繼發性肝外膽管結石的診斷與治療研究新進展

劉 軍 何 山

肝外膽管結石是指存在于肝總管或膽總管內的結石，約占膽石癥的10%～20%[1]。在有癥狀的膽囊結石或急性膽囊炎患者群體中，其中15%存在膽總管結石，屬于肝膽外科臨床工作中常見的疾病，其病因以及具體機制尚未完全明確[2]。通常認為與反復發作的膽管感染、膽管寄生蟲病、遺傳與環境及代謝相關因素等有關。膽石根據成分的不同可以分成膽固醇結石、膽色素結石以及復合型結石[3]。肝外膽管結石又可分為原發性結石和繼發性結石。其中繼發性肝外膽管結石是指結石來源于膽囊結石下降，排入膽總管內的膽管結石，可認為是膽囊結石的膽囊外并發癥。針對原發性膽管結石一般首選消化內鏡治療，而現肝內膽管結石發生率較低，故本文主要討論相對較為常見的、治療爭議較大的由于膽囊結石排進膽管并停留在膽管內的這一類肝外膽管結石。肝外膽管結石的診斷主要依靠患者臨床表現以及化驗和影像檢查結果進行。經典的治療方法為行膽囊切除術加膽總管切開探查術，同時放置T管引流。經典治療方法的優勢在充分引流膽管內殘余結石，便于行膽管造影觀察患者膽管結石清除情況。然而由于留置T管為患者帶來很多生活上的不便，而且長期的膽汁外引流導致體液的慢性丟失，易導致電解質紊亂，再者由于各種意外因素導致的T管脫落，而導致膽汁性腹膜炎的發生[4]。在微創手術時代，腹腔鏡膽囊切除術已成為癥狀性膽結石的標準治療方法。但是關于膽總管結石治療的最佳方法爭論還在持續，目前尚無共識。臨床應用上現主要應用腹腔鏡下膽囊切除術聯合內鏡括約肌切開術(EST)或內鏡乳頭球囊擴張術(EPBD)、腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管探查術、腹腔鏡下膽囊切除術聯合經膽囊管膽道鏡探查術這3種方法治療膽總管結石。

一、繼發性肝外膽管結石的診斷

如今繼發性肝外膽管結石在臨床工作中主要依靠超聲、CT、 MRI/MRCP等影像檢查手段進行診斷與術前評估。通常對于主因膽囊結石入院的患者通常行MRCP除外并發膽總管結石的可能。作為診斷膽總管結石的首選檢查方法，其對于膽總管結石診斷的敏感度和特異性分別為93%和96%。然而對于膽囊結石人群中，并發膽總管結石的比例并不高，這種普遍性地應用MRCP于膽囊結石患者增加了住院時間。筆者所在中心采用結合血液堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶等化驗指標以及超聲報膽總管寬度進行綜合分析來判斷患者并發膽總管結石的可能性，其診斷準確度可達81.4%。通過分析結果來決定是否行MRCP，以節約患者住院花費及時間。

二、繼發性膽管結石的治療

1.消化內鏡治療

(1)內鏡下乳頭括約肌切開取石：內鏡下乳頭括約肌切開術應用到臨床已有40余年，是由最初的內鏡下逆行胰膽造影術的基礎上演變而來，指在內鏡下選擇性插管后應用特殊的高頻刀頭切除膽管括約肌及膽總管內段，同時在此基礎上可結合石籃取石、支架置入等治療手段?，F內鏡下乳頭括約肌切開主要應用于膽總管結石、肝內結石以及膽管或乳頭狀狹窄、膽漏等。其術后的早期并發癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎和膽管炎[5]。其遠期并發癥主要包括復發性膽總管結石、肝膿腫、乳頭部狹窄和膽管狹窄。其中復發性膽總管結石的發生率最高，可達17%。膽總管直徑大，術前存在十二指腸壺腹周圍憩室以及既往取石時應用機械碎石，被認為會增加復發風險[5]。而乳頭部狹窄針對膽總管結石治療的患者中出現的可能性為1.0%～3.9%，而在治療Oddi括約肌狹窄的患者群體中這一可能性可達到16.8%。術后乳頭部狹窄通常認為可能是由于復雜的內鏡手術如注射、加熱探頭治療出血導致壺腹部過氧化和缺血所致[6]。

(2)內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張：內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張相較于乳頭括約肌切開，其優點在于降低出血發生的風險，同時減少對Oddi括約肌功能的破壞，從而達到對遠期并發癥發生風險的降低，此外通常十二指腸乳頭球囊擴張術被認為更容易在諸如Bilroth Ⅱ術后等存在解剖改變的情況下實行[7]。由于老齡人口的增加，被診斷為膽總管結石的患者中應用抗凝藥物的比例也在增加。近年來有研究者對抗凝患者單純行十二指腸乳頭球囊擴張的安全性進行了分析，結果提示使用抗凝藥物者與未使用者之間早期不良事件的總體發生率比較，差異無統計學意義[8]。

(3)內鏡下鼻導管引流：內鏡下鼻導管引流的優點在于首先可以早期、迅速降低膽管內壓力，通暢膽汁引流，減輕患者癥狀，尤其適用急性化膿性膽管炎的患者。其次也可經鼻膽管行膽管造影，從而明確膽管中是否存在結石殘余。另有研究提示內鏡下乳頭括約肌切開取石、內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術后放置鼻膽管引流可有效降低ERCP術后胰腺炎的發生風險[9]。針對鼻膽管存在的各項不足，有研究者研發了一種將鼻導管與膽腸導管相結合的新型導管，是由5-Fr ENBD導管 (250cm)、8.5-Fr內鏡膽管支架管 (7cm)和8-Fr膽管支架推管 (230cm)組成。實際應用時，當膽管造影、充分的膽管引流和膽汁收集完成后，將ENBD導管釋放，僅留置內鏡膽管支架管，從而實現由外引流到內引流的轉換[10]。

(4)膽管支架：膽管支架與PTCD和鼻導管引流相對，膽管支架作為一種內引流形式應用于臨床中。包括塑料支架、全覆膜金屬支架以及諸如防移位支架、放射性支架、紫杉醇洗脫支架等具有特殊功能的支架。其優點在于首先內引流這一形式有效地避免了消化液的丟失，減少了對患者食欲以及營養吸收的影響。其次避免了鼻膽管留置造成的咽部不適感，而且支架質地柔軟，易于放置，放置與排除過程中造成出血、穿孔等并發癥的風險較低。而其局限性在于無法對所引流膽汁進行觀察與檢驗，同時無法經鼻膽管造影觀察結石殘留情況，此外膽管支架存在自行移位乃至脫落的可能[11]。

2.經皮穿刺治療膽總管結石:經皮穿刺治療膽總管結石從最初的經T管取石發展到經皮肝穿刺、經皮膽囊穿刺治療膽總管結石。其主要作為在胃腸道手術重建后以及內鏡下治療失敗或難以實現時的一種非手術治療膽管疾病的一種替代方法被應用。其主要是通過超聲引導下尋找肝內較粗的膽管或膽囊進行穿刺置管，一方面可通暢引流膽汁快速緩解患者癥狀，同時也可進行碎石并推入十二指腸內。現已可在超聲引導下肝內膽管置管的同時在膽總管內放入膽管支架或應用網籃取石。

三、外科手術治療

1.腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管探查術：腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查是腹腔鏡下治療膽總管結石最常用的方法，相較于經膽囊頸管膽道鏡探查，膽總管切開取石不需要特殊插管和擴張膽囊管的設備，同時可以去除各種大小的結石。通常認為其適應證包括較大的膽管結石(直徑>6～8mm)、多發膽管結石、近端膽管結石、小而迂曲的膽囊管、嚴重發炎膽囊管、術前曾接受膽囊切除術以及各類內鏡治療下失敗的情況。而膽總管直徑<7mm、肝門部重度感染、重度膽管炎、長期黃疸的被認為是腹腔鏡下膽總管切開探查的禁忌證[12]。

對于膽管炎患者，確保持續通暢引流膽汁對于預防膽管炎復發和確保敗血癥的解決尤為重要。由于T管放置可以解決膽管水腫和痙攣，同時防止膽汁淤積。此外還可經T形管進行膽管造影，對殘留結石進行取石。以往膽總管切開探查術后放置T管是被推薦的。近年來有研究提示一期縫合膽總管后發生膽漏、術后結石殘余的風險與留置T管無明顯差異，而且與一期縫合膽總管比較，長期T管留置增加了膽汁性腹膜炎發生的風險[13]。有研究認為一期縫合膽總管后膽漏的發生率主要與膽總管的直徑以及外科醫生操作的經驗有關。當膽總管直徑較小時膽管壁較薄，在縫合時發生膽汁漏出。另一方面縫合后由于組織水腫出現暫時性膽管狹窄，致使膽管內壓力升高，發生膽漏。另有研究報道一期縫合膽總管后術中應用人纖維蛋白膠可有效降低患者術后發生膽漏的風險。

與常規手術中應用的前壁膽總管縱行切口相對，近年有研究者提出可在膽總管與膽囊管匯合處切開，行成一個有膽總管外側壁與膽囊管內側壁構成的V形切口。其主張這種切口的有利點在于可提供一個更大的空間以供膽道鏡進入，在膽總管未擴張的情況下亦可輕松的施行。同時值得注意的是這種單純在腔鏡下操作來關閉這種V形切口存在一定困難，另一方面對于已存在膽總管擴張或巨大結石的情況下，這種切口相較傳統前壁切口并無明顯優勢[14]。

2.腹腔鏡下膽囊切除術聯合經膽囊頸管膽道鏡探查：在各類膽總管探查途徑中，經膽囊頸管探查被認為是侵入性最小的方法。這種方法很大程度上保護了膽總管的完整性，避免了膽管切開術，同時保留了Oddi括約肌的功能，而且還可同時進行激光或液電碎石。經膽囊頸管膽道鏡探查取石的結石清除率與經膽總管切開取石相當，同時經膽囊頸管膽道鏡探查取石具有手術時間短、失血量低等優點[15]。

以往認為膽囊管直徑<4mm為經膽囊頸管膽道鏡探查取石的禁忌證，主要由于當膽囊管直徑<4mm時可能取石失敗。近年來有研究者認為膽囊管直徑<4mm并非手術的絕對禁忌證，一方面在膽囊管沒有嚴重的炎癥所致的膽囊管組織脆弱時，適度擴張膽囊管以使膽道鏡可安全通過。另一方面研究者發現在進行經膽囊管膽道鏡探查的患者中，在膽囊管內徑為6mm的患者群中取石失敗或結石殘留的發生率最高。研究者認為以往由膽囊管直徑與結石直徑所制定的手術禁忌證過于片面，可能對于能否取石成功更重要的是在于膽囊管直徑與結石直徑的比值。

筆者所在中心針對繼發性膽總管結石的治療采取多種方法靈活運用的方案，通常首選經膽囊頸管膽道鏡探查取石，對于諸如膽囊頸管纖細、膽囊頸管與膽總管伴行較長、膽囊頸管冗長扭曲、以及膽囊管匯入部位異常等解剖變異情況，采用微切口技術進行再次的嘗試。對于結石直徑較大，無法直接從膽囊管取出的情況，則可聯合應用碎石術，碎石后再經膽囊管取出，從而提高經膽囊管途徑的成功率，故筆者所在中心經膽囊管途徑探查取石的成功率可達91%[16]。如果術前評估提示存在明顯經膽囊頸管膽道鏡探查禁忌證或術中發現經膽囊頸管探查困難，則行膽總管切開探查取石或先行消化內鏡下ERCP治療待患者癥狀緩解后二期行手術治療。

經膽囊管膽道鏡探查能否可行還取決于膽囊管與膽總管分叉角、解剖變異以及結石的位置和數量。此外對不同類型的膽囊管切口、以及所應用膽道鏡類型對于經膽囊頸管膽道鏡探查取石可行性與術后并發癥發生率的影響還需要進一步探究。

四、展 望

隨著技術的不斷革新以及多學科之間的相互學習與借鑒，微創手術必將成為肝膽外科手術的首選方式。對于肝外膽管結石的診斷，一方面是在于對于解剖結構更精確的顯示，從而避免術中不必要的損傷；另一方面在基層醫院通過更快捷、簡便的手段對患者病情做到準確的評估，從而做到及時正確的處理。在繼發性肝外膽管結石的治療上，不論是應用消化內鏡治療還是腹腔鏡治療均取得了良好的治療效果。同時多種不同手段互相取長補短聯合治療膽總管結石也是未來發展的一個方向。當下研究的重點主要在于不同處理方式之間的操作時間、術后并發癥以及住院時間和花費的對比，從而選擇出得以在基于個體情況下選擇出最合適、最安全、收效最高的處理方式。但是也應注意到由于各地區經濟衛生條件不同，所謂的最佳方案并不一定能在所有地區實現。對于肝外膽管結石的處理至今國際上尚未形成某一統一共識，這可能也與不同國家及地區的經濟狀態不同、疾病譜不同以及不同醫院技術水平不同有關。而這一問題則需要今后開展多中心協作研究來解決。