老年病人術后譫妄的預防與治療

作者單位：100034北京市，北京大學第一醫院麻醉與重癥醫學科

譫妄是一種急性暫時性腦功能異常,常在數小時至數天之內發生,以注意力和認知功能障礙、意識水平和精神活動改變、幻視幻聽和睡眠-覺醒周期紊亂為特征,病情往往在短時間內呈波動性變化[1]。術后譫妄是指病人在經歷外科手術后出現的譫妄。術后譫妄與病人的預后惡化有關,例如住院時間延長、住院花費增加、認知功能障礙、并發癥發生率和死亡率增加[2-5]。

1 術后譫妄的危險因素

術后譫妄是多種因素共同作用的結果,通常把這些危險因素分為易感因素和促發因素兩類。

1.1 易感因素 易感因素通常和病人自身的基礎狀態相關。高齡(65歲以上)、營養不良、衰弱、術前合并認知功能障礙、腦器質病變(如腦梗死、腦白質微改變)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級高、術前合并多種內科疾病、視覺或聽覺障礙等被認為是術后譫妄的易感因素[6-8]。高齡是公認的術后譫妄危險因素。隨著年齡增加,病人無論是身體機能還是社會功能都會相應下降,且易伴有其他譫妄易感因素(如術前癡呆、貧血、低蛋白血癥、高血壓等)[9]。

2 譫妄的診斷及評估

根據精神活動性和臨床表現,術后譫妄分為躁動型、淡漠型和混合型。Peterson等[17]研究發現譫妄病人中混合型(54.9%)、淡漠型(43.5%)病人比例遠高于躁動型(1.6%)病人。淡漠型譫妄的病人常因不易發覺而被漏診。

目前診斷譫妄的“金標準”是依據美國精神病學協會關于精神疾病病人的診斷和統計手冊第5版(DSM-5)以及世界衛生組織國際疾病分類標準第10版(ICD-10)中對于譫妄的定義(表1),主要適用于精神科醫生[18-19]。

研究人員開發了多種量表化的譫妄診斷工具,為臨床工作者提供了更簡便、準確地完成床旁譫妄評估的方法(表2)。意識錯亂評估方法[20](Confusion Assessment Method,CAM)在臨床和研究中應用最廣。它基于9種譫妄常見特征進行診斷,包括急性起病、注意力不集中、思維紊亂、意識水平改變、定向力障礙、記憶力損害、理解力下降、躁動和睡眠-覺醒周期紊亂等。該量表在中國人群的敏感性和特異性分別為76%和100%[21]。意識錯亂評估方法-ICU[22-24](Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,CAM-ICU)更適用于機械通氣的病人,對于某些特殊亞組病人的診斷也有很大的價值,如年齡>65歲、懷疑患有癡呆和急性生理與慢性健康評分(APCHHE)Ⅱ≥23分的病人。重癥監護篩選量表[25](Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是以美國精神疾病診斷與統計手冊第4版為標準而設計的評估工具,可以用于監護室內病人的譫妄診斷。

表1 DSM-5和ICD-10中譫妄的定義

表2 常用譫妄評估量表

注:3D-CAM=3-Minute Diagnostic Assessment for Delirium using the Confusion Assessment Method,3D-意識錯亂評估方法;DRS-98=Delirium rating scale-98,譫妄等級評估表-98; Nu-DESC=Nursing Delirium Screening Scale,護理譫妄篩選表格。

需要提出的是,通過加強譫妄評估培訓可以更早地識別譫妄并進行干預,縮短譫妄持續時間,可以改善病人預后[3,29-30]。

3 譫妄的預防與治療

臨床研究顯示,40%的術后譫妄是可以被預防并且能改善病人預后[31]。而對于已經發生譫妄的病人,應當盡早治療,縮短譫妄持續時間,減輕譫妄嚴重程度。老年人術后譫妄的管理,是一項貫穿圍術期且需要多學科團隊合作的工作,需要醫生、護理人員、精神心理專家以及病人家屬等共同參與。譫妄的干預措施可分為非藥物性干預和藥物性干預兩類。目前,非藥物性干預仍是預防和治療譫妄的首選。

3.1 譫妄的非藥物性干預

3.1.1 綜合性干預措施:Inouye等[32]提出針對譫妄危險因素的綜合干預措施可以減少譫妄發生率,建立了HELP(hospital elder life program)管理模式。措施具體包括保持定向力、改善認知功能、減少使用精神類藥物、提倡術后早期活動、促進規律睡眠、避免脫水、注意營養支持,對于聽力或視力減退的病人,及早佩戴輔助設備。HELP模式在200多家醫院相繼被推廣,并被反復驗證在預防老年人術后譫妄方面是有效的。

針對在ICU的病人,“ABCDE”集束化管理,是減少譫妄的有效干預措施[33-34]。具體是指自主覺醒(awakening, A)、呼吸實驗(breathing coordination, BC)、譫妄評估和管理(delirium monitoring/management, D)、早期活動(exercise, E)。綜合使用這些干預措施,促使術后病人盡早恢復自主呼吸,縮短機械通氣時間,減少生理功能損害,降低譫妄發生率。在初步驗證此管理模式有效之后,進一步加入了家庭管理(family management, F),從而構成了“ABCDEF”的標準化管理模式。一項大規模多中心研究顯示，這種管理模式可延長病人非譫妄時間,可提高生存率[35]。

除了上述提及的兩種管理模式外,盡早拔除治療相關的導管、對病人進行心理疏導可以減少術后譫妄的發生[36]。但尚沒有足夠證據證明建立單獨的老年譫妄病房對預防譫妄有效,雖然一些研究得出了陽性結果,但這些研究存在較大偏倚[37-40]。

3.1.2 音樂:音樂療法也是可以減少譫妄發生的措施[41]。Johnson等[42]認為音樂可以緩解病人的應激狀態,降低心率、收縮壓,并減少譫妄的發生率。對于髖關節和膝關節術后的病人,進行音樂療法可以緩解術后焦慮,減輕術后疼痛,降低譫妄的發生率[43]。

3.1.3 耳塞和眼罩:噪音和明亮光線都是引起睡眠剝奪的因素,會增加病人發生譫妄的風險。Van Rompaey等[44]針對ICU中老年病人的研究發現,夜間使用耳塞可以明顯改善睡眠質量,降低譫妄的發生率。另一項研究發現，對術后病人使用耳塞和眼罩,可以改善睡眠質量,降低譫妄的發生率[45]。

3.2 麻醉管理

3.2.1 麻醉方式:麻醉方式與老年病人術后譫妄的關系仍未被明確。雖然有研究顯示使用神經阻滯劑可以減少人工關節置換術后譫妄發生率[46-47],但是這2個試驗存在較大偏倚。Slor等[48]的一項大型前瞻性試驗觀察了全身麻醉和區域阻滯麻醉對老年髖關節手術后譫妄發生率的影響,結果顯示2組間差異無統計學意義。這一研究結果也得到了另外一項Meta分析研究的證實[49]。

3.2.2 麻醉藥物選擇:雖然有證據顯示吸入麻醉藥可產生中樞神經毒性作用,但是臨床研究中未發現丙泊酚靜脈麻醉與地氟烷或七氟烷吸入麻醉對譫妄發生率的影響差異有統計學意義[50-52]。針對地氟烷和七氟烷兩種吸入麻醉藥的試驗,也未發現兩者術后譫妄發生率存在明顯差異[53-54]。

3.2.3 麻醉深度監測:一項前瞻性隨機對照研究顯示,全身麻醉過程中監測麻醉深度可以使老年病人術后譫妄的風險降低約22%[55]。關于非心臟大手術后病人的研究發現,全身麻醉過程中維持麻醉深度在50～60會降低老年病人術后譫妄的發生率[56]。但是一項薈萃分析顯示使用麻醉深度監測減少術后譫妄的證據尚不充分;而且當維持較淺的麻醉深度時可能會增加術中知曉或者意外體動的風險,因此病人的受益及風險尚不明確[57]。

3.2.4 腦氧飽和度監測:利用無創技術(如近紅外光譜)可對大腦氧飽和度進行連續、無創、靈敏地監測[58]。一項前瞻性隊列研究觀察了20例接受腹部手術老年病人腦氧飽和度與譫妄的關系,結果顯示術后譫妄病人術前腦氧飽和度低于非譫妄病人,但是2組病人術中腦氧飽和度的變化不存在顯著差異[59]。多項隊列研究顯示,腦氧飽和度監測可以降低心臟手術和ICU內病人的譫妄發生率[60-61]。

3.2.5 體溫管理:術中和術后體溫異常與術后譫妄之間的關系復雜。術中避免低體溫可減少病人入恢復室時抑制型譫妄的發生率[16]。Rudiger等[62]對心臟術后病人研究發現,術中體溫最低值越低,術后譫妄發生風險越高。另有研究發現,術后體溫升高與術后譫妄發生率增加有關[63]。這可能是由于發熱增加了腦氧耗,從而增加了腦氧供需失衡的風險;也可能是因為炎癥反應(包括腦部炎癥反應)的程度較重。另外一項觀察研究發現,術后譫妄與體溫變化程度相關,與體溫絕對值無關[64]。

3.2.6 術后鎮痛:鎮痛不全是引起術后譫妄的一個重要危險因素。完善的術后疼痛管理可以減少老年病人術后譫妄發生率。阿片類藥物仍是目前靜脈鎮痛的基礎,但大劑量阿片類藥物會增加術后譫妄風險[65]。阿片類藥物聯合區域阻滯技術對于降低老年病人譫妄發生率是有明確意義的[46]。臨床研究報道聯合使用阿片類藥物和非阿片類鎮痛藥物(加巴噴丁、塞來昔布、撲熱息痛)也可以減少老年病人術后譫妄的發生率[66]。

3.3 譫妄的藥物性干預與治療

3.3.1 抗精神病類藥物:一項隨機對照研究發現對于術后入ICU的老年非心臟手術病人,小劑量氟哌啶醇可以降低術后譫妄發生率[70]。Girard等[71]的研究發現,使用氟哌啶醇和齊拉西酮都無助于延長ICU機械通氣病人的非譫妄時間,但也未增加近期死亡率。2018年的一項大樣本多中心隨機對照研究的結果也顯示氟哌啶醇不能減少重癥老年病人的譫妄發生率,也未改善近期生存率[72]。鑒于氟哌啶醇在使用中存在中樞神經系統(嗜睡、錐體外系反應)和心血管系統(QT間期延長、心律失常、低血壓)的不良反應,不推薦作為預防譫妄的常規用藥,可用于躁動型譫妄病人的治療。其他抗精神病類藥物(如奧氮平、喹硫平)雖然也在一些治療譫妄的研究中被提及有效,但仍需要大規模臨床試驗進一步驗證。

3.3.2 右美托咪定:一項Meta分析發現圍術期使用右美托咪定可減少術后譫妄的發生[73]。Su等[74]的一項雙盲隨機對照研究發現,術后對入ICU的老年病人使用小劑量右美托咪定可以降低譫妄發生率和改善3年生存率。Carrasco等[75]觀察了右美托咪定和氟哌啶醇對ICU非機械通氣病人的譫妄治療效果,結果顯示右美托咪啶組的病人更易達到目標鎮靜狀態,避免過度鎮靜,縮短ICU停留時間。一項Meta分析顯示右美托咪啶可以有效降低術后譫妄發生率和譫妄持續時間[76]。

3.3.3 氯胺酮:有研究發現術中使用0.5 mg/kg氯胺酮可以顯著減少體外循環老年病人術后譫妄的發生,可能與氯胺酮減少體外循環病人術后C反應蛋白有關。

3.3.4 抗膽堿能藥物:雖已發現膽堿能缺乏與譫妄發生相關,但是膽堿酯酶抑制劑已被證明對于預防老年術后譫妄沒有作用[77-80],其不良反應反而會增加術后死亡率。

4 總結

譫妄是老年病人術后常見并發癥。隨著高齡手術病人日益增多,術后譫妄的預防和管理需要醫療工作者進一步的關注。非藥物干預措施(如改善認知功能、維持正常睡眠節律、減少束縛和音樂等)仍是預防和治療譫妄的首選方案。在藥物預防和治療方面,多項臨床研究顯示右美托咪啶可以降低術后譫妄發生率，氟哌啶醇可以用于躁動型譫妄病人的治療。