加速康復外科理念在腹腔鏡胰體尾切除術圍手術期的應用體會

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(復旦大學附屬腫瘤醫院，復旦大學胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，上海，200032)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫學證據提出的一系列圍手術期優化處理路徑，通過減少患者身心兩方面的創傷應激，最大幅度減輕機能損傷、促進恢復，從而達到加速患者術后康復的目的[1-2]。ERAS概念最早由丹麥學者Kehlet于1997年首先提出，又稱快通道外科(fast track surgery，FTS)、加速康復路徑(enhanced recovery pathways)、加速康復項目(enhanced recovery program)等[3]。ERAS理念及具體方案已在多個學科應用，近年逐漸成為外科圍手術期管理的共識。在此趨勢下，國內胰腺外科界近兩年也在逐漸實施ERAS[4-6]。然而由于胰腺外科手術具有疾病復雜、手術難度大、術后并發癥發生率高等客觀因素，加速康復的實踐顯著滯后于其他學科，尤其在腹腔鏡胰腺手術中的應用較為有限。本文通過回顧分析復旦大學附屬腫瘤醫院腹腔鏡胰體尾手術資料，探討ERAS相關管理措施在腹腔鏡胰腺外科中應用的可行性與安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年5月至2018年10月復旦大學附屬腫瘤醫院收治的腹腔鏡胰體尾切除術患者的臨床資料，共61例腹腔鏡胰體尾切除術患者納入本研究，均為首次發現與首次手術。患者根據是否實施ERAS相關管理措施分為ERAS組(n=31)與對照組(n=30)。ERAS組中神經內分泌腫瘤G1與G2各2例；對照組中神經內分泌腫瘤G1為1例、G2為2例。兩組胰腺癌患者均為AJCC分期Ⅰ期、Ⅱ期可切除胰腺癌，手術均由同一組醫師完成。兩組患者性別構成、年齡、體重指數(BMI)、腫瘤大小及病理情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤大小(cm)病理情況(n)胰腺癌黏液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤實性假乳頭狀瘤神經內分泌腫瘤研究組102155.8±7.626.1±4.23.4±1.7109624對照組92156.3±8.425.7±4.63.6±1.5910623t/χ2值3.6250.2440.3550.4870.231P值0.8490.8080.7240.6280.972

1.2 圍手術期管理措施

1.2.1 術前管理 ERAS組注重術前宣教，戒煙戒酒；推薦患者增加活動、低脂高蛋白飲食；術前不行常規腸道準備，應用緩瀉劑；術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食髙能量富含碳水化合物的流質飲食；血栓高危患者停抗凝藥物低分子肝素橋接；可根據需要使用藥物改善患者睡眠質量。麻醉后放置鼻胃管、導尿管，手術結束后即刻拔除鼻胃管。對照組術前禁食、禁飲12 h，常規腸道準備，常規放置鼻胃管、導尿管。

1.2.2 術中管理 ERAS組更注意術中保溫，避免低體溫發生；采用目標導向的液體管理，合理配置晶體液與膠體液比例，控制總液體攝入量；減少有創操作、引流管放置的數量，不放置雙套管沖洗。對照組常規放置引流管，并根據手術情況決定是否放置雙套管沖洗。

1.2.3 術后管理 ERAS組患者術后當天即在醫生的指導下進行床上活動與呼吸鍛煉；術后6 h即進食少量水,觀察患者胃腸道反應；術后進行疼痛評分(參照視覺模擬數字評分法)，48 h內予以硬膜外/靜脈自控鎮痛聯合氟比洛芬酯多模式鎮痛，避免阿片類鎮痛藥物。術后第1天指導患者下床活動，并根據患者進食情況逐步減少靜脈輸液量；術后第1天拔除導尿管，開始常規低分子肝素抗凝，聯合使用抗栓彈力襪；每日對患者進行疼痛、胃腸功能恢復情況評估，促進患者術后恢復；腹腔引流管待引流液連續3 d少于100 mL、淀粉酶<3 000 U/L，腹部CT確認無積液后拔除。對照組術后留置導尿管、鼻胃管，經排尿訓練后拔除導尿管，待肛門排氣后拔除鼻胃管并開放飲水、飲食。結合患者疼痛主訴及臨床醫生判斷予以適當的鎮痛，腹腔引流管待引流液連續3 d少于50 mL、淀粉酶<1 000 U/L，腹部CT確認無積液后拔除，根據患者意愿進行床上或下床活動。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后首次飲水時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、胃腸道功能恢復時間、胃管拔除時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、術后并發癥發生率等。患者常規隨訪至出院后一個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標 兩組患者均行標準胰體尾+脾切除，胰腺癌患者行區域淋巴結清掃，無一例行根治性順行模塊化胰脾切除術。兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術后恢復情況 ERAS組術后首次飲水時間、排氣時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間、術后首次進食時間，胃管拔除時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、術后疼痛評分、術后住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關觀察指標的比較(x±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后首次飲水時間(h)術后首次排氣時間(h)首次下床活動時間(d)胃腸道功能恢復時間(d)研究組206.3±28.999.2±15.120.1±4.450.2±12.41.3±0.62.2±0.6對照組198.7±31.8103.7±16.226.8±5.281.7±15.43.5±1.24.7±1.1t值0.9771.1235.4398.8139.10111.068P值0.3320.248<0.001<0.001<0.001<0.001

續表2

組別首次進食時間(d)胃管拔除時間(d)尿管拔除時間(d)腹腔引流管拔除時間(d)術后疼痛評分(分)術后住院時間(d)研究組2.5±0.401.7±0.58.7±2.22.8±1.69.3±1.4對照組4.6±0.53.2±0.63.0±0.810.6±2.14.5±2.212.3±2.7t值18.14429.7037.6383.4483.4605.474P值<0.001<0.001<0.0010.0010.001<0.001

2.3 術后并發癥 ERAS組術后8例(25.8%)患者發生并發癥，其中B級胰瘺6例(19.4%)，術區積液穿刺引流、哮喘發作合并胸水2例(6.5%)。對照組11例(36.7%)發生并發癥，其中B級胰瘺7例(23.3%)，C級胰瘺1例(3.3%)，切口感染1例(3.3%)，術區積液穿刺引流2例(6.7%)。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.644，P=0.649)。

3 討 論

ERAS理念是在手術導致生理應激反應前采取相關的圍手術期管理，幫助患者進入更好的狀態，通過減輕術后應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食與早期活動等措施減少術后并發癥，縮短術后住院時間，達到快速康復的目的，并減少醫療費用。ERAS理念最先成功應用于肛腸外科手術，其后在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產科等多個外科領域成功開展[7-8]。近年提倡并應用的精準、微創、損傷控制的現代外科理念為ERAS在胰腺外科的施行奠定了基礎。目前國內外均有將ERAS理念應用于胰腺外科的臨床實踐，尤其在西方國家相對普遍，國內尚處于起步階段，僅在部分大型胰腺中心有嘗試與探索性應用，總體仍趨于保守。

雖然國外學者關于ERAS理念在胰腺外科的應用相對成熟，并證實了其應用的可行性[9-10]。但ERAS理念的某些觀點與目前胰腺外科臨床常規做法存在差異，甚至相悖。目前關于ERAS理念在胰腺外科應用的爭論主要有：胰腺手術腹腔引流管放置或早期拔除、胰腺手術能否早期恢復飲食與出院等。傳統胰腺外科手術后，患者均需放置腹腔引流管，甚至雙套管持續沖洗，主要是為了防止術后胰瘺。但至今已有多項前瞻性臨床對照試驗證實，在排除胰瘺的情況下，長時間放置腹腔引流管是導致胰腺術后腹腔并發癥包括胰瘺的危險因素[11]。本研究中，因腹腔鏡手術對鏡下視野要求較高，ERAS組麻醉后常規放置胃管，以防止術中胃脹氣影響手術視野，手術結束立即拔除胃管；同時術后第1天拔除尿管，鼓勵患者早下床活動。ERAS組較對照組胃腸道功能恢復快，恢復飲食時間短。術后飲食管理是ERAS的重要環節，提倡早期進食，前瞻性研究均已證實其安全性與可行性[12]。此外，ERAS組患者不放置雙套管，根據術后引流液量及淀粉酶檢測情況，及早拔除引流管，并未像傳統手術組待患者恢復正常飲食后才拔除引流管，因此減少了引流管長時間放置后逆行感染的可能，避免“感染—胰瘺—加重感染—積液/出血”的惡性循環，這些都為患者早期出院提供了有利條件。良好的鎮痛是快速康復的保證，主張硬膜外/靜脈自控鎮痛泵、非甾體類鎮痛藥物等綜合鎮痛，效果良好。良好的鎮痛能促使患者早日下床活動，早期下床活動又能預防下肢深靜脈血栓形成及肺不張，促進胃腸功能恢復，防止肺部感染等并發癥發生，早日達到出院標準。結果表明，ERAS相關管理措施可促進患者術后胃腸道功能的恢復，早期恢復進食，早日下床活動，使患者可更快康復，盡早達到出院標準，縮短住院時間。

腹腔鏡手術與ERAS均在講求“精準、微創”理念的時代背景下崛起與發展，較開腹手術理論上可起到“double impact”的效果。ERAS強調術中精準操作，腹腔鏡手術可使術野放大，做到精細解剖，減少組織損傷；同時創面止血更徹底，減少了術中出血量。腹腔鏡手術時腹腔處于封閉狀態，體液丟失較少，散熱也較少，因此發生術中低體溫可能性降低，利于術后康復。本研究將ERAS理念應用于腹腔鏡胰體尾切除術中，ERAS組與對照組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，這可能因本研究納入病例數較少，未能進一步分層分析比較各級胰瘺、腹腔感染、切口感染及腹腔積液等并發癥發生率有關，將來需大樣本研究分析ERAS患者術后并發癥發生率情況。

ERAS理念在胰腺外科領域的應用尚屬初步發展階段，醫護人員相對容易理解與接受ERAS的理念、方案，但實施ERAS中非常重要的一環是患者及家屬的積極配合。ERAS應更重視術前宣教，讓患者及家屬了解“加速康復外科計劃”的每一個環節，而相關研究也證實，術前宣教是快速康復過程的重要因素[13]。患者及家屬術前多有恐懼、焦慮情緒，術前宣教及良好的醫患溝通有助于緩解其焦慮、緊張情緒，也有助于對醫療行為的理解與配合。術前應由專門的醫護人員通過口頭、書面及其他形式向患者及家屬介紹圍手術期處理的相關事宜及利于術后康復的建議。

值得注意的是，新的理念同樣給我們帶來了新的挑戰。ERAS并非簡單一味求快，而是穩中求快，尤其胰腺外科患者對生理、心理等方面有著近乎苛刻的要求，ERAS理念在胰腺外科如胰十二指腸切除、胰腸吻合等手術的廣泛貫徹實行，還需通過進一步的前瞻性研究與嚴謹的臨床評估。同時，ERAS理念的實施是一項系統工程，涉及圍手術期的各個環節，應提倡建立由外科學、麻醉學、護理學、疼痛學、營養學、臨床藥學專業共同參與的規范化管理團隊，制定ERAS管理流程，細化管理目標。與此同時，在ERAS實踐過程中應制定嚴謹的臨床流程及應急預案，以確保患者安全。如何在追求最佳預后與加速康復方面找到最佳平衡點是胰腺外科醫師應重視與思考的問題。