中醫古籍的歷程：從臨床實踐到流傳后世

鐘瑋澤 蔡鴻泰 郭 華

中醫古籍是古代醫者臨床經驗的載體，是醫者通過自己的感官收集有關患者的疾病信息，經過多次臨床實踐，試圖概括出自己在臨床工作中所發現或掌握的診療規律，最后通過書面的方式對規律的表達。因此，任何中醫古籍均有一個形成的過程——包括臨床實踐的過程與成書的過程——而不僅僅是表達在書面上的靜態的文字。用一個形象的比喻，即任何的中醫古籍均可視為作者的“臨床研究報告”。此外，中醫古籍成書以后，往往因各種原因散佚而在后世形成多個傳本，這些傳本與原始文獻相比在內容上有差異，此即古籍的流傳過程。在流傳后世的同時，古籍當中學術思想之精華會影響后世醫者，成為指導臨床實踐的重要參考；其學術思想的不足之處會得到后世醫者的批評和補充。因此，要做到對中醫古籍的準確理解須運用多個學科的方法對古籍所經歷的三個不同過程進行解讀。

1 古代醫者的臨床實踐過程構成中醫古籍內容的客觀語境

古代醫者的臨床實踐過程是中醫古籍三個過程當中最重要的過程，它構成古籍內容的經驗源泉，醫者將對臨床經驗進行記錄或在經驗的基礎上建構理論。由于醫者的一切經驗、理論最終來源于每一個患者的病情，患者構成了醫者最基本的研究對象，患者病情的總和構成醫者所面對的臨床問題。此外，各種疾病往往產生在特定的歷史背景之中，歷史背景亦向醫者灌輸特定的醫學思想。因此，臨床問題與歷史背景兩者共同構成醫者所作古籍的客觀語境，即古籍文本所針對的具體情況，亦為醫者的臨床經驗與理論所發揮作用的真實情況。語境對于古籍文本的解讀至關重要，如《語言理論》指出，語境能夠“把有多種可能的意義轉換成符合表達需要的唯一的意義”“把概括意義限制成具體意義”[1]。換言之，語境具有消除文字歧義的作用。詮釋者對古籍的客觀語境了解愈深入，則愈能夠靠近作者本人給文本所賦予的意義。在試圖理解古代醫者的臨床實踐過程時應注意以下三個方面。

1.1 古代醫者的臨床實踐過程與歷史背景關系密切

各種疾病往往產生于特定的歷史背景之中，成為醫家所面臨的臨床問題。歷史上多位著名醫家均經歷過大量傷亡的慘烈場景，其中有如李東垣于《內外傷辨惑論》曰：“向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵不絕。”吳又可《瘟疫論》曰：“崇禎辛巳，疫氣流行，感者甚多，于五六月益甚……感邪之輕者，有獲僥幸；感邪之重者，而加以失治，枉死不可勝計。”天災與人禍成為了有責任心的醫家從事臨床實踐的重要原因。此外，醫家在臨床實踐中所秉持的醫學思想往往產生于特定的歷史背景之中。近代中西匯通學派的產生即為西學東漸以后中西醫學相互碰撞的結果，如《中外醫學史》指出：“隨著西醫學的傳播……傳統中醫受到西方科學觀念的沖擊，于是嘗試融通西醫進行學術革新，開展‘中西醫匯通’……成為近代中醫發展的重要特征。”[2]

1.2 古代醫者普遍缺乏對臨床研究過程的詳細記錄

以過程的方式看待中醫古籍，當中凡涉及臨床表現、診治技術的內容均可視為醫者在臨床實踐過程中的某些片段。然而粗略性是中醫古籍的普遍特征，如中醫文獻學家馬繼興[3]指出：“愈是早期的古書，其內容趨于簡樸和概括?！被颊叩呐R床表現及其完整的演變過程、治療所使用的藥物品種、醫者成功診治的患者數量、醫者從總結經驗到構建理論的思維過程等對理解中醫古籍至關重要的信息，往往僅有碎片式記載，甚或缺失。以古代醫案的粗略性為例，何紹奇指出：“前人醫案中的毛病是不少的……明清醫案差不多都不完整，看不出療效來，或有初診而無復診，或只有中間一段治療記錄，而首尾都不全。有的只記錄一下脈象或病狀[4]。如《未刻本葉氏醫案》中，有的醫案只有一句‘脈左弦’?！惫糯t者對臨床研究過程的記錄缺乏完整性與清晰性，使得醫者的經驗與理論的可靠程度與適用范圍不明確。對此，詮釋者需運用眾多學科的方法重建醫者所面對的臨床問題與歷史背景。

1.3 重建古代醫者臨床過程的指導學科

1.3.1 醫學史能加深詮釋者對古籍歷史背景的理解

中醫古籍的粗略性使得詮釋者難以獲知病情的全貌，醫學史在一定程度上可彌補古籍的粗略性。以《傷寒論》為例，其序中提到當時傷寒病肆虐的慘狀：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！?“傷寒”一詞在語義上為“傷于寒邪”，然而單憑“寒邪”一詞難以理解其為何能夠廣泛流行且具有較高的死亡率。中醫基礎理論的病因學僅言“寒邪”具有易傷陽氣、凝滯與收引的特點[5]，并未提及死亡率。醫學史允許詮釋者從一個更廣闊的歷史背景分析此問題。張志斌[6]著《中國古代疫病流行年表》中統計了古文獻對疫病的記載，發現公元3世紀的疫病頻數在11世紀以前各世紀中居于首位。此時正值東漢末年及三國戰亂時期，與《傷寒論》之成書時期相近。從現代醫學的角度分析，以發熱為主要臨床表現，能夠引起廣泛流行、造成大量死亡的疾病極可能屬于傳染病的范疇[7]。而在古代社會尚未認識到病原體的存在，亦未建立完善的衛生防疫制度的情況下，傳染病極易爆發和蔓延，如《感染病學》指出：“在漫長的歷史長河中，眾多感染病的爆發流行被稱為‘瘟疫’，曾給人類帶來巨大的災難……20世紀末以前，人類的疾病主要是感染病?！盵8]

傳染病極可能是張仲景當時所面對的臨床問題，是《傷寒論》經驗與理論的直接來源。從傳染病的角度看待古籍中所提及的疫病，除了有助于理解古籍的各種危重病情，還能重現中醫古籍治療傳染病的潛力，這在當今以現代醫學為主要力量應對傳染病的時代里，對于弘揚和發展中國傳統醫學有重要意義。

1.3.2 現代醫學能夠使中醫古籍內容形象化、具體化

現代醫學對無數疾病的經過與轉歸有深入的研究，對臨床表現的描述在很多方面比傳統醫學更為精確，參照現代醫學可以使古籍內容形象化。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》有：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”現今一般將此病情解釋為“脾胃陽虛，陰寒內盛”[9]。然而“脾胃陽虛”被廣泛用于解釋多種疾病的病機，因此難以精確地描述“上沖皮起，出見有頭足”。張再良[10]將其與現代醫學的腸梗阻相聯系，豐富了條文的內涵。根據《診斷學》，胃腸道發生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，伴有該部位的蠕動加強，可以看到蠕動波[11]?！秾嵱猛饪茖W》亦指出腸梗阻患者可見腸型或腸蠕動波。嚴重梗阻時，脹大的腸袢呈管狀隆起，橫行排列于腹中部[12]。此外，《哈里森胃腸及肝病學》指出：“機械性腸梗阻典型表現為中腹部痙攣性疼痛，隨著梗阻程度加重腹痛逐漸加重……嘔吐是最常見的，梗阻部位越高，嘔吐越早越嚴重?！盵13]由此可見，借助現代醫學有關腸梗阻的研究成果，能夠融貫地解釋第14條中所出現的多個臨床表現，包括劇烈疼痛與劇烈嘔吐，“上沖皮起，出見有頭足”應被視為梗阻的腸道在腹壁上顯現的隆起。因此，現代醫學能夠使古籍內容形象化。詮釋者可以進一步查閱與腸梗阻相關的臨床案例，了解腸梗阻的各種經過與轉歸，把條文中抽象的內容落實到臨床實踐中。

1.3.3 文獻與漢語言相關學科能夠對古籍內容進行嚴格考證

文獻與漢語言相關學科包括文獻學、?？睂W、目錄學、訓詁學、文字學、音韻學、語法學等眾多學科，主要用于對古籍內容的考證。古代醫家以不同于現代的語言文字表達其面對的臨床問題與歷史背景，因此對醫家所用語言文字了解愈深入，能夠獲取的信息愈多。如錢超塵[14]考察《內經》各篇的音韻特點，發現《內經》當中出現“魚侯兩部合用在七十例以上”“真文合用的數量超過真文分用的數量”等漢代音韻的特點，認為《內經》成書于漢代，“七大論”成書于東漢。此外，歷史背景能夠形成廣泛而深遠的影響，此影響可觸及同一文獻或多部文獻的不同內容。詮釋者往往需要將同一文獻或多部文獻的內容進行互相比對才能獲取歷史背景的信息，此即文獻相關學科的作用。如《中醫文獻學》指出：“研究我國古代醫學文獻……如果僅限于從醫書范圍內掌握全面情況和收集資料還是遠遠不夠的……不少寶貴的臨床資料，和大批的醫學史料都是根本不見于歷代醫書中的?！盵3]

2 古代醫者需要以特定的結構對所獲臨床經驗和醫學文獻進行系統化整理

古代醫家經過臨床研究過程后所獲得的經驗、規律與理論僅存在于醫者的記憶當中。為留傳后世，必須將腦海中的內容進行書面化表達。研究過程中的臨床經驗材料是個別的、散在的，醫者必須利用某種框架把雜亂的臨床經驗以一定的方式進行系統化整理，此即古籍的成書過程。若無系統化的整理過程，雜亂無章的經驗的堆砌將極大降低著作的實用性。因此，中醫古籍的成書過程主要體現在體例上，即古籍的結構和敘述方式。需指出，某些中醫古籍的編撰者僅為文獻的收集整理者，無豐富的臨床經歷。此外，古籍記載的經驗與理論未必全屬編撰者一人，部分內容可能來源于對更早期古籍的引用。編撰者亦需要對不同來源的文獻資料進行系統化整理。

2.1 探明古籍體例的方法：從宏觀視角看待一部古籍

前文已指出粗略性是中醫古籍的普遍特征，因此編撰者未必明文透露與體例相關的一切信息。此時詮釋者需要以宏觀的視角看待一部古籍方能識別體例，即不能僅聚焦于語言文字的考究，還應關注古籍的書體結構、文體和編排格式[15]。由于編撰者須按照某種結構去整理所獲得的眾多醫學資料，古籍中的各種文本理應存在著能夠反映出編排格式的“共性”。如黃龍祥[16]研究《針灸甲乙經》后發現書中卷七至卷十二所載腧穴主治條文中的取穴順序如下：先取頭面軀干部穴，后取四肢部穴；頭面軀干部穴位按頭、項、背、面、胸、腹之序排列，流注方向自上而下，從中央至兩旁。在四肢部則先取手部穴，后取足部穴。手足二部均先取陰經穴，后取陽經穴，陰經按太陰、厥陰、少陰之序，陽經按陽明、少陽、太陽之序，流注方向均自下而上。《針灸甲乙經》中此隱含的編寫體例，若非縱觀全書的內容格式則難以發現。

2.2 掌握中醫古籍的體例有助于理解其內容

由于編撰者須采用某種結構去整理所獲醫學資料以增加著作的實用性，掌握古籍的體例即有助于理解古籍的內容。如上述《針灸甲乙經》的體例被掌握以后可用于識別該書中眾多具有歧義的同名穴位[17]。此外，編撰者的學術思想往往能夠體現在古籍的體例上，如王冰在道家思想的影響下調整了《內經》篇章次序，丹波元簡著《素問識》指出：“改易篇目敘次，共二十四卷，以為八十一篇，蓋仿《道德經》《難經》也。”此外，中醫古籍體例中所體現的學術思想可能對后世學術發展產生深遠影響，如陳自明《婦人大全良方》將“調經門”列于最前，一改此前醫書論述婦人病時首先列出求子或雜病的傳統，使重視“調經”成為中醫學治療婦科疾病的一個重要原則和特色[18]。

3 保存至今的中醫古籍普遍經過長期的流傳與演變過程

中醫古籍年代久遠，編撰者親自整理成書的原始文獻往往無法完好保存。然而，某些中醫古籍價值較高、影響較大而得到其他編撰者的重視，原始文獻的部分內容因而得以轉載他書而流傳后世，此即古籍的流傳過程。

3.1 中醫古籍在流傳中會發生不同程度的改變

原始文獻的內容在流傳后世的過程中會產生多個不同的版本，如國醫大師張燦玾[19]指出：“凡一書問世之始，即為該書之祖本，然在流傳過程中，根據其內容之學術價值，必會出現不同的結果?！薄鞍姹驹戳魇枪偶鱾鞯谋厝唤Y果?！贝送猓偶诹鱾髦袝l生不同程度的改變，如《中醫古籍閱讀學》指出：“中醫書籍在反復傳抄和輾轉刻印以及流布收藏的過程中，會發生許多變化……存留下來的書籍，從體制構造到內容安排，也往往已經有許多改變?！盵20]因此，要解讀經過流傳的古籍，需運用文獻相關學科對古籍的各種版本進行鑒定，理清版本之間的源與流，并用?？睂W的方法，比對不同版本與相關資料，以期在最大程度上恢復古籍的本貌。

3.2 中醫古籍的部分內容會以片段形式進行流傳

考察古籍的源流，除著眼于一部古籍作為一個整體的流傳外，還應關注一部古籍當中某一段文本的源流。前文已指出，古籍中的文本未必完全來自編撰者一人的經驗，編撰者在某些情況下須引用前人有價值的醫學文本。一段文本被引用后容易發生改變，如《外臺秘要·明堂》在引用《千金翼方·針灸》原文“人年三十以上，若灸頭不灸三里穴，令人氣上眼暗，所以三里下氣也”之后遂成“人年三十以上，若不灸三里，令人氣上眼暗，所以三里下氣也”，失去原文本意[21]。然而，編撰者未必詳細交代所引文本的具體出處和引用方式。因此，詮釋者在理清一部古籍的源流的基礎上，仍須將多部古籍的內容相互比對，以發現各種相類似或相關聯的文本[22]，從而理清古籍當中某一段文本的源流，該文本的最早出處即為文本的原貌。理清古籍當中文本的源流亦有助于理解文本引用者的學術思想的形成，如對于《臨證指南醫案》與《溫病條辨》的聯系，許家松[23]指出：“《溫病條辨》半數以上方癥采自葉案，即106/198條文……《條辨》對葉案從理、法、方、藥作了全面的整理、提高和再創新，使之從個案上升到了總結證治規律的高度。”

4 中醫古籍之間存在著學術思想上的源流關系

中醫古籍在流傳后世的過程中，其學術思想能夠形成廣泛的影響。后世醫者往往在前人思想的啟發下構建新的學術體系，因此，某些中醫古籍之間存在著學術思想上的源流關系，此應屬于廣義的文獻流傳過程，即非文本上的直接傳抄。如《金元醫學評析》指出：“劉氏(劉完素)受北宋韓祗和、龐安時、朱肱影響較多，他們都是倡導傷寒為熱病的，從而演變為劉氏的主火論。張完素則受《中藏經》和錢乙《小兒藥證直訣》的影響較多，主張五臟論病。這兩位大醫家，學術思想顯然不同，但他們之間……完全是互學互長的學誼關系?！盵24]此外，每一位古代醫家的時間與精力始終有限，加之古代交通欠發達，不同醫家之間難以頻繁交流臨床經驗。古代醫家的學術思想必定有不足之處，其局限性會得到后世醫家的批評與突破。如古代醫者對中風一病的病因認識經歷了一個演變的過程，《中醫內科學》指出歷代醫家對中風的認識可分為兩個階段：唐宋以前多以“內虛邪中”立論，唐宋以后多以內風立論[25]。有關中風病的機理，《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深……真氣去，邪氣獨留，發為偏枯?！倍斓は凇兜は姆āふ撝酗L》曰：“《內經》已下，皆謂外中風邪……不可一途而論……東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也?！泵鞔鷱埥橘e于《景岳全書》提出“非風”的觀點云：“非風一證，即時人所謂中風證也……本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致?！眱烧哂^點與《內經》大異，表現為對中風病因認識的深化。考察中醫古籍之間學術思想的源流，除了有利于理解古籍學術思想的形成，亦有助于在宏觀上把握古代醫學觀念的演變軌跡，總結前人思想的得與失，為未來的學術發展提供立足點。

5 結語

中醫古籍包含著實踐、成書與流傳的過程，因而每一部中醫古籍都是一部漫長的“歷史”，絕不僅僅是手中的一本靜態的書籍。明確此三個過程的存在，即能夠以嚴謹的方法盡可能地“逼近”古籍的原意。后世對中醫古籍的解讀方法無非是針對此三個過程中的一個或多個過程，因此這三個過程可以成為統領各種古籍解讀方法的框架。最后，詮釋者不應忽視中醫古籍之間的學術思想的源流關系。后世醫家對中醫古籍有價值的思想的繼承與對中醫古籍局限性的批評與突破，構成了中醫學術發展的脈絡，此脈絡使得中醫古籍的價值能夠得到恰當的評價。