袖狀胃切除術治療BMI≥100 kg/m2肥胖癥患者1例報告

山東大學齊魯醫院 劉少壯，劉 騰，王 超，齊 峰，陳寧遠，陳曉梅，翟永華，胡三元

肥胖癥是由多種原因引起的體內脂肪堆積過多或分布異常導致體重增加，其危害主要在于并發的糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、骨關節炎等。肥胖癥早于1948年即被世界衛生組織列入疾病分類名單，是世界衛生組織確定的十大慢性疾病之一。肥胖癥主要通過體重指數(body mass index，BMI)診斷，目前我國約有9 000萬肥胖癥患者，是世界第一肥胖癥大國。減重代謝手術是目前唯一可有效減輕體重并長期維持減重效果的減重方式。目前全球每年開展減重代謝手術近70萬例，其中袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)、Roux-en-Y式胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是開展最廣泛的兩種術式[1]。BMI≥100 kg/m2的肥胖癥患者極為少見，行減重代謝手術治療的經驗鮮有詳細報道。山東大學齊魯醫院于2006年12月開展了首例腹腔鏡SG[2]，至今積累了豐富的治療經驗。近日，我院收治了一例體重334 kg，BMI高達102.07 kg/m2的超級肥胖癥患者，順利施行了腹腔鏡SG。根據文獻檢索及媒體報道查閱，此患者是目前我國體重、BMI均最大的肥胖癥患者，現將其診療經過報道如下。患者男，19歲，因“進行性體重增加19年”于2018年5月22日就診于山東大學齊魯醫院。患者出生體重4 kg，體重進行性增加，4歲時體重40 kg，8歲時145 kg(身高不詳)，飲食均衡，飯量為同齡人的2～4倍。曾于體校進行“柔道”、“摔跤”等專業訓練6年，運動強度大，飲食較均衡，但體重仍進行性增加。2年前體重增至210 kg并停止訓練，后生活不規律，飲食不規律，運動量少，睡眠晝夜倒置，體重迅速達300 kg以上(具體不詳)。曾嘗試口服代餐減重，體重短暫下降后反彈。平時多汗、怕熱，活動后出現氣促、憋喘，運動能力降低。睡眠時打鼾，鼾聲大，白天嗜睡，否認晨起頭痛、記憶力下降等。吸煙史2年，10支/d。否認飲酒等不良嗜好。父親BMI 30 kg/m2，合并高血壓。家庭經濟情況較差。查體：心率99次/min，血壓150/87 mmHg，體重334.4 kg，身高181 cm，BMI 102.07 kg/m2，上臂圍62 cm，大腿圍105 cm，胸圍205 cm，腰圍212 cm，臀圍223 cm，頸圍64 cm，腰/臀1.05。頸粗短，頸背部、腋窩、乳下、下腹部、腹股溝、會陰部、手指背部等位置可見黑色色素沉積，部分角化過度。腋窩及會陰處體毛較少，外生殖器不可見。足底皴裂，少量出血。匹茲堡睡眠質量評分：6分；Epworth嗜睡程度量表評分：4分；SCL-90癥狀自評量表：總分131，陽性項目：26，陽性癥狀平均分2.17；康奈爾醫學指數量表總分41，M-R值：17。患者于2018年5月28日入院后完善各項輔助檢查，明確診斷。輔助檢查結果：(1)睡眠呼吸監測：AHI 55.4/h，最低SpO247%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(2)動脈血氣分析：pH 7.36，pCO251 mmHg，pO262 mmHg，sO292.08%；(3)心臟彩超：左心室射血分數0.67，左室肥厚，左房擴大；(4)肺功能：中度混合性通氣功能障礙；(5)血液學檢查：甘油三酯2.10 mmol/L，尿酸450 μmol/L，維生素B147.86 nmol/L，維生素C 32.13 μmol/L，泌乳素25.79 ng/mL，雌二醇79.79 pg/mL，睪酮0.59 ng/mL，糖化血紅蛋白5.9%，空腹胰島素42.98 μIU/mL，空腹C肽4.45 ng/mL。診斷：(1)病態肥胖癥；(2)2型呼吸衰竭；(3)重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；(4)混合性通氣功能障礙；(5)代謝綜合征；(6)性激素紊亂；(7)心肌病變(心肌肥厚、房室擴大)；(8)高尿酸血癥；(9)維生素缺乏(B1)；(10)黑棘皮病；(11)腰痛；(12)足底皴裂。多學科會診明確診斷并確定先行術前減重、改善心肺功能。術前治療方案包括：(1)術前減重，包括飲食調整、利尿；(2)戒煙，配合霧化、化痰藥物治療；(3)夜間佩戴睡眠呼吸機治療；(4)加強手術宣教、心理疏導。經積極術前治療，患者1個月后體重下降24 kg，于2018年7月6日再次入院。肺通氣功能檢查示：輕度阻塞性通氣功能障礙，動脈血氣分析：pH 7.38，pCO250 mmHg，pO259 mmHg，sO291.80%，無顯著改善。經多科學會診評估，意見為：符合減重手術指征，但手術風險大。經與患者、家屬充分溝通，在律師見證下簽署手術知情同意書，決定行腹腔鏡SG。于2018年7月11日施術，器械準備：MAQUET手術臺，承重450 kg；準備普通腔鏡器械(33 cm)、加長器械(43 cm)、超長器械(50 cm)，普通Trocar(9.8 cm)、加長Trocar(15 cm)、超長Trocar(20 cm)，普通氣腹針(12 cm)、加長氣腹針(20 cm)(圖1)；加長超聲刀，切割閉合器。患者入室后開通靜脈通路，接心電監護。頭、肩、背部墊高，保持胸骨上凹與外耳道于同一水平。應用丁卡因進行表面麻醉，嘗試清醒插管失敗后選擇誘導麻醉。依次應用咪達唑侖、依托咪酯、丙泊酚、羅庫溴銨、舒芬太尼，常規快速誘導喉鏡監視下氣管插管(ID7.5)成功，接麻醉機機械通氣。超聲引導下右頸部深靜脈置管輸液，右橈動脈穿刺行動脈壓檢測。雙側肋腹部加做神經肌肉阻滯。術中根據呼氣末二氧化碳值、氣道壓力等調整麻醉機參數，并持續微量泵注射羅庫溴銨，保證肌松效果，根據情況調整泵入速度。麻醉成功后，患者取水平仰臥、大字位。四肢固定、足底置擋板、雙側腰部置腰橋，防止患者體位調整時滑落。臍內側做2 mm切口，穿刺特制25 cm Veress針，充入CO2建立氣腹，壓力維持在16 mmHg。臍上緣內側做10 mm切口，穿刺20 cm超長10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于右鎖骨中線臍水平上5 cm處穿刺13.5 mm Trocar為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線臍水平線上5 cm、右腋前線肋緣下2 cm穿刺25 cm超長5 mm Trocar作為輔助操作孔，置入特制加長腹腔鏡操作器械。探查后見腹腔內脂肪堆積，腹腔內空間狹小，臟器顯露不佳。遂決定使用懸吊裝置提升腹壁，增加腹腔內空間。于劍突下5 cm水平穿刺直徑2 mm克氏針，連接腹壁懸吊裝置提拉腹壁，固定于懸吊架(圖2)。懸吊腹壁后，腹腔內空間顯著增加(圖3)。首先顯露幽門，距幽門約4 cm處于胃大彎血管弓內側游離，打開大網膜至胃后間隙。沿血管弓內側游離胃大彎，上至His角，顯露左側膈肌腳，將胃大彎側及胃底完全游離。游離完畢后經口置入36F引導管，引導管頭通過幽門至十二指腸。在引導管標記下使用直線型切割吻合器距幽門4 cm處開始切除胃大彎側胃竇、胃體、胃底，共計使用11枚釘倉。切緣全層連續縫合加固(圖4)。檢查腹腔內無活動性出血，于脾窩、胃后放置22號引流管一根，將切除胃組織自主操作孔取出。撤器械及氣腹，逐一縫合關閉各切口，結束手術。手術極其困難，手術時間6小時50分鐘。術畢患者轉入ICU，持續咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼鎮靜、鎮痛，口插管接呼吸機輔助通氣，由IPPV模式改為CPAP模式，持續左側橈動脈有創血壓監測平穩。術后6 h患者蘇醒，術后第1天晨8點查血氣分析結果可，9點充分吸痰后脫機，半小時后復查血氣可，于10點拔除氣管插管，予以經鼻高流量吸氧、無創呼吸機、抑酸、補液、抗凝等治療。術后第4天轉回外科病房，拔除胃管、腹腔引流管，白天低流量吸氧，增加活動量，夜間無創呼吸機輔助通氣。術后第9天心率、氧飽和度、動脈血氣等各項指標恢復至術前水平，流質飲食總量超過3 000 mL，無不適，準予出院。出院后繼續應用呼吸機治療，加強飲食、運動指導。體重、BMI等變化見表1。輔助檢查結果如下：(1)腹部超聲：膽囊泥沙樣結石；(2)肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；(3)血液學檢查：甘油三酯1.98 mmol/L，尿酸598 μmol/L，維生素B147.86 nmol/L，維生素D 28.98 μmol/L，泌乳素18.04 ng/mL，雌二醇59.26 pg/mL，睪酮0.77 ng/mL，糖化血紅蛋白5.2%，空腹胰島素32.60 uIU/mL，空腹C肽3.81 ng/mL。

表1 患者手術前后體重等指標的變化

時間體重(kg)BMI(kg/m2)EWL(%)TWL(%)術前1個月334.4102.07--手術時310.494.759.447.17術后1個月272.983.3024.2018.39術后3個月238.172.6837.8928.79術后6個月196.059.8354.4541.38

圖1 所用器械 圖2 Trocar位置及腹壁懸吊

圖3 腹壁懸吊前(A)較腹壁懸吊后(B)空間小

圖4 手術步驟(A：探查；B：游離至幽門上2 cm；C：游離胃底，顯露膈肌角；D：切割閉合；E：可吸收線連續全層加縫；F：切除的胃標本)

討 論 目前，BMI仍是肥胖癥診斷與分級的主要參考指標。根據現有診斷標準，BMI≥40 kg/m2確定為3度肥胖。根據文獻報道，通常將BMI≥50 kg/m2稱為超級肥胖，文獻將BMI≥60 kg/m2稱為超超級肥胖，甚至將BMI≥70 kg/m2稱為三超肥胖[3]。目前尚無BMI≥100 kg/m2患者行減重代謝手術的詳細報道。本文報道的病例BMI為102.6 kg/m2，是目前國內報道的行代謝手術BMI最大的肥胖癥患者。文獻報道BMI最大為107.8 kg/m2[4]，新聞報道中也有500 kg患者接受減重代謝手術的案例，但均未見詳細的病例報道。因此，本文是國際上首例BMI≥100 kg/m2的肥胖癥患者接受減重代謝手術的詳細報道，對極端肥胖患者的圍手術期、手術處理具有重要的借鑒意義。

肥胖癥患者術前評估的常規檢查包括胸部CT或正側位X線、腹部MRI或超聲、垂體MRI、肺通氣功能、心臟彩超、體脂分析等。但目前多數醫療儀器設備研發、設計、參數設置并未將超級肥胖患者考慮在內。因此，在超級肥胖患者的術前評估過程中，經常遇到檢查床無法承重、X線無法穿透、超聲探及不清等尷尬情況，似乎回到了上世紀七、八十年代。在本例患者的術前評估過程中，曾一度出現X線機器過載的情況。CT、MRI均無法檢查，心臟彩超、腹部彩超僅能以清晰度有限的影像進行粗略評估，肺功能檢查結果只能以最高設置體重參數(250 kg)進行評估。經粗略評估，本例患者存在重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、2型呼吸衰竭與心臟結構變化(心肌肥厚、房室擴大)等嚴重并發癥。由于缺乏準確的術前評估，客觀上增加了此例患者的治療風險。經過第一次多學科討論，考慮患者年輕、心肺功能尚可滿足日常活動，雖然風險極大，但可在積極術前準備后進行手術。

關于術前減重對減重代謝手術患者益處的研究較多，但結論并不統一。低卡路里飲食(1 000～1 200 kcal/d)或極低卡路里飲食(800 kcal/d)是許多減重代謝手術中心常用的術前減重方案，此方案已被證實可減少5%～20%的肝臟體積[5]，并被認為可降低手術操作難度[6]。但在不同的系統回顧研究中，術前減重對縮短手術時間、減少圍手術期并發癥、增強減重效果的結果不統一[5]。術前減重效果好的患者，傾向于獲得更佳的長期減重效果，這可能與術后隨訪率較高有關[7]。結合臨床工作經驗，筆者認為，術前減重的主要目的是改善患者的心肺功能，降低全身炎癥、水腫狀態。因此，對于BMI<50 kg/m2、無嚴重并發癥(心肺功能衰竭、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等)的肥胖癥患者，術前減重并非必須的步驟。而對于超級肥胖患者，尤其合并嚴重并發癥時，術前減重有助于改善患者的心肺功能，從而降低圍手術期心肺并發癥。本例患者合并2型呼衰、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、下腹部與雙下肢嚴重水腫，因此，術前減重是必要的。術前予以高蛋白高纖維素低熱量飲食、多飲水、利尿、無創呼吸機等治療。需要重點說明的是，無創呼吸機治療(CPAP或Bi-PAP)是改善睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要措施，不但可改善患者肺部通氣換氣功能，糾正全身組織缺氧狀態，還具有一定的減重作用。經過一個月，患者減重24 kg，水腫癥狀顯著減輕，睡眠質量改善，肺功能由術前的重度變為中度通氣功能障礙。

由于減重代謝外科在我國的發展仍比較緩慢，目前我國開展減重代謝手術的醫院少有配備專門用于減重代謝手術的手術床。對于超級肥胖患者，手術床的承重、患者的固定、體位調整等均是對手術室硬件的巨大考驗。本例患者使用的是Maquet手術床，承重450 kg，可自動調整體位。為保證手術安全，術前請患者到手術室進行了手術轉運、固定、術中體位調整等演練，不但成功確定了術中轉運、固定等方案，還減輕了患者因手術室陌生環境、手術等產生的焦慮，為手術成功、術后順利恢復提供了有力保證。

超級肥胖患者的麻醉與氣道管理是對麻醉醫生的重大挑戰，應在麻醉誘導前做好準備與處理預案。氣管內插管是肥胖癥患者的麻醉標準，采用特定的直接喉鏡可降低肥胖癥患者氣管插管的難度。本例患者嘗試清醒插管失敗后，采用快速誘導喉鏡監視下氣管插管。超級肥胖患者容易發生困難面罩通氣與困難氣管插管，因此清醒氣管插管是常用的選擇之一。由于本例患者難以配合，麻醉團隊遂改行快速誘導氣管內插管。為保證緊急氣道出現、插管不成功情況下患者的安全，麻醉團隊準備了新型肌肉松弛藥拮抗劑(舒更葡糖鈉注射液)。此外，神經肌肉阻滯可在不增加氣腹壓力的情況下改善手術條件，建議常規應用于超級肥胖癥患者。因麻醉用藥量較大、脂肪內蓄積多、代謝時間慢，超級肥胖患者術后多需轉運至ICU進行復蘇。建議患者完全蘇醒后、自主呼吸狀態持續血氣分析中PaCO2、PaO2達到術前水平時拔除氣管插管，拔管序貫Bi-PAP治療。建議超級肥胖患者接受減重代謝手術后夜間繼續無創呼吸機治療1～3個月，促進CO2排出、提高氧飽和度是氣管插管拔除后治療的關鍵。本例患者術后第1天上午順利拔除氣管插管，我們予以及早下床活動、睡眠時無創呼吸機、清醒時低流量吸氧(2 L/min)等措施促進CO2的排出，提高氧飽和度，患者術后恢復順利，第4天轉回普通病房。

SG與RYGB是目前開展最廣泛的減重代謝手術。SG最早用于超級肥胖患者的一期手術，后作為獨立的減重代謝手術在全球范圍內廣泛應用。本手術團隊于2006年12月開展了國內首例腹腔鏡SG，我們也為本例患者成功施行SG。對SG治療病態肥胖、超級肥胖、超超級肥胖的比較結果顯示，雖然體重越大，手術減重效果越差，但手術治療肥胖合并癥的效果并無差異[8]。此外，對于超級肥胖患者，SG與RYGB的減重效果無顯著差別[9]。對本例患者的持續隨訪發現，患者減重效果良好，術后6個月EWL%為53.08，顯著高于文獻報道[9]。

由于本例患者體重巨大、腹壁厚重，術中使用14～16 mmHg氣腹難以將腹壁鼓起，加之患者肝臟體積與重量巨大、腹腔內脂肪堆積、水腫嚴重，患者腹腔空間顯露極差，無法進行手術操作。隨后手術團隊采用了腹壁懸吊的方法，顯著增加了腹腔空間、改善了手術野。經檢索，這是在國際范圍內腹壁懸吊加氣腹用于SG的首次報道。筆者在后來超級肥胖患者的減重手術中多次應用此方法，證實是安全、可行的。

綜上所述，SG治療BMI>100 kg/m2極端肥胖患者是安全、有效的。術前心肺功能改善、手術方案設計與實施、麻醉與術后復蘇、術后持續宣教及隨訪是保證治療安全、取得良好減重效果的關鍵，對于此類患者的治療，國內外均缺乏相應的臨床經驗，本例患者的治療經驗也需要進一步的臨床驗證。