馬鴻斌從腎虛濕熱辨治汗證經驗

張宏強,凌必時,李 娜,王瑩瑩,馬鴻斌

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅 蘭州730000)

馬鴻斌主任醫師系甘肅省名中醫,甘肅中醫藥大學附屬醫院腎病科主任,甘肅中醫藥大學碩士研究生導師,第二批全國優秀中醫臨床人才。師從李可、劉寶厚等國內著名中醫專家,致力于內科疑難頑癥的研究,善于辨證,崇尚經典,擅用古方,用藥精當,具有豐富的臨床經驗,對汗證的治療有獨到的見解。

1 汗與腎

《醫碥·汗》曰：“汗,水也,腎之所主也。內藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外泄則為汗?！辈灰蛱焓?、衣厚、勞作及其他疾病,而白晝時時汗出者,謂之自汗；寐中出汗,醒則汗自止者,謂之盜汗。汗證是指陰陽失調,腠理不固,而致汗液外泄失常的病證,其主要病因有病后體虛、表虛受風、思慮過度、情志不暢、嗜食辛辣、絕經前后諸證等方面,臨床上辨證論治分為肺衛不固證、心血不足證、陰虛火旺證、濕熱內蘊證等五個證型[1]。隨著社會環境、工作壓力、生活方式以及飲食結構的改變,臨床所見濕熱型汗證患者日漸增多,馬老師集思廣益,采用清代中醫大家程國彭先生《醫學心悟》中的程氏萆薢分清飲治療,取得良好療效。

程氏萆薢分清飲劑由川萆薢二錢、黃柏(炒褐色)和石菖蒲各五分、茯苓和白術各一錢、蓮子心七分、丹參和車前子各一錢五分組成,有導濕理脾、清熱利濕、分清別濁之功,主治膏淋,也可用于其他多種淋濁之證。方中以萆薢為君藥,通淋利濕,分清別濁；臣藥黃柏清熱燥濕,佐以車前子利水通淋,清利下焦濕熱；以白術、茯苓健脾祛濕,使得太陰脾土正常升降運化以祛水濕；另配丹參、蓮子心以清心火安心神,以阻心火過旺而下交于小腸加重下焦濕熱；使藥石菖蒲通竅化濕、祛痰開心竅,全方共奏清利濕熱之功。馬老師加減應用于臨床頗有效,認為得益于汗出于腎,腎主水,主司和調節全身水液代謝之理論。汗液作為人體津液的一部分,必然受腎所主,腎主封藏,為封藏之本,人體精微物質的固護封藏與腎密切相關,汗液的藏泄與腎主封藏密切相關,腎氣滿盈,則可防止津液無故流失,若腎失封藏則可出現多汗之證。腎的封藏功能正常,陰平陽秘,則汗液代謝正常。馬老師遂在原方基礎上加桑寄生、續斷等藥以補益腎氣,同時舌苔厚膩濕熱重者加萹蓄、瞿麥、薏苡仁以加強祛濕之力,舌下脈絡迂曲者加桃仁、紅花、澤蘭以活血化瘀。馬老師亦用此方治療各型腎病、慢性前列腺炎、泌尿系感染等辨證屬腎虛濕熱的患者,收效良好。

馬老師用藥趨于平和,慎用苦寒之品,時時注重顧護脾胃,認為欲證明陰陽、氣血、表里之虛實,除脈之外,絕無別法。特別推崇《王雨三治病法軌》中所言：“右脈有力為陽氣盛,即下之則愈矣,左脈無力為陰血虛,虛補其精血,切記發汗利小便,即汗之則死矣,此左輕右重之權衡。右脈無力為陽氣盛,虛補其元氣,切記破氣瀉脾肺,即下之則死矣,左脈有力為陰血盛,即汗之則愈矣,此左重右輕之權衡也?！盵2]現擇取馬老師運用程氏萆薢分清飲加減治療汗證驗案三則,以供同道研討。

2 驗案舉隅

2.1 驗案一

王某,男,46歲,初診(2017年11月27日)：患者自訴盜汗,夜間醒后汗液浸濕衣被,晨起自覺渾身無力,腰部酸困,口渴,欲飲冷水,神疲意懶,舌淡紅,苔黃厚膩,舌下脈絡迂曲,脈沉細。中醫診斷：盜汗-腎虛濕熱證。治以清熱利濕,補腎健脾。擬方程氏萆薢分清飲加減：萹蓄15 g,丹參12g,車前草30 g,茯苓15 g,土茯苓30 g,續斷15 g,桑寄生15g,瞿麥9g,關黃柏15g,綿萆薢15 g,石菖蒲15 g,薏苡仁30g,澤蘭15g。6劑,水煎服,1劑/d,分2次(早晚)溫服。

二診(2017年12月4日)：患者自訴夜間盜汗量較前減少,仍感覺乏力,腰膝酸軟,雙下肢無力,納可,睡眠欠佳,小便黃,舌淡紅,苔黃厚膩,脈沉細。根據患者舌脈,遂守方不變,加續斷30g以增強腰膝補肝腎之力。6劑,水煎服,1劑/d,分2次(早晚)溫服。

三診(2017年12月11日)：患者自訴盜汗明顯緩解,大便不成形,小便黃,睡眠不佳,納可,但舌苔仍黃厚膩,脈沉細。根據患者證候及舌脈,考慮濕熱未除,故繼續予以程氏萆薢分清飲加減清下焦濕熱,故守方不變,繼續服14劑后,患者自訴盜汗再無復發,厚膩苔緩解,睡眠佳,納可,二便調,心情愉悅。

按:《醫學正傳·汗證》言：“盜汗者,寢中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,營血之所主也。”《王雨三治病法軌》曰：“盜汗者,汗從寐時偷出,人皆謂陰虛,孰不知汗為陰液,陰虛必液枯,何以多汗?”[2]《陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗?！奔大w內陽氣推動津液排出體外,故汗出。此患者尺脈沉細,舌苔黃厚膩,考慮腎虛兼有濕熱。汗出于腎,腎主水,主司和調節全身水液代謝。汗液作為人體津液的一部分,必然受腎所主,腎主封藏,可防止津液無故流失,若腎失封藏則可出現多汗之證濕熱郁阻,三焦氣化不利,腎與膀胱相表里,腎受邪,膀胱之氣化亦不行,一身之水氣,不由膀胱之大門而出,盡由偏門而出,故盜汗也。馬老師方用程氏萆薢分清飲清下焦濕熱,濕熱清除,三焦通暢,則盜汗亦止。

2.2 驗案二

陳某,女65歲,初診(2017-10-21)：患者自述易出汗,口微苦,怕熱,牙齦容易出血,大便秘結,夜寐欠佳,無腰膝酸軟等證,舌質淡,舌尖微紅,邊有齒痕,脈浮緩。

中醫診斷：自汗-少陽證,治以和解少陽。擬方柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡24 g,黨參12 g,黃芩12 g,大棗6枚,甘草9g,龍骨15g(先煎),牡蠣15g(先煎),桂枝9g,大黃6g(后下),百合30 g,生地15 g,浮小麥15 g,滑石粉15 g(包煎)。6劑,水煎服,1劑/d,分2次(早晚)溫服。

二診(2017-11-27)：患者自訴出汗明顯好轉,牙齦仍有少量出血,納可,二便調,睡眠稍有改善,自覺神情愉悅,舌質淡,舌尖微紅,邊有齒痕,脈浮緩。遂取原方,繼服6劑。

三診(2017-12-04)：今日證見患者時有汗出,小便澀痛,小腹墜脹,腰膝酸軟,納可,大便調,睡眠一般,舌淡紅,苔薄膩,脈弦數。

中醫診斷：自汗-腎虛濕熱證,治以清熱利濕,補腎健脾。擬方程氏萆薢分清飲加減：萹蓄15 g,丹參12 g,車前草30g,茯苓15g,土茯苓30 g,續斷15g,桑寄生15g,瞿麥9 g,關黃柏15g,綿萆薢15g,石菖蒲15g,薏苡仁30g,桑葉30g,甘草9g。后連續服藥13劑后病愈,出汗止,患者心情舒暢,再未復發。

按:《醫學正傳·汗證》言：“其自汗者,無時而濈濈然出,動則為甚,屬陽虛,胃氣之所司也。”此患者為虛實夾雜之證,涉及少陽、太陽,故方以小柴胡湯和桂枝湯加減治療,無非是隨證治之之意?；颊咦栽V口苦,且脈弦。《傷寒論》第263條言：“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也?！钡?01條又言：“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！盵3]遂以小柴胡湯為主方加減化裁?；颊呃夏昱?陰津耗上殆盡,如《素問·上古天真論》言：“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不同,故形壞而無子也?！盵4]患者腎中精氣衰弱,虛火內生,陰津被擾,陰不斂陽,不能自藏而汗泄,陰虛燥熱,耗上陰津,故而大便干燥,舌尖紅。馬老師在小柴胡湯基礎上加用百合、生地以滋陰潤燥,有百合地黃湯之意；加用浮小麥收澀止汗,同時與甘草、大棗合用以養心安神、甘緩潤燥,亦有甘麥大棗湯之意；最后加用滑石粉,與甘草合用以斂汗行水清熱,亦有六一散之意。馬老師經方加減化裁,辨證精準,隨證治之,考慮腎虛濕熱,濕熱蘊滯下焦,血脈運行不暢,腰府失于濡養,故而出現此證,予以程氏萆薢分清飲加減清利濕熱,補腎健脾,效果頗佳。

2.3 驗案三

馬某,男,54歲,初診(2018-03-05)：患者既往有2型糖尿病、痛風病史,現控制良好,刻下：頭部多汗,汗液質黏,平時稍走路自覺頭部出汗,全身乏力困重,時有腰酸,飲食一般,二便調,睡眠佳,舌質紅,舌體胖大,苔黃膩,脈細數。

中醫診斷：頭汗-腎虛濕熱證,治以清利濕熱、補腎健脾,予程氏萆薢分清飲加減：萹蓄15 g,丹參12 g,車前草30 g,茯苓15 g,土茯苓30g,續斷15g,桑寄生15g,瞿麥9 g,關黃柏15g,綿萆薢15g,石菖蒲15g,桑葉30g。6劑,水煎服,1劑/d,分2次(早晚)溫服。經隨訪,患者出汗明顯緩解,納可,二便調,心情愉悅。

按:頭汗證,是指僅頭面部或者頭頸部出汗較多,而身體無汗的病證。金·成無己《傷寒明理論·頭汗》曰：“頭者,諸陽之會也。邪搏諸陽,津液上湊,則汗見于頭也?！蹦I屬水,水虧火旺而致頭頂出汗,乃腎火有余而腎水不足。正如清·陳士鐸《石室秘錄·斂治法》所言：“凡人頭頂出汗,乃腎火有余而腎水不足?！笨梢?有余之腎火迫不足之腎水上行,蒸騰于上,故見頭頂出汗。此患者初診,根據患者舌脈,考慮患者素體濕熱偏盛,以致濕熱內盛,邪熱郁蒸,津液外泄而致頭部汗出。故在予程氏萆薢分清飲清利濕熱、補腎健脾后,患者出汗癥狀明顯緩解。同時,吾師治療汗證時善用桑葉,認為其氣味芳香,善行肌表,亦可為引經止汗之藥,能引諸藥入腠理肌表,直達病所,而增強止汗之功。同時桑葉味甘寒,輕清疏散,可清解熱邪,使亢盛之火平、淋漓之汗止。正如《神農本草經疏》所言：“桑葉,甘所以益血,寒所以涼血,甘寒相合,故下氣而益陰,是以能主陰虛寒熱及因內熱出汗。”現代研究證明桑葉所含蕓香甙和槲皮素可保持毛細血管的正常運轉,減少血管的通透性,從而起到止汗的作用[5]。

3 結語

以上三則病例,臨床癥狀均以汗出為主,但出汗的時間、部位、性質都不盡相同,馬老師根據三部九侯之脈辨別陰陽、氣血、表里之虛實,同時兼顧患者的體質,從整體考慮,謹守“觀其脈診,知犯何逆,隨證治之”的辨證論治學術思想,臨床上取得良好療效。脈診乃中醫之魂也,馬老師教導我們勤誦經典,精研脈理,勤求古訓,博采眾方,方得醫道。