盧秉久教授從痰、氣、血及肝脾腎三臟同調(diào)治療非酒精性脂肪肝

武彧竹

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院,遼寧 沈陽110032)

脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)簡稱脂肪肝,是一種多病因引起的、病變主體在肝小葉,以肝細(xì)胞內(nèi)中性脂肪異常沉積為主的臨床病理綜合征,主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化3種類型,病因上有酒精性和非酒精性FLD之分[1]。近些年來隨著生活水平的提高,人們的飲食習(xí)慣逐漸發(fā)生改變,我國脂肪肝的發(fā)病率也隨之上升且趨于低齡化。目前西醫(yī)尚無防治脂肪肝的特效藥物,而中醫(yī)藥對脂肪肝的治療效果頗為可觀。

盧秉久教授系遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科主任,從醫(yī)30余載,熟諳經(jīng)典,博覽群書,臨床經(jīng)驗豐富,曾師從全國名老中醫(yī)王文彥教授,盡得其真?zhèn)鳌Ｓ嘤行腋鷰煂W(xué)習(xí),收益良多,現(xiàn)將盧教授治療脂肪肝經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對脂肪肝的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中無關(guān)于脂肪肝病名的記載,關(guān)于該病的描述,最早見于《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積,名曰肥氣。”[2]《素問》曰：“肝壅,兩脅痛。”[3]《金匱要略》曰：“積者,臟病也,終不移。”[4]《丹溪心法·積聚》曰：“因食、酒、肉、水、焚、血、氣入積,皆因偏愛停留不散,日久成積塊。”[5]根據(jù)該病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)等,可將其歸屬于中醫(yī)“積聚”“肥氣”“痰濁”“脅痛”“癥瘕”“肝著”等范疇[6]。

2 病因病機(jī)

2.1 病因

2.1.1 飲食所傷 《素問·痹論》曰：“飲食自倍,腸胃乃傷。”[3]脾胃乃后天之本,運化水谷精微,充盈四肢百骸,飲食無度,過食肥甘厚味之品,滋膩礙脾,超過其轉(zhuǎn)輸能力,使之運化不利,形成痰濁膏脂,停聚于內(nèi),阻滯肝絡(luò),肝失疏泄,氣血運行不暢,脂濁內(nèi)生。另外,《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“凡人嗜食肥甘,或醇酒乳酪,內(nèi)濕從內(nèi)受……濕生痰,痰生熱,熱生風(fēng),故卒然昏倒無知也。”[7]肥能生熱,甘能壅中,故肥甘太過可使脾胃受損,中焦壅滯,運化失司,濕邪化熱,煉津為痰,痰濕內(nèi)蘊,也可致本病。

2.1.2 情志失調(diào) 肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),吳鞠通云：“肝氣之郁,痰瘀阻絡(luò)”[8],若情志不暢,氣機(jī)郁滯,橫逆犯脾,致脾失健運,則水濕內(nèi)停,“氣為血之帥,血為氣之母”[9],氣血運行不暢,與痰濁相互交結(jié)而致本病。

2.1.3 勞逸失常 適當(dāng)運動和勞動可調(diào)動全身氣血流通,升發(fā)陽氣,增強體質(zhì)。《素問·宣明五氣論》曰：“久臥傷氣,久坐傷肉。”[3]王孟英云：“過逸則脾滯,脾氣滯而少健運,則飲停濕聚矣”[10]。現(xiàn)代人多好逸惡勞,則脾氣虛弱,致運化功能失常,水谷精微不能正常輸布,痰飲水濕內(nèi)停于脅下而致本病。

2.1.4 外邪入侵,稟賦不足 《諸病源候論·積聚》云：“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚。”若外感濕熱毒邪,留著不去,日久則阻滯中焦,致脾胃功能失和,氣血運行不暢,痰濕熱郁,導(dǎo)致脂肪肝的形成。或素體稟賦不足,久病累及腎臟,腎中精氣虧損,陰陽失衡,藏精及氣化功能失調(diào),蒸騰氣化功能失常,命門火衰,不可溫煦脾陽,助脾運化,體內(nèi)津液代謝失常,飲停于內(nèi)；肝腎乙癸同源,腎陰不足,不可滋養(yǎng)肝陰,陰虛火旺,虛火灼津,聚津為痰,也是本病發(fā)病原因之一。

2.1.5 素體肥胖,痰濕體質(zhì) 除飲食、勞逸等外感因素外,也與其自身體質(zhì)密不可分。痰濕體質(zhì)是在遺傳基礎(chǔ)上,在外界環(huán)境因素的持續(xù)作用下,在生長發(fā)育和衰老過程中,由于臟腑功能異常,氣血津液運化失司,聚濕生痰所成,以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[11]。“肥人多痰濕”,故素體肥胖的人更容易脾虛濕阻,聚濕生痰,日久發(fā)展成本病。

2.2 病機(jī)

盧教授認(rèn)為脂肪肝的病變部位雖在肝,但同時與脾、腎的關(guān)系尤為密切,多由過食肥甘厚味,情志失常,勞逸失調(diào),感受濕熱之邪或稟賦不足,素體肥胖所致。肝屬木,具有升發(fā)調(diào)達(dá)之性,氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和是疏泄功能正常的表現(xiàn),若肝失疏泄,則氣機(jī)郁滯,血運不暢,相互交織致氣滯血瘀,阻于肝脈。脾主運化,將飲食轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)再傳輸至周身,是氣血津液輸布代謝的樞紐。《素問·經(jīng)脈別論》有述：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸于膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”若脾失健運,飲食水谷不可被轉(zhuǎn)化以營養(yǎng)全身,反成痰濁水濕阻滯中焦,脂濁內(nèi)生。又濕邪具有重濁黏滯的特性,影響氣機(jī)的升降,從而阻礙肝之疏泄。肝可助脾之健運,脾得肝之疏泄,則升降協(xié)調(diào),運化功能健旺,正所謂“土得木而達(dá)”,若肝氣不舒,橫逆犯脾,使之運化不利,痰濕內(nèi)停,故肝與脾關(guān)系密切,互為影響,常肝脾同病。另若病程日久,損傷及腎,則腎精虧虛。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,寓元陰元陽,是人體各臟腑陰陽的根本。肝體陰而用陽,需依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用,肝腎精血同源,腎陰不足則無法滋養(yǎng)肝陰,水不涵木,陰不制陽而發(fā)本病；腎陽不足則無法助肝之疏泄,助脾之通調(diào)水道,則脂濁內(nèi)生。故本病的病機(jī)特點終歸為本虛標(biāo)實,肝脾腎三臟功能失調(diào),體內(nèi)氣血津液輸布代謝紊亂,致痰濕、氣滯、血瘀相互交結(jié)而成脂肪肝。

3 辨證論治

脂肪肝是由于痰濕、氣滯、血瘀互結(jié),肝脾腎三臟虧虛所致,同時痰濕、氣滯、血瘀也是促進(jìn)該病的病理因素。盧教授根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn),結(jié)合實踐經(jīng)驗,從痰、氣、血入手,肝脾腎三臟同調(diào),標(biāo)本兼顧,治法為祛濕化痰、疏肝理氣、活血化瘀、健脾補腎。

脾居中州,是水濕運化的樞紐,《證治準(zhǔn)繩》曰：“脾虛不分清濁,停留津液而痰生”,外感濕熱或過逸傷脾,使脾氣虧虛,泌別清濁功能時常,運化失司,清陽不升濁陰不降,出現(xiàn)津液代謝障礙,水濕內(nèi)蘊,痰濁瘀結(jié),臨床常見身重肢倦、食少納呆、大便稀溏、舌體胖大、邊有齒痕、苔白膩等。盧教授多以蒼術(shù)、白術(shù)二者合用,白術(shù)偏于健脾益氣,蒼術(shù)燥濕力更勝,故合用；茯苓、澤瀉、薏苡仁以利水滲濕健脾；“治濕不利小便,非其治也”首見于《醫(yī)學(xué)正傳》[12],故用車前子通利小便以助濕邪排出體外。若濕熱重者,以大黃攻積滯、清濕熱、祛瘀之效以通腑瀉濁；梔子瀉火除煩、清熱利濕,可通利三焦；黃芩亦可清熱燥濕。

肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)而惡抑郁,唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“肝屬木,木氣沖和發(fā)達(dá),不致遏郁,則血脈得暢。”肝氣沖和條達(dá),有利于血液的運行,若肝氣升發(fā)不及,郁結(jié)不舒,則多見胸脅脹痛、滿悶不舒、噯氣、因情志不遂而加重、脈弦等癥。多以柴胡疏肝散加減,柴胡為君藥疏肝解郁；香附、川芎理氣活血止痛；陳皮、枳殼理氣行滯；白芍柔肝緩急止痛；厚樸行氣消積,燥濕除滿。初起病在氣機(jī)升降不利,若病久則氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽失和,易產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物。患者易有脅肋刺痛,痛有定處,舌質(zhì)暗,伴瘀斑、瘀點等。用丹參、桃仁、紅花活血化瘀；三七、蒲黃化瘀不傷正；莪術(shù)、三棱破血行氣止痛。若肝氣乘脾,橫逆犯胃,胃失和降,出現(xiàn)噯氣、惡心嘔吐等狀,多以竹茹、清半夏、旋覆花開氣滌痰、降逆止嘔。

本病病程日久,至后期肝脾失調(diào),中焦脾胃受納失常,運化無力,氣血生化乏源,以致腎臟失養(yǎng),先天不足以滋養(yǎng)后天,患者易見脅肋不適,伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、盜汗多夢、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等,或伴畏寒肢冷、便溏泄瀉、舌淡胖苔白、脈沉弱等癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi),邪不可干；邪之所湊,其氣必虛”,故吾師治療本病祛邪的同時不忘扶正。常用山藥、附子、肉蓯蓉、菟絲子等藥溫腎陽,助脾陽。因飲為陰邪,最易傷人的陽氣,如果陽氣能運化水濕,則水飲自除,故用溫藥和之,是治本之法[13]。另枸杞子、女貞子、白芍、當(dāng)歸、巴戟天等藥可補腎養(yǎng)血柔肝。肝腎同源,陰血充盈,肝方得濡養(yǎng),故行氣祛邪不忘養(yǎng)陰。又酸甘化陰,故也可佐以酸味藥和甘味藥以柔肝。

本病患者平素常多食油膩肥甘厚味之品,又缺乏鍛煉,致食滯中脘,脾胃受損,運化失調(diào),加之肝疏泄失常,氣血運行不暢,日久則氣血搏結(jié),脈絡(luò)瘀塞。紅曲具活血化瘀、健脾消食之效,《飲膳正要》記載 ：“紅曲味甘性平,無毒,功能健脾、益氣、溫中。”[14],在現(xiàn)代研究中,動物實驗和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示,紅曲具有顯著的降血脂作用[15]；《本草求真》：“山楂,所謂健脾者,因其脾有食積,用此酸咸之味,以為消磨,俾食行而痰消,氣破而泄化,謂之為健,止屬消導(dǎo)之健矣。”目前通過研究山楂葉提取物(HLE)對脂肪肝大鼠的療效,證實HLE可通過加強肝細(xì)胞的抗氧化作用和清除自由基及其代謝產(chǎn)物的能力,進(jìn)而降低血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),改善肝細(xì)胞的損傷程度[16]。故山楂為消食積、化瘀滯之良藥,是治療脂肪肝的常用藥。

盧秉久教授治療非酒精性脂肪肝遵循扶正與祛邪兼顧,調(diào)和陰陽之法,疏肝理氣,活血化瘀,健脾補腎,祛濕化痰。另囑患者平常生活中堅持運動,程度以自身耐受為宜,飲食宜低脂、清淡、易消化,保持心情舒暢,忌熬夜,生活作息規(guī)律。

4 病例介紹

趙某,男,32歲,形體肥胖(身高178cm,體重100kg),于2017年5月13日初診。患者訴近3個月反復(fù)出現(xiàn)右脅疼痛不適,全身乏力倦怠,易自汗出,食少,大便溏稀,日3～4次,小便可,眠可。舌淡紅,稍暗滯,伴齒痕,苔白膩,脈沉滑。否認(rèn)飲酒史,否認(rèn)乙丙肝病史,否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史。現(xiàn)查體肝區(qū)壓痛陽性,檢查肝能功示：ALT 94 U/L,AST 40 U/L,GGT 74 U/L,TBIL 23.5μmol/L,血脂：TG 2.12 mmol/L,CHOL 5.83 mmol/L,LDL 3.68 mmol/L,APO-B 1.22g/L,血糖示：GLU 6.07 mmol/L。彩超示：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷為非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷為脅痛,證型為脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)。盧教授予生黃芪30 g、白芍20g、桂枝20g、白術(shù)20g、蒼術(shù)20g、茯苓20g、白豆蔻15g、生薏米20g、澤瀉20g、山楂20g、川芎20g、牛膝20g、車前子20g、陳皮15g、腹皮15g、紅曲1袋,早晚飯后日2次水煎服,1劑/1.5 d,共服10劑。囑患者注意飲食,增加運動,保持心情舒暢。2017年5月28日復(fù)診,上述癥狀均有所好轉(zhuǎn),大便2次/日,較前減少,復(fù)查肝功能和血脂均接近正常,上方加丹參15g、三七3g,早晚飯后日2次水煎服,1劑/1.5 d,共服10劑。后守方連服2個月,諸癥消除。彩超提示脂肪肝較前明顯好轉(zhuǎn)。囑患者忌刺激性食物,規(guī)律起居,堅持鍛煉。

按:患者素體肥胖,惰于運動,食肥甘厚味偏多,致脾胃虛弱,運化失司,濕邪停滯,聚濕生痰,阻滯氣機(jī),痰瘀互結(jié)。方中生黃芪、桂枝、白芍溫陽益氣止痛；白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、白豆蔻、澤瀉、車前子、陳皮、腹皮健脾理氣,燥濕化痰；川芎、牛膝活血化瘀；生薏米、山楂健脾和胃；紅曲活血降脂。諸藥合用,達(dá)健脾祛濕、理氣活血之攻。另患者平日配合飲食調(diào)理和規(guī)律作息,效果良好。

5 結(jié)語

對于非酒精性脂肪肝的治療,盧教授遵循中醫(yī)整體觀念,主要從痰濕、氣滯、瘀血互結(jié)的病理產(chǎn)物入手,疏肝理氣,祛濕活血,健脾補腎,卓有成效。絕大多數(shù)慢性脂肪肝患者預(yù)后良好,如能早期診治,可以阻止脂肪肝的進(jìn)一步發(fā)展,甚至使其逆轉(zhuǎn)[17]。隨著脂肪肝發(fā)病率的上升,吾師更建議做到未病先防,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》首篇《素問·上古天真論》所說：“食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”