李建國 呂 暢 趙 茜 郭 慧

臨床醫學教育之父奧斯勒說過：醫學本身是一門關于“不確定性”的科學和藝術[1],決定了臨床思維具有不確定性[2]，因此，臨床醫療工作具有很大的不可預知性和不確定性。過去，人們對于醫學的不確定性的認識不足，對臨床思維的不確定性認識更是膚淺，由此造成的危害不在少數。深刻認識醫學的不確定性，才能心懷敬畏，理解并自覺實踐臨床思維的不確定性,從而以更為審慎的態度對待臨床實踐。醫學的本質目的是抵御致命性疾病、減輕病患痛苦等[3],即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提。因此，遵循醫學的本質目的，臨床思維的第一原則是保障病人生命安全[2],即首先除外威脅生命的病癥，這也是應對臨床思維不確定性的首要方法。

1 臨床思維不確定性的形成

1.1 醫學知識的不確定性

我們生活在一個充滿了不確定性的世界中，無論是客觀世界、社會世界，還是在探索世界過程中形成的知識都充滿了不確定性[4]。醫學更是如此，醫學本身的運動狀態和發展演化存在著客觀世界本身的不確定性；醫學的對象是人，人類認識和改造客觀世界過程中，知識的積累和發展極大地影響和改變著人類的日常活動，例如，生產生活方式、交往方式和思想觀念,形成了醫學世界的不確定性。由于以上的不確定性,人們在醫學客觀世界和社會世界的探索過程中形成的知識也必然充滿不確定性,不只是人的認識活動局限所致，而未來醫學知識的增長也是不可預料的[5]。因此，醫學及醫學知識的不確定性，是不以人的主觀意志為轉移的客觀存在。

任何醫學知識的產生都有其背景，都存在于一定的時間、空間、價值觀念、文化傳統等因素之中，醫生在學習與應用醫學知識的過程中，也無法脫離個人的經驗、背景、情感等，并且加入了自己的理解和不自覺的加工[5]。

大量的不確定性醫學知識構成人們對醫學認識的不足或信息不全面，也造成臨床思維不確定性。據經典醫學書籍記載，現有病種已達40 000種之多，由于不同疾病有不同的分期和分型，在不同的人群有異體性、異質性和疾病的異現性，構成了醫學的更為復雜性[3]。因此，不存在絕對客觀的、普遍適用的、純粹的醫學知識。

1.2 臨床思維實踐的不確定性

在臨床實踐中，臨床思維不確定性表現之一是客觀的不確定性。病人疾病的發生、發展，病人身體條件、患病器官和功能的變化都存在不確定性。

醫學的一般規律無論多么完善，在每一個病人身上的表現會有所不同，都無法覆蓋到每一個單獨的個體。當前，醫學的發展突飛猛進，各種檢查手段推陳出新, 無疑提高了臨床決策水平，但如何評價諸多的檢查結果，還需要臨床醫生憑借思維來綜合判斷，各種化驗“正常值”，只是覆蓋95%的人群，而另外5%的正常值卻可能是所謂一般規律的“異常值”[2]。對于同一種類的疾病，由于病人的體質、心理、家庭環境和社會環境等不同，病人對疾病的感受亦不相同，由此影響診斷和治療的結果。

由此可見，臨床思維的概然性、個體性和動態性，都是與臨床思維不確定性息息相關的，反映在臨床活動的方方面面，如資料收集、病情判斷、預后轉歸的不確定性；每一個醫生對病人診斷的正確性都無法給出十足的把握；按照診斷進行治療或進行手術，效果也未必盡如人意，或出現不好的效果甚至相反的結局，從而產生誤診或者誤治；即使沒有出現誤診或者誤治，也可能出現始料未及的新情況。

病例1：女，23歲。因為膽囊炎膽囊結石急診入院，積極而完善的術前檢查，診斷明確，行手術治療。手術后恢復良好，但第3天，病人出現消化道出血，出血量較大，血壓下降，考慮應激性潰瘍，手術止血。第2次手術后腹腔出血，全院討論，請省級專家會診討論，3次北京頂級專家會診，做了當時所有可以做的檢查，先后5次手術，切掉2米的小腸，腹腔出血仍然沒有停止，其中醫生全力以赴的艱難過程這里不再累述。最后，病人還是在所有人的絕望中離開了，至今，那種無奈一直縈繞在心頭。直到今年筆者參加一個“消化道出血的專題病例討論會”，講者提到了一個類似的病例，筆者才意識到這個病例會不會是小腸憩室出血。

這個病例是臨床思維不確定性帶來的“無知之錯”[6]10，認識“無知之錯”，讓我們心生敬畏，不是安慰自己、開脫責任。

臨床思維的不確定性實踐中表現之二是主觀不確定性。不同的醫生，對病情判斷也可能不同，有時甚至大相徑庭，受到人的狀態、心情、知識、文化等多方面因素影響，這種差別事先難以預見。思維本身無法用一個公式和精確的計算來表示，在醫生的思維中，存在理性的因果推斷，但也存在直覺，直覺本身包含著人類思維的局限性，存在與生俱來的認知缺陷和思維“陷阱”。任何一個需要掌握復雜和大量知識的領域，都難以避免“無能之錯”[6]12，醫學就是這樣的學科。

1.3 臨床思維的確定性是有限的確定性

所謂確定性，是指事物發展變化的路徑及結果的必然性，確定性知識是指“準確地”反映事物發展變化及結果因果關系的知識,稱之為規律性知識、普遍知識或者“真理”。醫生治病救人，主要依靠確定性的醫學知識，但在醫學確定性的知識之外，還存在著不確定性知識。所謂確定性知識只是在一定時間和空間、在一定條件下“極大概率事件”的知識,是在人類認識世界的歷史長河中“迄今為止尚未被證偽”的知識[4]。樊代明院士[7]在“醫學與科學”一文中提到：Cochrane協作網是世界上公認最可靠的循證醫學證據的網站。該網站截至2005年8月的2 435個循證醫學系統評價中,只有30%的證據能給予肯定或否定的答案,其余70%則顯示模棱兩可；2014年JAMA的文章，將已發表的隨機臨床數據與Meta分析進行對比，發現35%的Meta分析結論與原始研究不同，其結果直接影響到臨床試驗的評價。筆者30年前治療大面積燒傷，為了防止應激性潰瘍的發生，治療原則都是禁食水，只給“靜脈高營養”。直到20年前，由于營養學的發展，人們才開始認識到腸內營養對于大面積燒傷的重要意義。而在當時，大面積燒傷“禁食水”這種現在看來是錯誤的治療方法卻是確定性的正確知識，是要嚴格執行的治療規范。

2 臨床思維不確定性的應對策略探討

醫學本身的不確定性決定了臨床思維的不確定性，二者都是不以人的意志為轉移的客觀存在。不斷掌握更多確定性的醫學知識是臨床實踐的基礎，這一點任何人都不可否認。重視和關注臨床思維的不確定性,不是全盤否定已有的知識,而是顯示著對醫學本質的認識方式有一個螺旋上升，達到一個新的階段，在運用臨床確定性知識的同時,不斷探索不確定性知識，持續提高醫療技術水平，保障醫療安全。因此，應對臨床思維的不確定性，首先要認識和理解臨床思維的不確定性。深刻理解臨床思維不確定性的客觀存在并認真履行臨床思維的原則，是應對臨床思維不確定性的前提條件。

2.1 首要方法：首先除外威脅生命的病癥

醫學世界充滿了不確定性，但醫學的本質目的是救人[3]。也正是由于臨床思維的不確定性和醫學“救人”的本質目的，保障病人生命安全才成為臨床思維的第一原則[2]，才證明“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則的科學性和必要性。貫徹臨床思維的“降階梯思維”原則，是我們應對臨床思維不確定性的首要方法。

降階梯思維在急診界最早由王佩燕教授提出[2]，它是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進行排除，首先排除危及生命的疾病，然后診斷原則從進展迅速到進展緩慢的疾病以及從器質性病變到功能性病變，其實，這也是臨床思維的基本原則[2]。面對臨床思維的不確定性，醫生的責任是利用科學的方法，減少或降低這種不確定性對臨床實踐的影響和對病人的損害，爭取更佳的臨床效果。

由于醫學的分工越來越細，臨床專業種類越來越多，雖然各個?？频奶攸c和性質并不相同，但目標是一致的，那就是治病救人。相同的對象和目標，只是治病救人所使用的手段不同。因此，“首先除外威脅生命的病癥”是“內外婦兒”所有臨床工作者的思維原則。常見病、多發病的原則[8]589、概率論原則[9]，也是在“保障病人安全”的前提下。著名的澳大利亞全科醫學教授John Murtagh的“安全的診斷策略”中，就專門強調對威脅生命病癥的篩查，并作為全科醫生的思維模式。

病例2：女，49歲，發熱、咳嗽咳痰3天，常規消炎治療效果差，CT檢查見“右上肺部結節、片狀陰影”，診斷“肺結核”，被認為臨床表現典型，明確診斷，治療半月癥狀好轉，但抗結核治療半年，右上肺結節無改變，行穿刺活檢，病理診斷肺癌。行手術治療，術中發現已經轉移，化療1年，最終死亡。

在這個病例中，如果醫生運用動態比較的方法把握病人病情變化,采用“降階梯臨床思維”的原則進行邏輯分析，結果會不會有所不同？

長期以來，醫學工作者一直都在不斷追求醫學理論和實踐的確定性，以便能夠提高診斷和治療效果。但是，不確定性卻像幽靈一樣，伴隨著醫學的確定性不斷出現新的不確定性。尊重生命、心懷敬畏，才能踐行醫學的本質和目標[10]，努力避免臨床思維不確定性對病人造成的生命危害。因此，“降階梯思維”原則是應對臨床思維不確定性的總要求，是醫學的終極目的，是醫學人文的基礎[10]。

2.2 最佳實踐：批判性思維

批判性思維是解決不確定性問題的有效方法[11]，不斷追求對普遍性知識和客觀規律重新認識,并以審慎和反思的態度對待現有科學理論的解釋和預測功能。

批判性思維最大本質特征就是刨根問底，追本溯源，進行合理而成熟的思考，從而引導思維過程，為嚴密的推理打下基礎，獲得最佳效果[12]。批判性思維的核心體現在“懷疑”上，對任何事情都抱有疑問，從而不斷驗證現有結論。在醫學不確定性視野下，對臨床思維“普遍、客觀、必然”的結論保持清醒頭腦；臨床決策是否客觀正確具有真理性，并不取決于它來源哪位醫生和哪所醫院，而是看其是否能經受批判性的反思和驗證。

病例3：病人，女，32歲，右足車禍傷，局部腫脹，檢查沒有骨折的表現。因為涉及賠償，病人不放心，做CT檢查，也沒有發現骨折。病人問醫生，確認沒有骨折嗎？醫生回答：沒有骨折。病人當天與肇事方和解并公證簽字。3天后，病人右足局部腫脹不見消退，負重時疼痛不見減輕，再來醫院復診，醫生回答：傷筋動骨100天，慢慢養就可以了。10天后，病人癥狀未見減輕，又到另一家骨科醫院就診，放射影像檢查見到明顯足骨骨折，需要較長時間石膏固定，暫時喪失勞動能力，但要繼續獲得肇事方的賠償困難重重，因而投訴了首診醫院。

這個病例再次揭示臨床思維具有不確定性，首診醫生不應該武斷認為沒有骨折，病情交待是目前沒有發現骨折，需要動態觀察。高端的醫學影像診斷工作也需要批判性思維和動態觀察，才能提高診斷準確率[13]。動態觀察病情并交待病情，與其說是經驗豐富，不如說是臨床思維不確定性和批判性思維的具體實踐。

疾病的發展是一個過程，都在動態演變。病人的功能狀態是時間的函數，任何疾病臨床變化都是量的積累,早期搜集用于診斷的資料并不一定完整無缺，或由于疾病本身的特點還沒有充分表現出來等原因，綜合分析也無法完全合乎實際，得出的初步診斷就可能不完善，甚至是錯誤的。不僅是初步診斷，任何一個診斷，只有在實踐中不斷地觀察思考、驗證，不斷在新的病情數據資料基礎上重復鑒別診斷排查，如此循環往復，才可能接近病人的真實情況，直到得出正確的診斷[8]585，這是批判性思維的最佳實踐。

美國學者彼得·法喬恩說：美國高等教育之所以受到全球青睞，其原因之一就是它具有教授批判性思維的潛力[11]。國際醫學教育組織(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思維列入“全球醫學教育最低基本要求”的七個方面之一[11]，可見，培養批判性思維對醫學專業勝任力的重要性。

2.3 具體措施：流程化思維

臨床思維的不確定性更多反映在臨床決策的不確定性。人類的思維受到人的狀態、心情、文化、知識等多方面影響，不可重復性偏多，即使在常見病多發病領域，仍然會有失誤的可能。有這樣一個病例：一位38歲的女性病人，因為陰道流血行超聲和CT檢查，診斷“子宮肌瘤”，手術切除“子宮肌瘤”，但術后病理報告：子宮內膜癌，不得不再次手術，二次手術后繼發腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。這個病例，筆者曾咨詢一位婦科老專家，她說：所有陰道流血的病人必須先做宮腔刮片，首先除外子宮內膜癌，這是流程。試想，如果這個病例也按照這樣的流程，或許會有不同的結果。無獨有偶，和一位專家談到這個病例時，他也講了他們科的一個護士，過程如出一轍，診斷“子宮肌瘤”，術中冰凍切片“良性”，手術后一周病理報告提示惡性，再次手術。由于第一次手術按照良性腫瘤原則處理，沒有做好腫瘤種植轉移的預防，兩個月后病人因為盆腔廣泛種植轉移去世了[2]。這不僅提示我們流程化思維的意義，也再一次驗證了臨床思維的不確定性。

在醫療圈子里，有一種說法，就是給越熟悉的人看病反而越容易犯錯誤。這是因為人熟而省略了應該有的流程。有一位專家在談到臨床思維和醫療糾紛時舉了一個例子：一位45歲的成功人士，患甲狀腺結節，由于工作忙、時間緊，就求助當外科醫生的同學，這位當外科醫生的同學認為甲狀腺結節切了就可以，當天就行手術治療，結果晚上病人就出現“甲亢危象”，經過積極搶救，病人最終還是去世了。分析病例時發現，病人手術前沒有做任何必要的檢查，連血常規都沒有做。

流程化思維告訴我們先做什么后做什么，哪些是必須做，哪些是不必要做的，梳理關鍵環節，抓住最關鍵的要素，有序進行臨床決策。流程化思維符合思維經濟原則，用盡可能少的思維消耗，對事實做出盡可能完善的陳述，獲得盡可能多的思維成果[14]。在10多年前，美國醫學研究所對醫療錯誤進行統計分析，并提交了《人非圣賢，孰能無過：建設一個更安全的醫療體系》的報告(ToErrisHuman；BuildingaSaferHealthSystem)[15]。此報告告訴我們人都會犯錯誤，犯錯是人的天性。只有改變思維，建立一個“做對事容易、做錯事很難”的工作流程和安全理念，這才是解決問題的根本辦法。

流程化思維是思維的流程化，不是操作流程化，醫學的復雜性不是每一個醫療環節都可建立可操作的流程。因此，流程化思維是一種思維模式，在臨床思維有限的確定性范圍內，讓醫生有了共同的思維路徑，而不是仁者見仁、智者見智，各自以各自的經驗來診斷決策。流程化思維貫徹臨床思維的基本原則，落實批判性思維方法，從而保障病人安全。

3 結語

臨床思維具有不確定性，應對方法更是一個古老而博大的話題，難以全面闡述，以上只是個人的一點體會。醫學的本質目的是拯救生命，任何臨床思維和臨床實踐都不能偏離這一本質目標。在此前提下進行的臨床思維和臨床實踐才是醫學的本源。應對臨床思維不確定性，首先要認識理解臨床思維的不確定性,本著敬畏生命、踐行醫學的本質目的，運用批判性思維不斷探索，讓臨床思維的不確定性成為應對不確定性的起點和動力。