛,耗傷真陰,導致腎陰不足,肝腎得不到滋養,出現肝腎陰虛,則虛熱內生,火熱下行,血溢脈外而致血尿。陳揚榮教授認為,Ig A腎病是一種慢性病,在疾病的發展過程中,也會逐漸產生瘀血等病理產物,導致血熱互結,煎灼血液津液,耗傷陰液,血液運行不暢,導致內出血,出現血尿。或血熱破損脈絡,導致血液阻塞在體內,氣血運行障礙,造成瘀血不散,使血尿加重。正如《證治匯補》曰：“胞移熱于膀胱,則溺血。內因或肺氣有傷,或肝傷血枯,或腎虛火動,或思慮勞心,或勞力傷脾,或小腸結熱,或心胞伏暑,俱使熱乘下焦,血隨火溢。”[5]這是對下焦產生血尿的最好詮釋。因此陳揚榮教授提出,病在下焦,常以治肝脾腎為主。

2 臨床治法特點

陳揚榮教授認為,Ig A腎病血尿的治法多種多樣,結合中醫八法、病因病機及辨證分型,其中“熱、虛、瘀”三大型較為常見,因此其多采用清熱解毒法、補氣統攝法、收斂固澀法,并重視活血化瘀,擅長用蟲類藥。

2.1 清熱解毒法

Ig A腎病早期以感受風熱毒邪為主,導致熱邪下傳下焦。《醫學綱目》曰：“小便出血,是心伏熱在于小腸。”由于素體熱盛,心火亢盛,移熱至小腸,傷及血絡,出現血尿。且結合臨床發現,此階段以肉眼血尿為主,應以下法或清熱治之,以清熱解毒為治則。陳揚榮教授常用連翹辛涼輕宣、透泄散邪；輔以白花舌蛇草、牛蒡子、野地菊清熱解毒,以截斷病情,給熱邪以出路。

2.2 補氣統攝法

Ig A腎病緩慢發展期以鏡下血尿為主。《內經》云：“中氣不足,溲為之變。”久病體虛傷津耗氣,加之血尿病程的遷延性,更使正氣不足,導致氣陰兩虛。腎病及脾,脾虛無法固攝,脾不統血,而化血無源,導致不通及不榮,發為血尿。因此陳揚榮教授認為補氣統攝法是必要之大法,常大劑量使用黃芪、生熟地、枸杞等。研究[6]發現,黃芪作用于核酸代謝的不同部位,最終促進蛋白質合成,提高血中白蛋白含量,則脾得以健運,腎得以固。《臨證指南醫案·淋濁》曰：“尿血一癥,虛者居多,倘清之不愈,則專究乎虛,上則主于心脾,下則從乎肝腎,久則亦主于八脈。”所謂“乙癸同源”,腎虛則肝臟無法得到滋養,導致肝不藏血,發為血尿,因此在補脾的同時也要補肝腎。陳揚榮教授常輔以懷牛膝、續斷補肝腎,可以達到很好的治療效果。

2.3 收斂固澀法

此法主要針對Ig A腎病血尿病程纏綿、反復發作、病機復雜、證候多樣的特點,在清熱解毒、補氣統攝法的基礎上,巧妙采用收斂固澀、涼血止血之品。陳揚榮教授常用芡實、山藥益腎固精；金櫻子、覆盆子固精縮尿；琥珀、茅根活血散瘀、清熱利尿等。此法別出心裁,可控制病情的發展。

2.4 重視活血化瘀,擅長用蟲類藥

Ig A腎病血尿多與熱邪有關。《血證論》云：“離經之血,雖清血鮮血,亦有瘀血。”由于病情遷延多變,病程綿長,久病成瘀,阻滯經絡氣血,導致血溢脈外,血自膀胱而出,發為血尿。瘀血不僅是病理產物,同時又是導致血尿持續或加重的重要病理因素。因此活血化瘀法貫徹Ig A腎病治療始終。正如《先醒齋醫學廣筆記》云：“宜行血而不宜止血……行血則血行經絡,不止自止。”陳揚榮教授認為治療Ig A腎病血尿當以活血祛瘀為要,并常配伍蟲類藥。蟲類藥物藥性大多偏辛咸,辛能通絡,咸能軟堅[7],因此多具有搜風剔絡、清熱利濕、軟堅散結、活血化瘀等功效。因此陳揚榮教授在治療Ig A腎病血尿時常用蟬衣、水蛭、僵蠶、地龍等以破血散瘀、消癰散結,也多輔以補氣補血之藥,如黃芪、生熟地黃、當歸等以達到扶正祛邪之效。

3 病案舉隅

徐某,女,56歲,以發現鏡下血尿1年余為主訴于2017年9月2日就診。患者于1年前在查尿常規示：血尿3+,蛋白尿2+,紅細胞37個/up；紅細胞畸形率78%,顆粒管型；腎穿病理結果示：Ig A腎病,彌漫性中度系膜增生性腎小球腎炎,局灶缺血性腎小球硬化,輕度腎小管間質纖維化。就診當日復查尿常規示：血尿2+,蛋白尿1+,紅細胞53個/up。辰下：咽痛,口干,喜飲,腰酸,疲勞,納寐尚可,大便尚調,舌淡紅苔白,脈緩。中醫診斷：血證(外感熱毒、脾腎兩虛證),治以清熱解毒、益氣補腎,處方：生黃芪30 g、山藥10 g、山茱萸15g、生熟地黃各15g、芡實15g、金櫻子15g、枸杞10g、續斷10 g、懷牛膝10 g、野地菊15 g、連翹10 g、黃柏10g、覆盆子10 g、茅根15 g、琥珀4.5 g、六月雪15 g、白花蛇舌草15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

9月10日復診：復查尿常規示：血尿1+,蛋白尿1+,紅細胞32個/up,舌脈同前,繼續守上方加仙靈脾10g、蓮子10g、板藍根10 g、僵蠶10 g。續服1個月后,患者癥狀改善,復查尿常規示：血尿1+,蛋白尿1+,紅細胞12個/up。

按:患者由于外邪入侵,損傷肺絡,肺熱壅盛,灼傷津液,出現咽痛、口干；加之患者年過半百,臟腑虛弱,脾腎虧虛,出現腰酸、疲乏；又因脾虛不法統攝,腎虛無法封藏,則血隨氣陷,隨小便而出,發為血尿。結合舌脈,本例辨證為外感熱毒、脾腎兩虛證,故以清熱解毒、益氣補腎為治法。方中連翹、野地菊清熱解毒；生黃芪、山藥補氣健脾；芡實、金櫻子、琥珀、覆盆子、白花蛇舌草止澀固精；山茱萸、生熟地黃、枸杞、續斷、懷牛膝以補肝腎。全方祛邪不傷正,切中要害,故臨床見效快。

4 結語

中醫學認為IgA腎病的主要病因為三焦氣化失常,導致肺、脾、腎三臟功能虧損,以致氣、血、津、液、精因化源不足,內生痰、瘀、濕、毒等諸多病理產物,其產生的熱毒、瘀血等病理產物又導致血尿持續反復發作,使病情遷延多變,病程綿長。相比西醫,中醫治療Ig A腎病血尿確有成效,陳教授認為,若能對其病因病機進行深入研究,將實驗與臨床相結合,則有助于辨證論治方案的統一,可更有效地治療Ig A腎病血尿。