我國分級診療的現狀、問題與出路*

肖俊輝 安 然 陳 琴

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，明確了我國分級診療的核心內容為：基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。近年來，為推進我國的分級診療建設，國家采取了一系列的政策措施。

1 我國分級診療的現狀

在《指導意見》中，對于各級醫療機構診療功能進行了明確的定位，如城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務；基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。按照人群疾病的特點，人群中只有15%左右的病屬于重大疾病和疑難復雜的病，從而如果按照各級醫院的功能定位，那么我國的醫療機構的診療人次數和住院人數應該呈明顯的倒金字塔結構，但現實情況卻恰恰相反。具體情況將通過以下數據展開分析。需要說明的是，本文的數據來源于《中國衛生(健康)統計年鑒》，主要指標和口徑完全與該統計年鑒一致。本文的醫院包括綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、各類?？漆t院；醫院等級是由衛生健康行政部門評定，級別分為一級、二級、三級、未定級?；鶎俞t療衛生機構包括社區衛生服務(中心)站、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)。醫院與基層醫療衛生機構相互獨立，數據無重疊。此外，為便于分析，未定級醫院在醫院內部分析中未列出。

1.1 醫院的診療人次數和入院人數穩步上升，基層醫療機構逐年下降

在診療人次數上，2011年～2017年，我國醫院的診療人次數占總診療人次數的比例逐年上升，基層醫療機構的診療人次數逐年下降，在《指導意見》出臺后的2016年、2017年仍維持了這一趨勢，見圖1。《指導意見》中提出了“2017年基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%”的目標，但現實情況是2017年僅占54.1%，與目標要求相差甚遠。

圖1 2011年～2017年醫院與基層醫療衛生機構診療人次數占總診療人次數比重變化

在入院人數方面，醫院所占比重也基本呈現出上升的趨勢，而基層醫療機構是穩定下降的趨勢。2016年～2017年，醫院的升幅收窄，基層醫療機構的降幅亦收窄。見圖2。

圖2 2011年～2017年醫院與基層醫療衛生機構入院人數占總入院人數比重變化

1.2 三級醫院的診療人次數和入院人數占比穩步增長

為更深入了解分級診療的情況，可從各級醫院的診療人次數與入院人數的情況予以知曉。

三級醫院的診療人次數所占比重穩步提高，并在2017年達到50%以上，二級醫院的比重則逐年下降，一級醫院基本保持不變。但在2016年～2017年，三級醫院的升幅和與二級醫院的降幅收窄明顯。見圖3。

圖3 2011年～2017年各級醫院診療人次數占醫院總診療人數比重變化

三級醫院入院人數所占比重逐年上升，并在2016年首次超過二級醫院，2017年比重進一步上升；二級醫院入院人數逐年下降，一級醫院占比基本穩定在低水平，7年間僅略有增長。見圖4。

1.3 醫院床位數持續快速增加，三級醫院病床使用率居高不下

從床位數增長情況來看，醫院的床位數持續快速增加，而基層醫療機構一直是平穩地略有增加，見圖5。

圖4 2011年～2017年各級醫院入院人數占總入院人數比重變化

圖5 2011年～2017年醫院與基層醫療機構病床數量變化

自2014年始，三級醫院床位數占醫院總床位數的比重就穩定在43%～44%，呈現小幅波動；二級醫院逐年小幅下降，一級醫院每年略有增加，見圖6。

圖6 2011年～2017年各級醫院床位數占醫院總床位數的比重變化

從各級醫院的病床增長率來看，三級醫院的病床增長率雖然逐年下降，但一直高于二級醫院；二級醫院的增長率變化呈波浪形小幅變動；一級醫院則起伏較大，2015年超高增長(24.4%)，2016年回落且低于三級醫院的增長率，2017年又恢復到較高增長速度(13.0%)。見圖7。

圖7 2011年～2017年各級醫療機構病床數量增長率

從病床使用率來看，三級醫院雖基本呈下降趨勢，但仍保持在高位運行(98.6%及以上)；二級醫院2012年達到高點(超過90.0%)，2013年～2015年持續下降，2016年、2017年保持穩定(84.0%左右)；一級醫院先升后降, 在57.0%～61.0%低位運行,近五年持續下降。基層醫療機構中的社區衛生服務中心在54.0%～57.0%低位運行，2017年略有上升；鄉鎮衛生院在58.0%～63.0%低位運行,2016年、2017年有所上升。見表1?？傮w而言，三個級別的醫院的病床使用率均呈下降趨勢，鄉鎮衛生院2016年、2017年略有上升，社區衛生服務中心基本保持穩定。

表12011年～2017年各級醫療機構病床使用率變化情況表

年份三級醫院(%)二級醫院(%)一級醫院(%)社區衛生服務中心病床使用率(%)鄉鎮衛生院病床使用率(%)2011104.288.758.956.158.12012104.590.760.456.562.12013102.989.560.957.062.82014101.887.960.155.660.5201598.884.158.854.759.9201698.884.158.054.660.6201798.684.057.554.861.3

注：根據《2012中國衛生統計年鑒》《2014中國衛生統計年鑒》《2016中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》整理所得

綜上所述，歷經幾年的醫療體制改革和兩年多的大力推進分級診療工作，病人大病、小病往大醫院跑的情況沒有得到改善，反而繼續強化，但在2017年增長幅度減少；在以病床數量為代表的醫院資源方面，三級醫院的病床數量持續增加，并且保持高位運行；一級醫院病床數量在2015年、2017年保持了較快增長，但其病床使用率持續下降；近三年社區衛生服務中心的病床使用率基本保持穩定，鄉鎮衛生院病床使用率略有上升，即基層醫療機構住院服務方面沒有明顯改變。此外，無論從診療人次數還是住院人數來看，二級醫院近幾年都呈下降趨勢。我國的縣級醫院絕大多數為二級醫院，由此可見，縣級醫院的地位與功能近年來并未得到應有的提高和加強。因此，我國的分級診療制度未得到全面的有效落實。

2 分級診療制度難落實的原因分析

圍繞著《指導意見》，政府后續分別從強基層、區域資源共享、家庭醫生、簡政放權四個方面出臺了系列文件以推進分級診療制度。如《關于建設社區醫院建設試點的通知》《關于印發血液透析中心基本標準和管理規范(試行)的通知》《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》《關于發布大型醫用設備配置許可管理目錄(2018年)的通知》等。但就目前來看，情況并不理想。深入分析，其主要原因有以下幾個方面。

2.1 基層醫療機構建設重硬件輕人力使其服務能力提升緩慢

要實現基層首診，根本點是基層醫療服務能力和水平能讓群眾認可和信任?；鶎俞t療衛生機構經過前些年的標準化建議，其硬件條件有了很大的改善，但在醫療服務中占據主導作用的人力資源的增長非常緩慢，遠遠跟不上硬件的增長。如表2所示，2011年～2017年基層醫療衛生機構的萬元以上設備總價值的總增長率為192.2%，高于總體和醫院的增長率40.0%左右；而基層醫療衛生機構的衛生技術人員2011年～2017年的總增長率為12.4%，分別低于總體和醫院的增長率32.5%和43.7%。將兩者進行比較可知，基層醫療衛生機構衛生技術人員的增長既遠遠低于總體和醫院衛生技術人員的增長，又與基層醫療機構醫療設備的增長不相匹配。筆者在廣東湛江和湖南衡陽的部分鄉鎮衛生院的調研中發現，部分衛生院配備了新設備，但沒有相應的技術人員操作，于是設備或未拆封放在倉庫，或打開擺放未用，或讓護士或臨時工作人員稍加培訓簡單應用。在調研中，眾多鄉鎮衛生院反映它們不僅缺醫生，還缺計算機人員、檢驗技師、藥師，甚至包括司機等各類人員。

表2醫院與基層醫療衛生機構萬元以上設備和衛生技術人員增長情況

機構分類萬元以上設備總價值(千萬元)2011年2017年總增長率(%)衛生技術人員(萬人)2011年2017年總增長率(%)醫院37382.593905.3151.23705.55784.756.1基層醫療衛生機構3196.99342.6192.21962.52205.212.4總計44530.2113216.7154.26202.98988.244.9

注：根據《2012中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》整理所得

2.2 優質人力資源下沉進展緩慢

要使基層醫療機構在三級醫療服務體系中發揮相應的職能和作用，核心就是優質人力資源的下沉，當前我國優質人力資源下沉存在以下問題。

一是我國當前依靠行政命令要大醫院對口支援和幫扶基層醫療機構的效果并不好。其主要原因是醫院難以派遣真正優秀的醫務人員去支援和幫扶基層醫療機構。醫院和基層醫療機構是獨立的經濟實體，醫院本身業務繁忙，優秀的醫務人員是骨干，甚至是學科帶頭人，從經濟利益考慮，派遣優秀的醫務人員去支援基層醫療機構不僅醫院自身的現有工作會受到影響，還可能導致一部分病人隨著專家或骨干轉移到被支援的基層醫療衛生機構，這對于醫院來說是不劃算的[1]。

二是當前的醫聯體建設層次低，上級醫院下沉優質人力資源積極性多數不高。醫聯體按照緊密性程度，可以分為產權一體化的緊密型醫聯體、以托管為主的半緊密型醫聯體和以協議轉診及幫扶為主的松散型醫聯體[2]。雖然我國醫聯體建設在全國全面展開，但就類型而言，大多數是松散型醫聯體，此外是半緊密型醫聯體，而緊密型醫聯體相對較少。松散型醫聯體內成員之間的協議約束性差，相當一部分是基于行政命令建立的，重形式輕內容。半緊密型醫聯體中，上級醫院與基層醫療機構自愿組合，且有明確的利益分配機制，上級醫院有動力下沉管理人員和衛生技術骨干；而基于行政命令建立和運行的，托管存在諸多問題，如形式化問題，有些上級醫院只有下沉人員的義務，但不能從中獲取經濟利益，甚至沒有真正的管理權，因此只是應付式下沉，達不到相應的效果。

在人力資源下沉中，還存在一個“輸血”和“造血”的問題。由于一些基層醫療機構自身人員、設備等問題，不能抓住上級醫院人員下沉這一“輸血”的機會去實現“造血”的功能，待到上級醫院下沉人員離開后，一切又回到從前。

2.3 三級醫院規模持續擴大的趨勢并未得到根本性扭轉

根據前文分析可知，三級醫院的病床數量持續增長，其增長率一直高于二級醫院的增長率。眾所周知，衛生經濟學里有一個著名的“羅默法則”，即“只要有病床，就有人來用病床”[3]，也有人將其定義為“供給誘導需求”。按照這一理論，我國三級醫院病床數量的持續增加，也必將導致其診療人次數和入院人數的增加，以維持規模擴大后醫院的運行。此外，三級醫院的診療人次數占醫院總診療人次數的比重、入院人數占醫院總入院人數的比重均是持續增加的。因此，三級醫院規模未得到有效遏制是分級診療制度難以落實的重要原因之一。

2.4 縣級醫院地位未得到應有的加強和提升

我國縣級醫院絕大多數為二級醫院，縣級醫院是縣域內的醫療服務中心，是農村三級醫療服務網絡的核心，是我國醫療衛生體系的中堅力量，其數量多，分布廣，如2017年二級醫院在數量上是三級醫院的3.6倍。國家也一直高度重視縣級醫院的建設，2012年6月，國務院印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》；2014年8月，原國家衛計委和國家中醫藥管理局出臺了《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》；2015年5月，國務院辦公廳發布了《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，在有關醫聯體建設的文件中，也強調發揮縣級醫院的城鄉紐帶和縣域龍頭作用。但從前文的數據分析來看，縣級醫院(二級醫院)的診療人次數、住院人次數均呈下降趨勢，病床增長率最低，病床使用率在2015年～2017年基本沒有變化，而從表3還可以看出，公立三級醫院的總收入2017年相對2011年增長了11.5%，而公立二級醫院的總收入下降了8.2%。分級診療中，縣級醫院的地位與作用十分重要，其服務能力和水平直接關系到“大病不出縣”。而縣級醫院難以發揮應有的作用，關鍵點在于優質人力資源不足，三級醫院的快速發展造成了對二級醫院人才的“虹吸”效應。從表4可以看出，2011年～2017年，三級醫院衛生技術人員總增長率為96.1%，而二級醫院僅有31.6%，即二級醫院衛生技術人員的增長不足三級醫院的1/3。

表32011年、2017年全國公立三級、二級醫院醫療總收入占比情況

機構分類2011年醫院總收入(萬元)占全國公立醫院總收入比(%)2017年醫院總收入(萬元)占全國公立醫院總收入比(%)公立三級醫院3738253256.817383263868.3公立二級醫院319692637.57465281129.3

注：根據《2012中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》整理所得

表42011年、2017年三級、二級醫院衛生技術人員增長情況

醫院級別2011年(個)2017年(個)六年增長率(%)三級醫院1331532261800496.1二級醫院1716850225947431.6

注：根據《2012中國衛生統計年鑒》《2018中國衛生健康統計年鑒》整理所得

而在目前的醫聯體建設中，縣級醫院處于邊緣化的地位。當前的醫聯體建設，絕大多數以市級大醫院為主導，基層醫療機構為基礎，縣級醫院特別是城市中的縣級醫院，或被納入但處于無足輕重的地位，或者干脆被排除在外。

2.5 雙向轉診機制還未有效形成

目前，“上轉容易，下轉難”的情況還未得到有效轉變。下轉難一方面是基層醫療機構或下級醫院未被患者認可，患者不愿意下轉；另一方面是沒有明確的下轉規范性文件(包括下轉的病種以及指征等)，上級醫院基于自身利益考慮，缺乏下轉的積極性[4]。

3 促進分級診療制度落實的政策建議

3.1 強基層的重心轉移到基層醫療衛生人力資源建設上

第一，提高基層醫務人員的收入水平，穩定現有基層醫務人員隊伍和吸引優秀畢業生去基層。我國絕大多數地區基層醫務人員的收入水平與大醫院醫務人員相差甚遠，致使基層醫務人員只要有機會就會離職去大醫院。尤其是欠發達地區，由于地方財政困難，當地政府對基層醫療機構投入少，基層醫務人員的收入水平低，這些地區基層醫療機構人員流失尤其嚴重。建議國家制定欠發達地區基層醫務人員的待遇標準，當地財政確實有困難的，由中央的專項資金或省財政予以保證落實。

第二，各地根據自身的實際情況制定引進人才的學歷、技能標準，并在待遇方面予以保證。杜絕高標準引不來人員而大量空編，卻又聘請大量臨時工的情況。基層醫療衛生單位屬于公益一類事業單位，人員工資應當地財政部門全部或部分給予補助。有些地方政府為減少財政負擔，嚴格控制編制，基層醫療衛生機構不得已聘請大量的臨聘人員，而臨聘人員的工資由衛生院自身解決，不但人員素質沒辦法保證且人員流動快，還加重了基層醫療機構的負擔。在筆者的調研中，發現有些地區的鄉鎮衛生院空編率達50%以上，有些地區的社區衛生服務機構人員有編率僅有百分之十幾，而且同工不同酬現象嚴重，這些嚴重影響基層醫療機構的服務質量和水平以及工作人員的穩定。

第三，加強、加快欠發達地區醫學生定向培養的數量。欠發達地區的衛生技術人員缺口普遍較大，因經濟水平原因，引進外來人員困難較大，應由各地方政府做出衛生技術人才發展規劃，提出人才需求計劃，再由省級相關部門審核和統籌安排。

3.2 采取有效政策措施嚴控三級公立醫院規模的擴大

控制公立大醫院規模已多次提出。2014年6月，原國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》至各省級衛生行政部門，明確提出，在《全國醫療衛生服務規劃綱要(2015年～2020年)》發布前，各地要暫停審批公立醫院新增床位；已經審批的，要嚴格按照批復規模建設，嚴禁擅自增加床位、擴大建設規模。2015年6月，國務院辦公廳印發《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》，要求合理控制公立醫療機構數量和規模，拓展社會辦醫發展空間等。2019年6月，國家衛健委、國家發展改革委、國家醫保局、中國銀保監會等10個部門聯合印發了《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，要求嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間。近幾年來，有關控制公立醫院規模的文件接連出臺，但公立大醫院的規模卻在持續擴大，政策的執行力無法體現。

要確保分級診療制度得到有效落實，三級公立醫院的規模必須得到有效的遏制，這要求政府在區域衛生規劃、控制公立醫院規模等政策的執行方面要更為嚴厲、具體，而且是可考核的，從行政管理、資金信貸、土地供給、設備購買等多個方面進行嚴格控制、管理。從本質上來說，控制三級公立醫院的規模也是如何徹底落實管辦分開，創造良好辦醫、就醫環境的重要部分；也是促進三級公立醫院積極進行高水平醫聯體建設，從而充分盤活二級、一級醫院資源的關鍵，即在現有規模不能擴大的情況下，三級醫院只能通過與下級醫院的緊密聯系來擴大影響力和自身規模。

3.3 加強高水平醫聯體的建設

無論哪種形式的醫聯體，對分級診療都有促進作用，但因各自的利益聯結和利益分配關系不同，其作用大小有明顯差距。在分級診療效果上，緊密型醫聯體效果最好，半緊密型次之，松散型再次之。

緊密型醫聯體需要政府做好頂層設計，并清除各種體制、機制障礙，使緊密型醫聯體成為一個各方面真正一體化的系統，再輔以醫保支付制度改革(總額預付或管理)同步跟進，這樣的系統能以達到整體利益最優為目標，重新配置資源和加強管理以提高整個系統的效率和效益[5]，從而確保分級診療有序開展。

半緊密型醫聯體因為內部各醫療機構之間是獨立的實體，各方既有利益一致性又會有矛盾。筆者認為，半緊密型醫聯體建立的基礎是良好的利益分享機制。上級醫院對于基層醫療機構各方面的投入應能分享到相應的權益，不能基于行政命令無償支持和支援，更不能借由這種形式把地方政府對于發展基層醫療機構的責任轉移到縣級醫院上。因而設計科學、合理的利益分享機制是建設半緊密型醫聯體的核心。

松散型醫聯體應盡量向半緊密型和緊密型醫聯體轉變。

3.4 以引進和留住人才為著力點提升縣級醫院的綜合能力

按照縣級醫院在我國醫療衛生體系中的功能定位，它是縣域內常見病、多發病的治療中心，是落實大病不出縣的依托，但其各方面的實力與城市三級醫院相差甚遠，尤其是在醫務人員薪酬方面，其直接后果是優質人才的流失。故縣級醫院綜合能力的提升應以吸引和留住優質人才為核心。

一是地方政府應給予縣級醫院更大的用人自主權，對于醫院亟需的高層次人才，從地方政府到醫院都應配有專項資金，吸引高層次人才到縣級醫院；還可以充分利用醫師多點執業政策，通過政策鼓勵和醫院的配套措施吸引高層次人才在縣級醫院有執業點，提升醫院服務能力和造福地方患者。此外，欠發達地區普遍缺醫務人員，應允許各縣級醫院根據實際情況引進人才，不以統一的學歷標準、考試等設立準入門檻。雖然國家一直在提出取消事業單位的編制，但目前各地對于醫院的編制仍然嚴格控制，致使許多醫院有編制的醫務人員不多，合同制和臨聘人員很多，嚴重影響了隊伍的穩定性。因而在沒有取消編制的地區，地方政府相關部門不得以編制卡住縣級醫院引進人才的“脖子”。

二是縣級醫院薪酬分配應更具靈活性。對于醫院的技術骨干及優秀人才，醫院可設立專項資金，在科研和薪酬方面給予傾斜，以留住人才。

此外需注意的一點是，少數縣級醫院在醫院級別上升至了三級醫院，也應注重其縣級醫院醫療服務功能的強化和落實，應監督、控制其脫離縣級醫院的基本職能而向“高、精、尖”技術方向發展。

3.5 農村地區的醫聯(共)體建設以縣級醫院為主體

城市中的二級醫院，已經納入了以三級醫院為主導的醫聯體，其主要的發展方向是在緊密型醫聯體中根據醫療集團的實際情況重新定位，或在三級醫院的支持下提高實力成為本區域的常見病、多發病的治療中心，或者轉變為護理院、康復治療醫院及醫養結合的醫院。

農村縣級醫院是農村醫療服務的核心，是城鄉醫療服務聯系的樞紐。對于目前正在推行的醫聯體建設，在農村地區必須以縣級醫院為主體。首先要在縣級醫院和基層醫療機構建立有效的聯系機制，再在市級大醫院與縣級醫院建立有效聯系，杜絕市級醫院越過縣級醫院直接與基層醫療機構建立聯系。這樣才能確立縣級醫院在農村醫療服務體系的主體地位，充分發揮其在我國醫療衛生體系中的作用。

縣級醫院與基層醫療機構建立聯系的發展方向也是緊密型醫聯(共)體，但必須考慮縣級醫院的人力、物力和財力，逐步推進，不搞強制性“拉郎配”，不要強制性地一次性全部到位，應先選擇基礎比較好的鄉鎮衛生院，通過縣級醫院乃至市級醫院各方面的支持，尤其是人力的支持使其成為區域性中心，然后借助這些區域性中心再向周邊擴散，否則以當前縣級醫院并不強大的能力去“全面開花”搞醫聯(共)體，其結果可能更多地是形式上的，沒有實質意義。此外，一個縣內有2家～3家縣級醫院，實力強弱不一，在醫聯(共)體建設中要根據各自的實際情況與基層醫療機構聯合，防止平均式分配以及“一刀切”強制推動醫聯(共)體建設。

3.6 發布規范、具體、可操作性強的雙向轉診制度文件

由國家層面的衛生行政管理部門頒布綱領性指導意見，各省再根據本省的具體情況(如根據經濟發展水平、醫療衛生資源條件等)制定具體的、可操作性的文件。2018年8月，國家衛健委和國家中醫藥管理局出臺了《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，文件對區域分開、城鄉分開、急慢分開、上下分開的途徑和方式提出了指導性意見，但還需要各地根據醫療衛生資源條件、經濟發展水平等出臺更具體的文件才能有效落實，特別是注重各級醫院之間在下轉的利益機制方面的建設。

此外，應高度重視衛生信息化的建設。衛生信息的互聯互通是分級診療制度落實的重要基礎。在國家層面，政府應制定衛生信息化的標準，并在國家發展戰略上有規劃、政策有支持、資金有資助，力求幾年內實現省級衛生信息一體化，再用幾年的時間實現全國衛生信息一體化。我國分級診療的落實任重而道遠，該項工作的推動和落實還需要醫保、財政等多部門的支持和配合。