不同持針方式的膽總管縫合技術(shù)在3D腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

楊雨民，劉 丹，杜雪明，周 金

(1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼，028000；2.通遼市醫(yī)院)

近年，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年增高。3D腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，使得3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣,同時(shí)單向倒刺線(可吸收縫合線V-LocTM180)的出現(xiàn)大大簡化了腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)[1],為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合(簡稱一期縫合)提供了技術(shù)支撐。膽總管一期縫合具有很多優(yōu)點(diǎn)，不僅住院時(shí)間短、費(fèi)用低、康復(fù)快、創(chuàng)傷小、無需帶T管，而且避免了在造影及拔管過程中導(dǎo)致的發(fā)熱、腹膜炎等并發(fā)癥[2]，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但因?qū)δ懣偣芸p合技術(shù)要求高，一定程度上限制了其在臨床上的發(fā)展。傳統(tǒng)持針縫合膽總管的方法技術(shù)要求高，難度大，操作過程中常使術(shù)者感覺勞神費(fèi)力卻又事倍功半，我們改良了持針縫合方法，使縫合操作簡單易行，縫合確切，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)持針法組與改良持針法組，每組40例，其中男42例，女38例，30～67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)檢查(B超、CT、MRCP或逆行胰膽管造影)明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(2)膽總管直徑在0.8 cm以上；(3)心肺功能良好，可耐受麻醉及手術(shù)；(4)膽管無狹窄或占位；(5)無肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重合并癥；(2)合并Mirizzi 綜合征；(3)合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；(4)有膽道疾病或膽道手術(shù)史；(5)術(shù)中有明確膽管壁損傷。64例伴有或曾伴有黃疸，總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高，57例患者γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、ALT升高，術(shù)前檢查示膽總管直徑10～22 mm。兩組患者性別、年齡、病程、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、ALT、膽總管直徑等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)總膽紅素(μmol/L)直接膽紅素(μmol/L)ALT(U/L)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(U/L)膽總管直徑(cm)改良組221840.3±16.76.3±2.446.3±22.738.3±14.734.8±16.178.3±12.51.2±0.6傳統(tǒng)組202041.4±14.85.8±3.645.3±20.340.3±15.335.3±13.981.3±14.91.5±0.4 t/χ2值0.0510.1320.2010.1830.2100.1020.1720.301P值0.8720.6280.5710.6010.5860.7010.6040.231

1.2 手術(shù)方法 采用全麻氣管插管，患者取平臥位，術(shù)野用碘伏消毒后常規(guī)鋪單，按四孔法置入腹腔鏡器械，先分離膽囊管并結(jié)扎，暫不剪斷，提起哈氏袋，以辨認(rèn)膽總管、肝總管，于膽總管前壁稍作分離后，以粗針穿刺抽膽汁確認(rèn)膽總管無誤，用電鉤輕輕切開膽總管前壁1 cm左右，劍突下Trocar置入5 mm纖維膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用長彎鉗或取石網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石，取出的結(jié)石即刻放入結(jié)石收集袋內(nèi)，結(jié)石取凈后用纖維膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管，證實(shí)膽管通暢，確認(rèn)無異常后用單向倒刺線(可吸收縫合線V-LocTM180)于腹腔鏡下行膽總管一期縫合，依據(jù)術(shù)前隨機(jī)分組分別行對應(yīng)持針法縫合。

1.2.1 傳統(tǒng)持針法組 術(shù)者右手持針持，左手持分離鉗，右手調(diào)整針尖向上并與針長軸垂直方向以針持夾住彎針后2/3處，使針與針持約成45度角，此時(shí)助手輕提膽囊，術(shù)者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，自膽總管一側(cè)切口外壁順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)針經(jīng)內(nèi)側(cè)出針，再由對側(cè)內(nèi)壁進(jìn)針順時(shí)針旋轉(zhuǎn)經(jīng)外壁出針完成縫合，自膽總管肝門側(cè)縫合至膽總管十二指腸側(cè)，總計(jì)3～5針完成縫合過程，縫線于線尾處用Hem-o-lok夾閉。

1.2.2 改良持針法組 術(shù)者右手持針持(針持選擇可鎖式，圖1)，左手持分離鉗，右手調(diào)整針尖向上并與針長軸垂直方向后以分離鉗固定，調(diào)整針持使其夾住彎針后2/3處(圖2)，并可隨縫合角度改變夾針角度(圖3、圖4)，進(jìn)而更容易使針與組織垂直便于縫合，改變右手持器械方式為“持勺”狀(圖5)，此時(shí)助手輕提膽囊，術(shù)者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，術(shù)者右手?jǐn)[腕使縫針自膽總管一側(cè)切口外壁進(jìn)針擺腕后經(jīng)內(nèi)側(cè)出針，再擺腕由對側(cè)內(nèi)壁進(jìn)針擺腕后自外壁出針完成縫合(圖6)，自膽總管肝門側(cè)縫合至膽總管十二指腸側(cè)，總計(jì)3～5針完成縫合過程，縫線于線尾處用Hem-o-lok夾閉。

圖1 腔鏡下持針器 圖2 0度夾彎針后 2/3 處 圖3 調(diào)整夾針角度

圖4 大角度夾針 圖5 握持針器手法“持勺”狀 圖6 腔鏡下縫合效果

膽總管縫合時(shí)既應(yīng)縫合全層預(yù)防術(shù)后膽漏，又應(yīng)避免縫合過多，導(dǎo)致后期膽總管狹窄，倒鉤線縫合后切口張力在小倒刺的牽引下可均勻分布于整個(gè)創(chuàng)面，避免因縫合過程中受力不均勻引起膽管壁的切割傷[3]。縫合結(jié)束后還需繼續(xù)完成膽囊切除術(shù)，進(jìn)而完成整個(gè)手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏、住院時(shí)間及術(shù)后膽總管狹窄數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功，無鄰近臟器損傷、中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后膽漏及膽總管狹窄。術(shù)中出血量、住院時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，改良持針法手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)持針法短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(x±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組129.0±30.322.7±14.89.8±3.3改良組96.0±25.423.1±12.79.9±3.5t值12.4111.4530.780P值0.0010.1660.401

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科臨床最多見的疾病，常伴有腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，如果得不到及時(shí)治療，可能會(huì)危及患者生命[4]，而伴有膽總管結(jié)石傳統(tǒng)治療方法多采用開腹膽總管探查術(shù)。1991年Stoker等[5]首次報(bào)道了腹腔鏡膽總管探查術(shù)，由于腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使腹腔鏡膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)成為膽總管結(jié)石的最佳治療方法[6]，放置T管引流的主要目的是：(1)便于處理殘余結(jié)石，留置T管術(shù)后可行T管造影，如有殘留結(jié)石可使用膽道鏡取石，較小結(jié)石也可通過T管引出。(2)利于術(shù)后膽道減壓，通暢引流，預(yù)防術(shù)后膽漏。(3)支撐膽管，防止術(shù)后膽總管狹窄。隨著膽道鏡的發(fā)展及應(yīng)用技術(shù)的成熟，膽道探查術(shù)后結(jié)石殘余率已明顯下降[7]，同時(shí)隨著微創(chuàng)理念及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療[8]，進(jìn)而為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合(簡稱一期縫合)提供了技術(shù)支撐。雖然膽總管切開取石后行一期縫合抑或留置T管引流，目前尚無明確定論[9]，不過越來越多的學(xué)者已證實(shí)腹腔鏡膽道探查術(shù)中一期縫合膽管是安全、可靠的[10]；很多學(xué)者建議[11-15]，膽總管探查術(shù)后可行膽總管一期縫合，一期縫合技術(shù)使患者避免了術(shù)后長期帶管的痛苦、拔管導(dǎo)致的膽道出血與膽漏、電解質(zhì)紊亂、T管斷裂等問題，其優(yōu)點(diǎn)已得到證實(shí)[16]。王耀輝等[17]發(fā)現(xiàn)，一期縫合與T管引流對術(shù)后并發(fā)癥并無影響，且一期縫合更加符合微創(chuàng)理念。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管，采用連續(xù)全層縫合或間斷全層縫合意見不一[18]，本文采用單向倒刺線連續(xù)全層縫合膽總管。

術(shù)后膽漏及遠(yuǎn)期愈合中膽總管狹窄[19]成為一期縫合的主要并發(fā)癥。而兩者的發(fā)生很大程度上取決于縫合技術(shù)，鏡下縫合、打結(jié)是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，膽道連續(xù)縫合法在開腹手術(shù)的膽道重建中早已得到廣泛應(yīng)用，并具有方便、省時(shí)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[20]。對于腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師而言，腔鏡下連續(xù)縫合是巨大挑戰(zhàn)[21-22]。對于開展3D腹腔鏡膽總管探查手術(shù)的醫(yī)師而言，雖然立體空間明顯，但在有限的縫合空間內(nèi)加大了操作難度，技術(shù)要求高，傳統(tǒng)持針縫合法由于彎針角度大，持針器夾持需要角度，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)力度與進(jìn)針方向難以把握，進(jìn)針及出針時(shí)容易發(fā)生針尖方向移動(dòng)改變，縫合不確切，縫合組織過多或縫合不嚴(yán)密，從而導(dǎo)致進(jìn)針失敗而多次進(jìn)針，既增加了膽總管損傷幾率、腹腔感染及膽漏的風(fēng)險(xiǎn)[23]，也增加了手術(shù)時(shí)間及麻醉負(fù)荷，我們在原有傳統(tǒng)持針縫合的基礎(chǔ)上不斷探索、創(chuàng)新，采用改良持針法行膽總管縫合，發(fā)現(xiàn)操作易掌控，改良持針法操作幅度較小，穿入膽總管壁更容易，不受傳統(tǒng)持針縫合旋轉(zhuǎn)的干擾。持針后只需行擺腕動(dòng)作即可完成縫合，可任意角度進(jìn)針，并能保持針的方向縫合時(shí)不發(fā)生偏移，穿刺組織得心應(yīng)手，縫合膽總管過程中先調(diào)整針尖向上，針持平行夾住彎針后2/3處并可隨縫合角度改變夾針角度，進(jìn)而更容易使針與組織垂直，便于縫合，改變右手持器械方式為“持勺”狀，此時(shí)助手輕提膽囊，術(shù)者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，術(shù)者右手?jǐn)[腕使縫針自膽總管一側(cè)切口外壁進(jìn)針擺腕后經(jīng)對側(cè)出針，即完成一次完整的縫合過程，一般3～5針即可完成縫合操作，縫線在兩端線尾處用 Hem-o-lok夾閉。改良持針法縫合避免了術(shù)者持彎針時(shí)腕部反復(fù)旋轉(zhuǎn)調(diào)整，在有限的縫合空間里無需反復(fù)調(diào)整彎針與針持的角度，亦無進(jìn)針時(shí)因用力不均、夾針角度而擔(dān)心針尖方向發(fā)生偏移，同時(shí)保存了針的弧度優(yōu)勢，使縫合操作更簡易，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的麻醉負(fù)荷，減少了麻醉時(shí)間過長帶來的副作用。

總之，3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合技術(shù)要求術(shù)者具備熟練的鏡下縫合技術(shù)，具有較長的學(xué)習(xí)曲線，對于開展此類手術(shù)的醫(yī)師而言，縫合技術(shù)是手術(shù)操作的重點(diǎn)與難點(diǎn)；改良持針縫合技術(shù)要求術(shù)者熟練掌握腔鏡縫合技術(shù)，只有在此基礎(chǔ)上才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，減少術(shù)者面臨的困難，縮短手術(shù)時(shí)間。此縫合技術(shù)在臨床中不僅可應(yīng)用于膽道縫合，還可延伸至所有腔鏡縫合中，掌握此方法大大降低了縫合難度，同時(shí)確切縫合也保障了手術(shù)的安全，值得臨床推廣應(yīng)用。