從“咳論”辨析小青龍湯方義及其臨床運用

劉 磊 高孟倩 林煒濠 鄧 力

（1.廣州中醫藥大學附屬廣州中醫院，廣東 廣州 510130；2.廣東省中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州，510120；3.廣東省廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510130）

小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，書言：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。其組方如下：麻黃（去節）芍藥 細辛 干姜 甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升。右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏加瓜蔞根三兩。若微利，去麻黃加蕘花如一雞子，熬令赤色。若噎者，去麻黃加附子一枚，炮。若小便不利，少腹滿者，去麻黃加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

1 小青龍湯方義之現代醫解

熊曼琪教授主編的《傷寒論》［1］一書，對小青龍湯方義解釋為：該方有麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、大棗，加干姜、細辛、半夏、五味子化裁而成，意在辛溫解表，以散外感之風寒；辛散溫化，而蠲內停之水飲。麻黃為本方主藥，有發汗、平喘、利水之功，是一物而三任也。又與桂枝為伍，則增強通陽宣化之效。桂枝與芍藥相配，調和營衛。干姜、細辛，大辛大熱，散寒宣肺，化痰滌飲。五味子斂肺止咳，而不使麻桂姜辛等升散太過。大凡外感咳嗽，多忌芍藥、五味子之類，恐其斂邪不散，致生他變，而本方有此二味，當知其與麻桂姜辛等同用之妙，是開闔適宜，升降得法，對外寒內飲之證，尤為相宜。半夏降逆化飲，甘草和中調和諸藥。

2 小青龍湯方義現代醫解之缺陷

對于小青龍湯，各醫家基本以為其乃治療“表寒里飲”之咳嗽良方，然對于病發之源，鮮有詳而論之，此其一也。言干姜、細辛乃散寒宣肺化飲，芍藥之用為與桂枝合而調和營衛，筆者以為有失偏頗，于下文將詳述之，此其二也；藥物之組方論述，未能與“青龍”之名符，此其三也。

3 從《黃帝內經·咳論》論述小青龍湯方義

3.1 “肺寒則外內合” “傷寒表不解，心下有水氣”，何也？《黃帝內經·咳論》有書云“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳”。《醫門法律》［2］言“夫形寒者，外感風寒也；飲冷者，傷飲食也。風寒無形之邪入內，與飲食有形之邪相合，必留戀不舍”。

故所謂“傷寒表不解”，皮毛受邪也；所謂“心下有水氣”，此一則言寒飲入胃之因，二則言內生寒飲之果也。故有“表寒里飲證”，其人多有喜服寒涼之物之習，或冰寒之品，或清熱之藥，或久病陽氣虧虛，此為本也，胃寒則從肺脈上至肺，則肺亦寒，而肺合皮毛，皮毛者，腠理也，腠者，三焦通會元真之處，故其寒則三焦相火、元真之氣虛，則易感外邪，故外內合，則為肺咳。故方用麻黃、桂枝解其外邪，然何以麻桂合用？蓋此非麻黃湯、桂枝湯之外感風寒而脾胃未傷，小青龍湯之證，本在內生寒飲，脾胃陽氣被傷而腠理受邪，而腠者，又為氣血所注，而麻黃歸手太陰肺經［3］，乃瀉衛氣之閉［3］；桂枝歸足厥陰肝經［3］，乃達營血之郁［3］。

3.2 “此皆聚于胃，關于肺” 此言咳嗽皆與胃之病為主因，而與肺相關。此乃承上而解釋寒飲食入胃，從肺脈上至而致肺咳之因。何以咳嗽？蓋“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行（《黃帝內經·邪氣藏府病形》）”，氣逆上行，則為咳嗽?！夺t學三字經·咳嗽第四》［4］亦云“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”。所以，正如有文章總結之，形寒為肺氣為外感寒邪所束，不得宣發而發?。伙嬂渲革嬍成?。形寒飲冷則傷肺引發咳嗽，故小青龍湯為治療“形寒飲冷則傷肺”之咳嗽主方［5-6］。

此皆聚于胃，觀小青龍湯一方，治中土有三藥，為用藥之最多也，為干姜、半夏、炙甘草也。筆者認為，干姜非溫肺化飲之用，乃溫化中土之寒飲也，此治肺咳之要藥，所以《傷寒論》中每有“或咳”兼癥，基本皆會加用干姜。然《素問·至真要大論》“土位之主，其瀉以苦，其補以甘”。何況麻桂之祛邪，當汗也，而汗之源亦來自脾土之甘補，故加炙甘草以和中。而因兩寒相感，氣逆上行，必當引寒飲上犯，而加半夏以燥濕化痰，而兼降胃氣之逆。

關于肺，此言咳嗽與肺密切相關也。且觀小青龍湯之證，“干嘔發熱而咳”，而“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血（《黃帝內經》）”，何況“咳為有聲，肺氣傷而不清”［7］，故知此咳當屬肺咳也，肺氣不清。 《內經》有言“左右者，陰陽之道路也”。而左右者，肝肺也，道路之，要在升降，故方中加入手太陰肺經［3］之細辛溫肺，生金之氣，清氣道；加同入肺經之五味子，斂辛金而止咳，收庚金而住泄［8］。一散一收，二者合用，調節肺機之升降。3.3 以主東方風木之“青龍”命名治西方肺金咳嗽之緣由 白芍者，清風木之燥也，合桂枝，此小青龍湯明確入厥陰之藥［9］。然所謂“青龍”，東方厥陰也。仲景先圣當知其理，何以用重治太陰濕土、陽明燥金之方名曰“小青龍”？一者，青龍興風作雨，而痰飲之禍，譬如陰晦，非雨不晴；二者，蓋厥陰為陽氣始生，萬物始化，今寒邪為患，當達厥陰之氣以化氣治之，而厥陰之化，從乎中氣，中氣者，少陽相火，火能治寒故也，且上文已書皮毛為三焦相火所注，今虛而受邪，相火被扼，故加桂枝、麻黃解之。

依據上述理論，而作小青龍湯之藥圖如下：

圖1 小青龍湯藥圖解

4 小青龍湯臨床運用

對于小青龍湯的臨床運用，筆者認為要在咳嗽喘息有聲，而以痰白者為宜。蓋如《內經》言“肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳”“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，亦有“咳為有聲，肺氣傷而不清”［6］之說，即是說，咳嗽喘息有聲，此為肺有寒、肺氣不清之象也，而此寒緣于胃有寒飲，上至于肺，又肺主皮毛，感寒而內外合邪，故發之。而小青龍湯之方義，恰是與此義完全貼切。

故臨床上，對于老年性咳嗽，特別是哮喘、慢性阻塞性肺疾病等?。?0-11］的患者，用之多有療效。蓋哮喘，中醫之于哮病，本就是宿有痰飲，而慢性阻塞性肺疾病亦是多有痰、瘀等。同時，老年患者，陽氣日衰，臨床可見其平素多喜熱飲，此脾胃陽虛之外候也，日久多易內生寒飲，引動而作咳作喘。

現代研究也表明，小青龍湯能廣泛運用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等肺系疾病的治療，并能取得顯著效果［12］。據研究證明，小青龍湯能顯著減少炎性細胞的數量及嗜酸性粒細胞占比，抑制炎性細胞的浸潤，從而減輕氣道炎癥。同時，小青龍湯還能有效抑制Th2細胞亞群優勢反應，從而起到抑制炎癥的作用［13］。 有學者［14］研究表明，Toll樣受體4（TLR4）和p-AKt參與哮喘氣道平滑肌的遷移，而小青龍湯可以通過抑制TLR4和p-Akt的表達從而起到抑制哮喘氣道重塑的作用。同時，有學者總結了小青龍湯的現代藥理作用，認為其還有止咳、解熱、抑菌、提高免疫力的作用［15］。

5 驗案舉隅

患者，男性，71歲，于2016年6月9日就診。主訴：反復咳嗽咯痰10年余，加重伴喘息3 d。曾在外院診斷“慢性阻塞性肺疾病”，病癥反復發作。刻診：咳嗽、喘息有聲，咯痰，痰白量多，胸悶，納眠差，大便調，小便少。查體：神清、精神疲，桶狀胸，呼吸促，節律規整，觸覺語顫減弱，肺部叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕啰音，心前區無隆起，心率100次/min，心律齊。舌淡暗，苔白膩，脈浮滑。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫診斷：肺脹（表寒里飲）。治療以解表蠲飲為法。予小青龍湯：炙麻黃10 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏 15 g，細辛 3 g，五味子 10 g，白芍 10 g，炙甘草10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。服藥后患者咳嗽、咯痰、喘息明顯減輕。效不更方，續進3劑而恢復如常。

按：咳嗽喘息有聲，肺咳之作也，肺氣不清也；痰白量多，痰飲內生也，壅塞而作胸悶；痰濁壅盛，又中土陽氣不運，故見苔白膩，脈浮滑。依《黃帝內經》《傷寒雜病論》之義，此“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之”也，皆關于胃而聚于肺。當以麻黃瀉衛氣之閉；桂枝達營氣之郁，升陰陽之道路，解營衛之外邪；干姜溫化中土之寒飲，炙甘草和中、亦補汗之源，加半夏以燥濕化痰，而兼降胃氣之逆，此胃之標本兼治；細辛溫肺，生金之氣，清氣道，合五味子，斂辛金而止咳，收庚金而住泄，一散一收，二者合用，調節肺機之升降；厥陰為陽氣始生，萬物始化，今寒邪為患，當達厥陰之氣以化氣治之，故加白芍清風木之燥以達厥陰之氣。

6 小 結

小青龍湯為治咳之良方，然筆者以為現代醫家對其之遣方立旨有失妥當。而從《黃帝內經·咳論》之“肺寒則外內合”“此皆聚于胃、關于肺”等理論解其方義，并配合藥圖論之，筆者以為更能詮釋小青龍湯之遣方用藥，亦可解釋其方名之命名緣由。興許其中或有偏誤，然筆者以為中醫為包容性醫學，海納百川，方才有容乃大，集眾人之思，方可成大家之言。