腹腔鏡修補術治療急性胃穿孔的臨床體會

(信陽市中心醫院，河南 信陽，464000)

急性胃穿孔是常見急腹癥之一，具有起病急、病情發展快、并發癥發生率高等特征，如不及時進行有效治療，嚴重者可危及生命[1]。隨著抑酸、保護胃黏膜藥物的應用及藥物作用靶點的進步，胃穿孔發病率明顯降低，且大部分病程早、穿孔直徑較小的穿孔可通過胃腸減壓、抑酸等藥物及禁食水等處理方法治愈，但仍有部分情況較重的患者需及時手術治療[2]。腹腔鏡修補術治療胃穿孔作為新技術，不僅符合現代醫學進步標準，且具有良好的臨床治療效果。本研究討論腹腔鏡修補術與開腹修補術治療胃穿孔的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年10月收治的56例急性胃穿孔患者，分別行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)與開腹手術(對照組)，每組28例。兩組患者性別、年齡、發病時間、穿孔部位、穿孔直徑等臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)發病時間(h)穿孔直徑(mm)穿孔位置(n)胃小彎胃竇胃體幽門研究組21732.2±5.715.2±2.98.5±2.751634對照組181030.3±2.314.1±2.27.5±2.391711t/χ2值0.7601.6361.6001.4921.5240.0741.0771.976P值0.3830.0540.0580.0710.2170.7860.2990.160

1.2 手術方法 腹腔鏡組：全身麻醉后患者取平臥位，術者立于患者左側，助手立于術者左側。常規消毒鋪無菌巾，于臍上或下緣2 cm處做2 cm縱行切口，切開皮膚，提起腹壁，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監視下于腋前線左肋弓下緣穿刺10 mm Trocar為主操作孔(選用較大套管便于安全進出縫針)，左鎖骨中線平臍水平線處穿刺5 mm Trocar為輔助孔，根據手術情況，為協助暴露可于右側腹部穿刺5 mm Trocar。主操作孔置入吸引器，輔助孔置入腸鉗，探查腹腔、盆腔。在腹腔鏡直視下尋找并定位穿孔位置，探查穿孔形狀、大小及其周圍腹腔內有無膿液、出血及周圍組織僵硬程度、異物(圖1)。探查的同時及時吸除膈下、盆腔及結腸旁溝的積液。將可吸收帶針縫線(約20 cm長)由主操作孔置入，在分離鉗幫助下用持針器以適宜角度加持縫針。于穿孔近側垂直進針，穿透胃壁全層后由對側出針，進針點與出針點距穿孔邊緣約5 mm，根據穿孔大小適當調整距離(圖2)。于穿孔處間斷全層縫合胃壁，根據穿孔大小縫合1～3針(圖3)。縫合完成后剪除縫針，取出腹腔，并留適當長度的線尾向兩側展開，用以固定大網膜。選擇血運豐富的大網膜，放置在預留線尾中間進行打結固定。用大量溫鹽水沖洗腹腔、盆腔，直至沖洗液清亮，由主操作孔向腹腔置入引流管，擺放至肝下。放盡氣腹，清點紗布器械無誤后，縫合各切口。對照組行常規開腹修補術，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于上腹部做8～10 cm切口，逐層入腹，仔細查看胃部穿孔位置，探查穿孔形狀、大小及其周圍腹腔內有無膿液，直視下縫合穿孔處，用大網膜表面覆蓋，生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，放置引流管。清點紗布器械無誤后，逐層關腹。術中取穿孔部位與邊緣組織，送家屬過目后，送病理檢查，病理結果示：黏膜慢性炎性病變，腺體增生，未發現異形組織。兩組均排除癌性穿孔。

圖1 胃竇部穿孔 圖2 鏡下縫合穿孔處 圖3 鏡下打結

1.3 觀察指標 比較兩組患者胃穿孔臨床治療效果；胃腸功能恢復時間、術中出血量、手術時間；術后腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發癥發生率。療效判定標準為顯著：治療后，胃穿孔得到有效修補，癥狀消失，無明顯并發癥；有效：治療后臨床癥狀改善，出現輕微并發癥；無效：治療后，癥狀無明顯改善甚至加重。總有效率=顯效率+有效率[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組17例(60.71%)顯效，10例(35.71%)有效，1例(3.57%)無效，因術后白蛋白降低導致水腫，再次出現修補處穿孔；對照組18例(64.29%)顯效，9例(32.14%)有效，1例(3.57%)無效，因術后感染再次出現穿孔；兩組治療總有效率均為96.43%，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后并發癥發生率及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

組別例數(n)胃腸道恢復時間(d)術中出血量(mL)手術時間(min)住院時間(d)并發癥[n(%)]腸梗阻肺部感染切口感染對照組283.12±1.1870.15±20.2176.15±19.2112.3±4.188(28.6)9(32.1)6(21.4)腹腔鏡組282.05±1.1554.79±16.1162.28±14.329.2±4.311(3.6)2(7.1)0t/χ2值3.4362.9403.0632.7304.7665.5434.667P值0.0010.0020.0020.0040.0290.0190.031

3 討 論

急性胃穿孔是普通外科常見急腹癥之一，一般分為潰瘍穿孔、癌性穿孔及外傷性穿孔三種，具有起病急、病情發展快、病情重的特征，如不及時處理，穿孔后酸性胃內容物流入腹腔，腹膜受到刺激產生劇烈腹痛，常伴惡心、嘔吐。6～8 h后細菌開始繁殖，形成化膿性腹膜炎，甚至威脅患者的生命。因此臨床上治療胃穿孔時，應予以足夠的重視，并采取相對有效、便捷的臨床治療方法[4]。早期且有效的手術治療對提高治愈率、減少術后并發癥具有重要意義。

以往臨床多采用胃大部切除術、開腹胃穿孔修補術。胃大部切除術可一次性治愈穿孔，但創傷大，出血量多，且因胃部組織減少降低了胃容量，導致術后營養吸收及進食量減少，引起營養不良、貧血等遠期并發癥。手術創傷較大，雖可挽救患者生命，但療效較差。近年隨著微創外科的發展，腹腔鏡修補術治療胃穿孔效果較好，且操作相對簡單。在腹腔鏡下可直接觀察病變，根據術中情況擴大視野，可更加方便地吸出膈肌下、盆腔積液，減少腹腔毒素的吸收，有效防止術后出現膈下膿腫、盆腔感染等并發癥，是治療胃穿孔較為有效的手術方法，一定程度上提高了手術安全性、有效性。腹腔鏡胃穿孔修補術后患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間早于開腹手術，因此患者進食時間也早于開腹手術，進食通過神經、內分泌的反饋機制促進了胃腸道功能的全面恢復[5]。但需注意腹腔鏡修補術治療僅適于身體狀況較好、穿孔時間<24 h、穿孔直徑<1 cm、未合并大出血或惡性變、無感染性休克、無上腹開腹手術史的患者[6-8]。癌性穿孔時，應根據癌腫大小、部位、形狀、分化程度、浸潤程度決定手術方式，如單純修補后腹腔內灌注化療、修補后行二期根治性手術、穿孔修補加胃空腸吻合術、胃癌根治術等。

由于腹腔鏡胃穿孔修補術操作均通過Trocar進行，因此縫合穿孔部位時術者需具備一定技巧。晉志科等[9]的研究顯示，腹腔鏡修補術在鎮痛藥物用量、并發癥發生率方面均低于開腹組，總有效率高于開腹組，術中出血量少于開腹組，手術時間、術后引流管拔管時間、住院時間、排氣時間、進食時間、腸鳴音恢復時間短于開腹組，表明腹腔鏡修補術治療潰瘍性胃穿孔可促進胃腸動力的快速恢復，術后康復快，是安全、有效的治療方案。

本研究結果顯示，腹腔鏡組術中出血少，提示腹腔鏡手術本身的創傷較小；與此同時，術后胃腸道功能恢復時間優于開腹組，提示腹腔鏡手術后患者恢復較快，胃腸道功能的恢復可促進術后早期下床活動，并避免下肢靜脈血栓的形成；且腹腔鏡手術并不會增加胃潰瘍穿孔修補術的手術難度[10-11]。與開腹手術相比，腹腔鏡修補術在手術時間、術中出血、胃腸道功能恢復方面具有顯著優勢；并可降低腸梗阻、肺部感染、切口感染等并發癥發生率；與文獻報道[12]一致。

綜上所述，腹腔鏡修補術治療胃穿孔的臨床效果較好，可有效改善患者病情、縮短手術時間、減少出血量，且術后康復快，并發癥較少，值得推廣應用。