暈痣與白癜風的相關性及祛除暈痣中央痣對療效的影響

劉吉元，盧 濤

暈痣(halo nevus)，又稱Sutton痣或離心性后天性白斑，是一種良性的病變，主要表現是獲得性黑色素細胞痣周圍被脫色暈環包繞[1, 2]，與白癜風均為色素脫失性疾病，二者可先后發生，也可同時發生。筆者收集144例暈痣患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結暈痣的臨床特征，并探討暈痣與白癜風的相關性及祛除暈痣中央痣對暈痣及白癜風療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-07至2017-10就診于原武警后勤學院附屬醫院皮膚科白癜風門診的144例暈痣患者的臨床資料，排除疑似患者，為每例患者建立療效觀察表。經患者本人或家屬知情同意，尊重患者隱私權。白癜風診斷標準根據《白癜風診療共識》(2018版)[3]，暈痣診斷標準根據《暈痣的研究進展》[4]。

1.2 方法 對144例暈痣患者的專科病歷、圖片資料進行總結，并對患者進行電話隨訪，隨訪過程中失訪21例。詳細向患者講解祛除暈痣病理機制并按照自愿原則，最終祛除暈痣中央痣患者87例，非手術治療36例。經臨床觀察及皮膚鏡檢查確定暈痣中央痣均為痣細胞痣，且以復合痣為主，暈痣中央痣直徑小于0.3 cm采取CO2激光祛除法，暈痣中央痣直徑大于0.3 cm采取切除法；非手術治療采取局部激素乳膏外涂聯合308 nm準分子激光或者311 nm窄譜中波紫外線照射等聯合治療。

1.3 療效判定標準 (1)治療后暈痣消失為痊愈，痣周圍脫色素帶縮小或者出現色素島為有效，暈痣無變化為穩定，痣周圍脫色素帶擴大為進展；(2)并發的白癜風消失為痊愈，白癜風白斑面積縮小或出現色素島為有效，白癜風無變化為穩定，白癜風新發或面積擴大為進展。

2 結 果

2.1 一般資料 144例中，男76例，女68例，男女比例為1.12∶1。總體發病年齡為(20.69±12.73)歲，其中兒童期(<14歲)發病54例(37.5%)，就診年齡最小者3歲(圖1)。單純暈痣患者(圖2)19例(13.19%)，平均發病年齡(23.37±16.54)歲；合并白癜風患者(圖3)125例(86.81%)，平均發病年齡(20.28±12.07)歲。125例合并白癜風患者中，17例(13.60%)為節段型白癜風，108例(86.40%)為非節段型白癜風。單純暈痣患者就診時病程為(1.86±2.73)年，合并白癜風患者就診時病程為(3.80±4.55)年，明顯高于前者，兩組之間差異有統計學意義(t=7.098，P=0.014)。暈痣患者中單發118例(81.94%)，多發26例(18.06%)。皮損共181處，其中位于軀干部88處(48.62%)，面頸部75處(41.44%)，四肢部15處(8.29%)，手足部3處(1.66%)。

圖1 144例暈痣發病年齡(歲)分布

圖2 單純暈痣患者皮損

右臂肘關節旁1.6 cm×1.6 cm大小的褐色斑疹，周圍繞以色素脫失斑

圖3 暈痣并發白癜風的患者皮損

右大腿外側10 cm×6 cm大小的褐色丘疹周圍繞以色素脫失斑，右髖部可見白癜風色素脫失斑

2.2 暈痣合并白癜風情況 118例單發暈痣患者中合并白癜風101例(85.59%)，單純暈痣17例(14.41%)，26例多發暈痣患者中合并白癜風24例(92.31%)，單純暈痣2例(7.69%)，兩組間差異無統計學意義(χ2=0.839，P=0.360)。在合并白癜風的125例暈痣患者中，先于白癜風發生的34例，與白癜風同時發生的38例，白癜風發生后發生的53例，先于或與白癜風同時發生的患者共72例占總數的57.60%。

2.3 合并白癜風患者祛除中央痣對白癜風療效的影響 125例合并白癜風的暈痣患者中失訪19例，其余106例，祛除暈痣中央痣共75例，非手術治療31例，祛痣及非手術治療均隨訪半年，祛除組療效明顯好于非手術組，差異具有統計學意義(P=0.001)。CO2激光與手術祛除療效比較，兩組間差異無統計學意義(P=0.514，表2)。

表2 暈痣合并白癜風祛除暈痣中央痣對白斑療效的影響 (例；%)

注：祛除組與非手術治療組療效比較，Z=-3.373，P=0.001；CO2激光與手術祛除療效比較，Z=-0.652，P=0.514

2.4 單純暈痣患者祛除中央痣的療效 19例單純暈痣患者中失訪2例，剩余17例，采取與暈痣合并白癜風相同的處理方法，CO2激光祛除暈痣中央痣10例，其中好轉8例，痊愈2例，切除中央痣2例，其中好轉1例，穩定1例，總體有效率為91.67%，非手術治療5例，其中穩定3例，發展2例。祛除中央痣對于暈痣有明顯的療效。

3 討 論

3.1 暈痣的一般特征 暈痣是一種色素脫失性疾病，發病率為0.5%～1.0%，無性別差異，多發于青少年，以軀干部好發[5, 6]。本研究顯示，暈痣發病無性別差異，兒童期多見，絕大多數發生在10～25歲，皮損以單發為主，且以軀干、面頸部好發，與以往的報道基本相符。合并白癜風患者與單純暈痣患者相比就診時病程明顯較長，與文獻[7]報道不同，主要考慮暈痣有自發消退現象，而暈痣合并白癜風會相應延長病程或長期并存。

3.2 暈痣與白癜風的關系 暈痣與白癜風的關系現在存在很大爭議，Van Geel等[8]從臨床上分析了暈痣與白癜風在發病年齡、病期、同形反應及伴發自身免疫性疾病的不同，認為暈痣為獨立的疾病。Van den Boom等[9]和Schroder 等[10]已經證明IFN-γ可以通過自身反應性CD8+T細胞產生，并且在白癜風的損傷皮膚中表達，盡管IFN-γ是白癜風免疫系統中的關鍵調節性細胞因子，但IFN-γ在暈痣中的確切作用尚未完全確定。

文獻[11]報道，暈痣與白癜風有類似的局部免疫和氧化應激表型，在白癜風和暈痣患者中，CD8+T細胞浸潤，CXCL10-CXCR3趨化因子對表達和H2O2平均上調，CXCL10的表達與H2O2水平在白癜風和暈痣病變中呈正相關。同時文獻[12,13]報道，暈痣與白癜風有相似的細胞毒T細胞和免疫機制。此外，臨床研究發現，暈痣多早于白癜風發生，也可與白癜風同時發生[2, 12, 14, 15]。Chun等[16]發現，76.2%的病例顯示暈痣明顯先于或同時與白癜風發生。Van Geel等[8]發現，暈痣及多發暈痣通常60%先于或同時與白癜風發生，并提出在一部分患者中，暈痣的發生可能是白癜風發病機制中的一個起始因素。

3.3 祛除暈痣中央痣的療效分析 本研究中，在對合并白癜風患者行祛除暈痣中央痣及非手術治療進行對比后發現，前者療效明顯好于后者。有學者提出暈痣患者的血清中含有痣細胞與黑素細胞的循環抗體、抗黑素細胞抗體，病理學上顯示痣細胞周圍存在數量較多的淋巴細胞侵潤，破壞痣細胞的同時也破壞了黑素細胞，從而導致了白癜風[17]。同時有研究報道，少數暈痣伴發白癜風的患者在切除暈痣后，白癜風無臨床治療卻逐漸復色，因此推測可能由于皮損處抗原清除后循環抗體下調，免疫反應減弱后白癜風逐漸復色[18]。本研究在祛除暈痣中央痣后暈痣本身及白癜風都明顯好轉，考慮為除去了痣抗原，從而導致循環抗體下降、免疫反應減弱的緣故。Workman等[19]對1例暈痣合并白癜風患者的研究發現，切除暈痣后所有白癜風部位均有所改善，但術后18個月再次復發，考慮為未檢測到來自痣的殘余黑素細胞，這些可能是自身免疫激活的來源，或者在切除邊緣之外可能存在以前痣抗原引發的抗原遞呈細胞，這些可能刺激了系統性免疫系統并與全身黑素細胞發生交叉反應。本研究有部分合并白癜風患者祛除中央痣后表現為無效，考慮是以上原因導致。因此推斷，暈痣如果未被及時祛除可能誘發白癜風，其機制可能和細胞毒性T細胞同時攻擊痣細胞及黑素細胞有關。

另有文獻[1, 4, 20-22]報道，暈痣可自發消退，即使中央痣消退后其色素脫失暈也會持續10年以上甚至持久存在。Van Geel等[8]提出，暈痣的發生可能是白癜風發病機制中的一個起始因素，且對于面頸部等暴露部位的暈痣會對患者身心造成一定的影響，因此主張早期積極穩妥地祛除暈痣。

綜上所述，采取CO2激光或手術切除的方式祛除暈痣中央痣對于暈痣及白癜風的后期恢復均有確切療效。但是，暈痣祛除后半年可能是白癜風發生的高危期[7]，有的發病可能在數年以后，凸顯了長期隨訪的重要性。由于本研究樣本量不大，且觀察隨訪期較短，有一定的局限性，臨床大樣本長時間的統計有待進一步研究。