天津港爆炸爆震傷的影像學表現

趙大偉, 房學梅, 付維林

爆炸是由具有使氣體突然膨脹能力的某種物質或設備釋放能量后制造的沖擊波[1]。依據爆炸基本作用機制將其產生的爆震傷分為一級、二級、三級、四級爆震傷[2]。然而，爆炸發生時，各種不同的機制常同時發生，以致受傷患者常合并多種復合傷，這為早期診斷帶來一定挑戰，對熟悉掌握爆震傷的診治尤為重要。2015年8月發生于天津港的大爆炸致傷1000余人[3]，爆炸所在倉庫中貯藏大量有毒有害化學物質，使得天津港爆震傷傷情復雜。筆者分析2015年天津港爆震傷的影像學特點，旨在為臨床救治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年天津港爆炸發生后3～8 h送至武警特色醫學中心(原后勤學院附屬醫院)的患者影像資料。納入標準：確診為爆震傷，首診行放射學檢查，年齡滿18歲的患者。共計71例納入本研究，其中男56例，女15例；年齡18～81歲，平均(35.85±13.09)歲。所有CT檢查遵循CT檢查協議。

1.2 方法 回顧性分析患者X線平片和CT檢查圖像，篩查異物、鈍挫傷、穿刺傷、肺爆震傷等陽性表現。根據爆震傷損傷機制將患者分類：由于高壓沖擊波造成的中耳、肺、胃腸道損傷為一級爆震傷；有玻璃碎片等異物存在的病例為二級爆震傷；無異物而有骨折的病例為三級爆震傷；燒傷、吸入性損傷為四級爆震傷。爆震傷類型及損傷分布位置所占比例以百分比表示，按損傷部位進行影像學分析。

1.3 結果

1.3.1 依據受傷機制分類 一級爆震傷31例(43.7%)：鼓膜穿孔18例，肺爆震傷14例，眼球破裂8例，無胃腸道損傷患者。二級爆震傷53例(74.6%)：鈍挫傷46例，穿刺傷38例。三級爆震傷28例(39.0%)：頭部損傷17例，鈍挫傷5例，骨折24例，創傷性截肢2例。四級爆震傷29例(40.8%)：吸入性損傷17例，燒傷26例。其中，42例患者合并至少2種以上爆震傷，7例同時合并4種爆震傷。二級爆震傷為最多發致傷類型。

1.3.2 依據受傷部位分類

1.3.2.1 頭頸部 共計39例(54.9%)。其中副鼻竇骨折9例(12.7%) ，眼眶骨折6例 (8.4%)，眼球破裂3例(4.2%)，鼻骨骨折9例(12.7%)，顱骨骨折2例(2.8%)，腦挫裂傷2例(2.8%)，見圖1。蛛網膜下腔出血2例(2.8%)，頭頸部軟組織損傷32例(45.1%)，頭頸部異物7例(9.9%)。

圖1 腦挫裂傷頭顱軸位CT

顳葉腦挫裂傷(白箭)，臨近軟組織腫脹(白箭頭)

1.3.2.2 胸部 共計23例(32.4%)，其中肺爆震傷14例(19.7%)，胸部X線片5例有肺爆震傷陽性征像，表現為兩肺彌漫致密影或單側肺局限致密影或磨玻璃密度影(圖2)。胸部CT有10例爆震傷影像學表現，6例表現為兩肺實變或磨玻璃密度影，4例表現為局灶性或胸膜下致密影(圖3)。患者均有雙側鼓膜穿孔。同時發現胸壁皮下氣腫2例(2.8%)，雙側肋骨多發骨折4例(5.6%)，胸腔積液2例(2.8%)，氣胸1例(1.4%)，胸部軟組織損傷8例(11.3%)，胸部異物5例(7.0%)。

3例CT發現局灶性致密影，但是X線平片未見明顯異常。CT檢查較平片具有更高的敏感性，特別是對于胸部微小病變的檢測方面。復查胸部CT發現初次檢查陰性的3例，1 d后復查肺CT出現邊界模糊的致密影及磨玻璃密度影。

雙肺臨近肺門的邊界模糊的致密影(蝴蝶征)

圖3 肺爆震傷X線及CT

A.胸部X線片顯示右肺小結節影，左肺基本正常；B.軸位CT顯示雙肺局限性磨玻璃密度影，邊界不清 (白箭), 左肺病變平片未能檢測出；C. 1 d后復查胸部CT，雙肺磨玻璃密度影消失

圖4 矢狀位CT示腰3、4椎體壓縮骨折 (白箭)

1.3.2.3 腹盆部 共20例(28.2%)，其中2例有腰椎壓縮骨折(2.8%)，見圖4；腹部軟組織損傷17例(23.9%)，異物6例(8.5%)。所有病例中未見腹部臟器損傷。

1.3.2.4 四肢 共計59例(83.1%)，其中四肢骨折15例(21.1%)，1例左手中指嚴重擠壓傷(圖5)；另外1例雙手嚴重毀損傷，入院后行截肢手術。軟組織損傷51例(71.8%)，異物35例(49.3%)。

圖5 左手嚴重擠壓傷X線平片顯示左手多發指骨骨折，中指遠端指骨局部毀損

2 討 論

非戰爭原因所致爆震傷近年來呈逐年上升趨勢。放射學檢查對于爆震傷的分類及精確診斷起到至關重要的作用。持續不斷爆發的各類爆炸事件要求我們放射學醫師必須能夠在面對大量爆震傷患者時熟練掌握爆震傷的影像學表現。本研究中，爆震傷患者數量多，傷情復雜，平均36.9歲(18～81歲),男性占72%,相對符合之前爆震傷的相關研究結果[4]。

既往報道的爆震傷的類型和致傷部位各有不同，這依賴于多種不同的致傷因素，包括爆炸發生的位置，所處環境等等。本研究中爆震傷的類型及其分布與文獻[5,6]報道基本一致。但是由于天津港爆炸發生于存儲有毒有害化學原料的倉庫，故本研究中四級爆震傷的占比明顯高于以往研究。四肢和頭頸部是爆震傷最常見的累及部位，其次為胸腹部[6,7]，與本研究相符。

2.1 顱腦爆震傷 依據傷情不同，可造成輕度損傷至死亡不等。常見的嚴重的顱腦爆震傷包括：蛛網膜下腔出血，硬膜下血腫，腦挫裂傷等[8]。盡管目前尚未完全理解顱腦爆震傷的致傷機制[9]，但是已經明確，顱腦爆震傷是早期死亡或后期死亡的主要原因[10]。本研究僅有2例出現腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血。上頜竇由于其竇腔內氣體填充，是常見的沖擊波直接致傷部位，造成竇壁骨折。本研究發生9例副鼻竇骨折，與文獻[11]研究一致。多數的顱腦損傷的患者常合并其他病變，如眼眶骨折，鼻骨骨折，眼球破裂及其他顱內疾病[5]。雖然眼部只占體表面積的0.1% , 但是眼眶爆震傷的發生幾率卻遠比想象中的高。文獻[7]報道8/17 患者存在眼眶的爆震傷。眼眶骨折、眼球破裂在本研究中陽性率也較高，包括1例眼球穿刺傷患者。

2.2 胸部爆震傷 肺部組織結構柔軟、疏松，且充滿氣體，并與外部環境相通，是原發性爆震傷極易累及的部位[12]。沖擊波直接作用于機體，在胸壁、肺組織及肺血管間產生明顯的壓力差[13]，導致相互作用、反作用的復雜致傷結果。爆炸產生的外力作用引起肺內出血，挫裂傷，氣壓傷和動脈空氣栓塞，導致肺實質實時或延時損傷[14]。

初診胸痛患者，當懷疑肺爆震傷時，胸部放射學檢查是首要且必要的檢查手段[15]。本研究中4例患者胸部X線片顯示爆震傷影像學表現，以雙側對稱性肺浸潤，蝴蝶征為主要特征；其次為實變或局灶性致密影。此外，胸部放射學檢查還能檢測其他胸部爆震傷，如異物，骨折，氣胸、胸腔積液等，并且在爆震傷患者治療后的復查中也起很好的治療評價作用。因為肺爆震傷存在遲發性的特點[16]，在初次檢查結果為陰性的患者，在復查后有可能重新發現胸部爆震傷的證據。本研究中，10例初次影像學檢查陰性的患者在6 h后，再次胸部CT檢查發現其中3例存在遲發性肺爆震傷證據，表現為兩肺或單側肺局灶性致密影。

肺爆震傷患者典型的影像學表現以實變或磨玻璃密度影為特征，肉眼觀似偏離肺邊緣的邊界模糊的蝶翼狀改變[10]。但局灶性致密影和胸膜下致密影也并不罕見，這可以用壓力直接作用于肋骨、胸膜，再傳導到肺內所致傷來解釋[6]。肺爆震傷影像學表現在疾病進程中具有一定的特點，具有來的快，去得也快的特點。如果表現為持續存在致密影，就需要考慮是否存在ARDS、肺炎等疾病[17,18]。

2.3 腹盆部爆震傷 胃腸道與肺部相似，由于存在大量的氣體，也是易發生爆震傷的結構。雖然文獻[11]報道腹部爆震傷發病率高達24%, 但是空腔臟器、實質臟器如肝脾等的撕裂傷和出血在本研究中并未發現。這可能是由于本次爆炸發生地是開放的空間所致。如果爆炸發生于水下或密閉空間，由于較高的爆震壓力及延長的壓力時間將導致腹部損傷概率明顯加大[11]。

2.4 四肢爆震傷 四肢骨肌系統的爆震傷幸存者中是最常累及的。由于爆炸的直接作用以及高能碎片所致的軟組織損傷，骨折甚至是粉碎性骨折是最多發的損傷，60% 的患者會出現骨科疾病[11]。1%-7%患者可能會由于外傷導致截肢[19]，這是爆震傷有關傷病中最值得重視的傷情[15]。

總之，放射學檢查在2015年天津港復雜爆震傷的診斷、分類、治療評價中發揮了重要作用。CT相較于平片在肺爆震傷，尤其是肺部微小病變的檢測上具有優勢。對于爆震傷，快速精確地診斷是患者早期能夠得到充分有效治療的重要前提，對于放射學醫師來說，熟悉并掌握爆震傷的分類及其影像學表現是必要的。