公立醫院改革對某駐地軍隊醫院門診費用的影響

鐘仕洋，王海霞，劉 沛，湯元杰，何曉飛

大醫院“看病難、看病貴”一直是百姓關注、政府亟待解決的民生問題。2013年新醫改提出，逐步取消藥品加成，建立科學合理的補償機制[1]，繼續推行公立醫院改革，并新增試點城市取消藥品加成[2]。江蘇省揚州市是國家第三批公立醫院改革試點城市。從2016-07開始，揚州市對醫保支付方式實行重大調整。基于國家和地方政策，本研究擬根據我院門、急診數據，重點分析不同患者就醫費用，為軍隊醫院參與公立醫院改革試點提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集武警江蘇總隊醫院2005-2015年門診診療數據，內容包括身份類別、費用類別、就診時間、診斷類型、門診費用(其中包括西藥費、檢查費、診療費等)，以及2012-2015年門診患者的社會人口學特征。

1.2 方法 統計并分析2005-2015年不同患者類型、不同費別類型、不同性別患者及不同年齡組患者的門診費用的變化情況。

1.3 統計學處理 采用SAS9.3統計軟件進行數據處理，對滿足正態性和方差齊性的計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，多組間采用方差分析，若不滿足正態性或方差齊性，則采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況 2005-2015年次均門診費用213元，且呈逐年遞增趨勢，年平均增長率為9.7%。2005-2015年門診累計200萬余人次，除2007年門診人次有小幅回落和2015年門診人次略低于2014年外，其余各年門診人次均呈逐年上升趨勢，平均環比增長率為8.1%(圖1)。

圖1 2005—2015年某駐地軍隊醫院門診就診人次變化趨勢

2.2 不同類型患者構成比及次均費用 2005-2015年門診患者中地方患者占95.6%，且隨時間逐年增加，年平均增長率為7.8%。軍隊患者次均費用215元略高于地方患者212元(表1)。值得注意的是，地方患者次均費用隨時間呈現平緩遞增趨勢，年平均增長率為9.9%。軍隊患者次均費用2012-2014年有一小幅回落后驟增，年平均增長率為12.3%，軍隊患者次均費用增幅高于地方患者。由Wilcoxon秩和檢驗結果可知，地方患者和軍隊患者的門診費用差異有統計學意義(Z=47.2066，P<0.0001)。

表1 2005-2015年某駐地軍隊醫院不同患者類型構成比、次均費用

2.3 不同費別患者構成比及次均費用 從2005-2015年不同費別患者門診例數構成比來看，自費和軍隊醫保患者數量逐年減少(表2)。地方醫保患者逐年增加，年平均增長率依次為城鎮醫保患者55.5%，新農合患者51.8%，大病統籌患者44.2%。

表2 2005-2015年某駐地軍隊醫院不同費別患者構成比分析

2005-2015年門診患者次均費用由多到少依次為大病統籌患者5038元，城鎮醫保患者317元，新農合患者298元，自費患者195元。除新農合患者次均門診費用漲幅呈現減少趨勢外，其余費別患者次均費用均出現不同程度的增長態勢，年均增長率最快的為城鎮醫保患者17.8%，其次為軍隊醫保患者12.9%。采用Kruskal-Wallis非參數檢驗可知，不同費別患者的門診費用差異有統計學意義(χ2=41624.2737，P<0.0001，表3)。

表3 2005-2015年某駐地軍隊醫院不同費別患者門診次均費用

注：考慮到新農合患者2011年次均門診費用較小，在計算年平均增長率時造成的誤差較大，因此新農合患者次均門診費用年平均增長率以2012年為基數進行計算

2.4 不同性別患者構成比及次均費用 由于2005-2011年門診患者性別和年齡記錄缺失率較高，因此分析2012-2015年不同性別的次均費用，剔除記錄有誤及信息不完整的數據，共篩選出790 390例，缺失率18.6%。2012-2015年，男性與女性患者門診人次均呈現先增再減的現象。總體來看，男性占總門診人次的54.4%，而該地區常住人口中，男性人口占比49.1%，女性人口占比50.9%。采用檢驗可知，不同年份男性與女性構成比差異有統計學意義(CMH=40.6312，P<0.0001)，表5。2012-2015年男性患者次均費用均高于女性，但女性患者次均費用年平均增長率10.1%，略高于男性患者的9.8%。采用Wilcoxon秩和檢驗可知，男女患者門診費用差異有統計學意義(Z=-32.7127，P<0.0001)。

表4 2012-2015年某駐地軍隊醫院不同性別患者構成比、次均費用及中位數

2.5 不同年齡患者構成比及次均費用 2012-2015年門診患者人數按年齡組劃分依次為35～59歲、15～34歲、0～14歲，與當地2015年1%抽樣調查結果15～64歲人口占比相吻合。60歲及以上年齡組患者逐年增多，而其余年齡組患者均有不同程度的減少。采用檢驗可知，不同年份年齡構成比差異有統計學意義(χ2=2701.3116，P<0.0001)。2012-2015年，各年齡組次均費用由多到少依次為60歲及以上221元， 35～59歲189元， 0～14歲為90元。各年齡組次均門診費用均呈現遞增趨勢，年平均增長率最快的為35～59歲年齡組10.1%，最少的為0～14歲年齡組2.7%。經Kruskal-Wallis非參數檢驗可知，不同年齡組患者的門診費用差異有統計學意義(χ2=4326.6993，P<0.0001，表5)。

表5 2012-2015年某駐地軍隊醫院不同年齡組次均門診費用 (元)

3 討 論

3.1 加強醫院內外部資源管控是滿足需求增長的有效手段 武警江蘇總隊醫院2005—2015年門診累計200萬余人次，且呈現出逐年上升趨勢，平均環比增長率為8.1%。2012年之前新農合和大病統籌門診患者構成比均為0，但在2012年及以后逐年增加，這表明隨著各項醫療保險政策的全面展開，農村居民的醫療需求得到釋放。進一步表明隨著國家經濟社會發展水平不斷提高，患者醫療服務需求逐年增加。醫院發展已由單純追求規模擴張轉為規模效益內涵式發展[4，5]，在患者醫療服務需求不斷增加背景下，一方面醫院必須加強內部資源管控，加強床位周轉，降低床日數，提高床位周轉率，滿足患者需求；另一方面政府應該優化醫療資源配置，探索軍隊醫院實現地方分級診療有效措施，逐步減輕大醫院患者就醫壓力，最大限度滿足患者醫療服務需求。

3.2 醫保外部監管職能充分發揮是費用管控的有效措施 本研究發現，地方醫保患者逐年增加，年平均增長率依次為城鎮醫保患者55.5%，新農合患者51.8%，大病統籌患者44.2%。這表明，隨著當地各項醫療保險政策方案的穩步推進，本地區醫療保險覆蓋面逐步擴大。同時注意到，患者次均門診費用逐年增加，城鎮醫保和新農合患者317元高于自費患者195元，城鎮居民患者費用近年來增長平穩，新農合費用呈下降趨勢。上述現象說明本地區醫保政策在實施過程中起到了控制醫療費用過快增長作用，但同時也存在著醫師誘導醫療服務需求及醫保覆蓋范圍還需擴大現象。因此，政府一方面需加大醫保政策宣傳貫徹及補償力度；另一方面仍需探尋發揮醫保費用監管職能的有效措施，促進合理醫療，達到費用管控目標[6]。

3.3 軍隊醫院軍民融合式發展是提高保障效能的有效形式 軍隊醫院平時擔負著為軍民服務雙重任務[8]，從研究結果來看，服務主體主要是地方患者占95.6%。這表明駐地軍隊醫院在為軍隊人員提供醫療服務的同時，也為地方人員提供了便利的醫療服務。但隨著公立醫院改革逐步深入，改革以藥養醫補償機制已成為公立醫院變革突破口，在軍隊醫院未納入國家醫療保障體系情況下，軍隊醫院必須尋求新的補償方式。軍隊醫院軍民融合通過軍地資源共享[9]，一方面可使得軍隊醫院享受國家醫改政策，解決費用補償問題；另一方面地方為軍隊醫院提供物質及技術保障，提高軍隊衛勤保障效能。

總之，本研究初步分析武警江蘇總隊醫院門診患者人次構成比及不同患者門診次均費用情況，既提高為兵服務的效率，又為探索軍隊醫院參與公立醫院改革提供了依據，進一步促進軍隊醫院軍民融合式發展，下一步將進行更深入地研究。