社區居家醫養結合服務體系研究

王嘉琳　張英紅　魏菲　蘆臻宇　何雨晴　胡思意

[提要] 通過問卷調查和實地走訪調查，了解嘉興市30多個社區醫養結合服務中心現狀，以及老年人對社區醫養結合服務的需求。在此基礎上，分析嘉興市老年人對社區醫養結合的認知和需求狀況、社區醫養結合服務現狀以及存在的問題，提出多方主體合作整合資源、統籌規劃，建立和完善社區日常生活照料、健康管理、醫療就診康復護理、心理咨詢和臨終關懷的社區醫養結合的服務體系。

關鍵詞：人口老齡化;醫養結合;社區醫養結合

基金項目：嘉興學院2018年度校級重點科研訓練計劃（SRT）資助論文SRT計劃項目

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年12月8日

嘉興市老齡工作委員會發布的《2017年嘉興市老年人口和老齡事業統計公報》顯示，截至2017年底，全市60周歲以上老年人口達92.5萬人，比上年同期增加4.17萬人，老年人占總人口的25.95%，比2016年增加0.88個百分點，老齡化程度居全省第二位，并呈越來越嚴重的趨勢。隨著高齡老人、失能和半失能老人數量的持續增長，生活照料、健康管理、醫療護理、慢病康復等問題日益突出，對社會養老服務需求也日益增長。由于社會變遷、家庭小型化和大量老中少的“倒金字塔”型空巢化家庭出現，使傳統家庭養老功能不斷被弱化。同時，隨著老年人健康狀況的下降，慢性疾病的數量也在不斷地增加，家庭難以承擔老年人的醫療就診、健康管理、康復護理等職責。人口老齡化需要社區提供一系列養老和醫療服務體系的支持。為此，必須整合街道、社區衛生服務站、養老機構與社區居家養老服務中心資源，統籌規劃，建立和完善社區護理、健康管理、醫療康復護理、心理咨詢和臨終關懷的社區醫養結合服務體系，實現“老有所養”、“老有所醫”的目標，以滿足老年人對醫療和養老的需求。

一、老年人對社區醫養結合服務需求調查分析

（一）基本情況。為了解嘉興市社區醫養結合現狀及老年人對社區醫養結合的需求，根據區劃分類和比較，隨機選擇32社區，每個社區選取8～10個60周歲以上的老年人作為調查樣本，包括王安社區、金穗社區、竹橋社區等，其中重點調查了第一批國家級醫養結合試點單位——天河社區以及全省首個醫養結合社區養老中心——佳源“惠益養”社區醫養中心，并對其醫護人員和照料服務人員進行訪談。本次調查共發放問卷305份，收回有效問卷305份。在305人次的問卷中，其中60～69歲的老年人數占51.11%，70～79歲的老年人占約36.76%，80歲以上的老年人占12.13%。

（二）社區醫養結合現狀分析。嘉興市社區醫養結合服務還處于起步階段。按照嘉政辦發[2016]68號文件《嘉興市人民政府辦公室關于印發嘉興市“醫養結合試點”實施方案的通知》的精神，嘉興市各社區在原有社區居家養老服務中心的基礎上，建立起社區醫養結合服務中心，但各社區環境不同、條件不同，加上老年人所占比例差別大，所以各社區發展不平衡。據調查，大部分社區提供的醫養結合服務僅限于提供活動場所、組織文娛活動、提供定期體檢、專家定期坐診、開設健康講座等較為基礎的醫養結合服務內容，比較適合身體健康、生活能夠自理的且年齡在70歲以下的老年人。而上門照料、陪護、就醫、取藥等專業的醫療服務項目還暫時無法提供。

但天河社區和佳源“惠益養”社區醫養中心作為試點已經基本建立起社區醫養結合的服務體系。佳源“惠益養”社區醫養中心采用托管的方式將附近小區需要照料的老人接收到其醫養中心，提供相對專業的醫護服務，并提供健康管理服務，實時監控老人的病情。但其缺點也較明顯：一是該醫養中心剛處于發展階段，規模較小，只有16個床位;二是費用較高，不夠平民化，“益惠養”社區醫養中心一個月的照料費用為4，500元以上，普通的家庭和退休工資較低的老人根本承擔不起，只有收入較高的家庭或者退休的公務員、教師等才能承擔得起。

二、社區醫養結合服務存在的問題

通過對訪談、實地觀察、調查問卷資料的統計分析，對照社區醫養結合服務體系框架以及老年人對醫養結合的需求，結合相關數據，嘉興市社區醫養結合存在以下問題：

（一）社區照料規模較小、內容少。大部分社區居家養老服務中心僅僅能夠提供數十個全托床位，其規模遠遠落后于老齡化需求。主要原因：一是由于場地和設備成本。由于社區照料在醫療和養老方面的專業性、全面性，使得社區醫療機構若想擴展規模的設備和場地成本高昂;二是人工成本。由于社區居家養老服務中心采取的是一個護工對應照顧兩到三個老人的匹配模式，因此社區照料服務的規模一旦擴展，所需要的護工人數也會大幅提高;三是養老觀念影響。老年人受傳統養老觀念影響，對于上門服務、全托、日托等社區照料服務存在一定的抵觸。被服務對象的不配合，最終導致了社區照料服務的規模難以擴大。

（二）健康管理有待完善。建立完整的健康檔案是完善健康管理的重要步驟，是建立成熟醫養結合體系必不可少的環節。在走訪中發現，只有一小部分社區落實了相關制度，絕大部分社區養老服務中心并未建立醫療檔案，而且缺少完善的健康管理體系。據調查，目前嘉興市老年人與中青年人一樣享受一次常規體檢。而對于老年人而言，一年一次的體檢頻率很難起到預防疾病或者“早發現早治療”的作用。同時，部分老人表示，一年一次的體檢未曾享受到，究其原因：一方面是由于社區的組織存在問題，部分老人并未收到通知;另一方面是部分社區對老人體檢的服務工作沒有到位，未與附近醫院進行體檢方面的相關合作。

（三）醫療就診和康復護理服務有待加強

1、醫療就診方面。其一，基層社區醫療人員素質和服務水平有待提高;其二，分級診療制度落實不到位。社區醫療服務是定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的重大疾病應及時轉到大醫院就診;相對應的，對于一些小病癥，大型醫院應該建議病人去較近的社區衛生服務中心進行治療。但是，現階段缺乏這種“雙向轉診”制度，銜接和溝通機制還沒有建立完整，也就使得社區醫療能夠承擔的責任極其有限。

2、康復護理服務方面。我們通過走訪嘉興市的幾個社區居家養老服務中心，發現其中的康復設施主要包括肩關節回旋訓練器、健騎椅等。雖然設施齊全，但使用的人卻不多，主要原因是大多數老人嫌麻煩。

（四）心理咨詢及臨終關懷缺失。大部分老年人在退休后容易引起心理落差，造成心理孤獨、心里空虛和情緒變化，據社區實地觀察和訪談，社區養老服務中心都設有聊天室或心理咨詢室，但大部分社區居家養老機構是由社工、志愿者和工作人員等非專業人士負責心理咨詢工作，沒有專業的心理咨詢人員，而且不是每天都開放。只有小部分的社區居家養老中心有相對專業的心理咨詢師。

臨終關懷是老人或其家屬明確以安詳寧靜地走完人生為目標，放棄治愈性治療，藥物也以鎮靜、止痛為主，老人及其家屬須接受無法醫治的事實，讓老年人有尊嚴逝去。但從調查中可以發現，嘉興市社區醫養服務中心并沒有提供臨終關懷的服務。

三、社區醫養結合服務體系完善措施

要完善現有的社區醫養結合服務體系，最終目的是建立和完善由“街道+社工機構+養老機構+基層衛生服務機構+社區居家養老服務中心+志愿者組織”合作參與，提供持續照料、健康管理、醫療就診、康復護理、心理咨詢等服務的醫養結合的服務體系。

（一）構建多元主體參與社區醫養結合的組織體系。構建醫養結合的社區養老模式的組織體系，是由“街道+社工機構+養老機構+基層衛生服務機構+社區居家養老服務中心+志愿者組織”合作參與，各盡其職、各負其責。街道、社區服務中心要加強醫養結合服務宣傳，推動醫養結合政策普及。社區醫養中心必須加強醫養結合人才隊伍建設，提供高質量的醫養服務。街道衛生院和社區衛生服務中心必須提升醫療服務水平。志愿者組織提供更為長期、更為專業的志愿服務。

（二）充實社區照料的項目及內容

1、提高社區服務中心的醫療養老專業程度。社區服務中心是社區醫養結合模式的主要服務方式之一，但是目前大多數社區服務中心提供的服務較為單調，多以提供純粹的娛樂活動服務為主。社區醫養結合模式需要將社區服務中心打造成一個集運動娛樂、康復治療、日常診斷于一體的醫療養老服務中心。

2、提高體檢頻率。社區醫養服務體系應以半年或季度為時間單位進行體檢較為適宜。社區醫養結合服務機構可以通過有償支付、簽約義診的方式，與相關專業醫療機構展開長期合作，為老年人組織提供較為全面的體檢服務。

3、擴大社區照料、上門服務規模和內容。規模擴大包含了挖掘深度和擴大廣度兩個方面。挖掘深度指將現有的服務內容繼續深化，提高其專業程度和合理程度。擴大廣度指不斷開發新的具體服務項目，使得社區照料和上門服務能夠滿足盡可能被服務對象的不同需求。

（三）加強老年人健康管理。在發揮社區居家養老功能的基礎上，有效推進醫養結合社區化，我們認為應該有效整合社區日間照料中心和社區衛生服務中心資源，創造性地建立社區健康管理中心，為社區內老年人提供疾病預防、健康管理及康復等服務，就近便捷地滿足老年人的醫療和康復需求，見圖1。（圖1）

1、建立社區健康管理中心。作為老年人健康管理的核心機構，健康管理中心設置在社區日間照顧中心，除了要具備完善的組織體系和運作流程外，還要求配備健康管理師負責指導日照中心老年人的飲食、運動和用藥。

2、健康信息收集與建檔。健康體檢是健康信息收集的主要手段，包括定期體檢和日常監測等形式。健康檔案作為記錄老年人健康基本信息的系統文件，是社區實現對老年人健康評估、分類和干預的前提條件。利用電子化健康檔案，可以實現健康數據在不同系統間的共享，方便在醫生、健康管理師及家屬之間的傳遞互通。

3、健康評估分類。對收集的老年健康信息評估分類是健康管理的核心步驟。利用中醫體質辨識和西醫理化分析相結合的方式，對老年人健康數據和日常生活狀況分析、評估并分類，將社區老年人群劃分為健康、亞健康及疾病三類人群，再提供詳細的健康評估報告。

4、健康干預與指導。對老年人實施健康干預是健康管理的最終環節。對健康老年群體，主要是對其日常生活方式進行管理，包括糾正不良的生活方式和飲食習慣、提供心理疏導和精神慰藉等。對于亞健康老年人群，應該運用中醫整體觀針對不同體質的人群制訂個性化的健康指導方案，采取藥膳調養、功法調養及情志調養等方式進行有效的干預。而對于疾病老年人群，通過與基層醫療衛生機構開展合作，利用社區衛生服務中心的醫療資源對疾病進行確診和治療。消除健康危險因素后，再對老人進行健康檢查和日常監測，以便實現全方位的動態管理過程。

（四）完善醫療就診、康復護理服務體系。首先，依據老年人的不同需求設定相應的服務內容。對于健康老年人、無疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人，可以居住在普通養老院或社區，主要以生活照料為主，由社區衛生服務中心或醫務室提供疾病預防保健、康復、健康管理與教育等基本公共衛生服務。對于急性病或慢性病急性發作期的老年人，可以采取轉診二級以上大型醫院的方式來解決，待病情穩定后再轉移至“醫養結合”型養老機構，進而接受醫養結合的整體性服務;其次，資源整合醫療，提升基層醫療服務能力。通過建立緊密型醫聯體的方式，實現醫聯體內上下級醫院管理一體化和醫療服務一體化。鼓勵“三甲”醫院醫療專家、中青年醫生定期或不定期下社區診療，以解決社區全科醫生人力資源匱乏和高齡老人就醫難的問題。同時，與嘉興市社區服務中心社工以及社工志愿機構合作，圍繞高齡老人日常健康管理開展工作，包括對患者及其家屬的心理援助、為患者安排康復計劃、提供出院轉介建議等服務，滿足高齡、患病、失能、空巢老人的醫療與康復護理的多重需求;再次，增加醫療保健服務項目。社區醫養服務中心需要定期或不定期的在社區養老服務中心內開設講座，向老年人傳授相關的養老保健知識和日常醫療知識，讓老年人在日常生活中能夠注意自身的疾病防治;最后，社區醫養結合服務機構可以根據自身情況可以開設一定量的陪護項目，如陪護就醫、取藥等，主要面向子女無法照料或失去子女的孤寡老人。

（五）加強心理咨詢及臨終關懷服務。第一，加強心理咨詢和心理疏導。對社區老人進行調查，首先要了解他們的基本情況，了解他們主要存在哪些困惑和問題，這是開展心理咨詢的重要前提。再根據調查情況，分類整理問題，擬定心理咨詢工作計劃;其次，召開社區里的小區座談會，了解老人們對心理咨詢方面的要求和建議，以此加強與老人們的聯系紐帶。在工作局面打開以后，可以有針對性地開展建立心理咨詢室、不定期走訪等工作。第二，提供臨終關懷服務。臨終關懷事業作為社會發展的必然產物，關乎所有老齡群體生命末期生活質量、幸福指數。一是通過建立生死乃自然規律的理念，減輕恐懼、不安等心理，令其安心、寬心并對未來世界（指死后）充滿希望及信心，以減輕緊張、焦慮或痛苦的情緒;二是通過服務人員提供適合的醫療技術、貼身的照顧與心理緩解服務，通過醫護人員鎮靜、止痛治療及家屬的照顧減輕病痛，同時配合天然健康飲食提升身體能量。

主要參考文獻：

[1]王靜.社區照顧視角下醫養結合模式在社區養老服務中的應用——廣州市荔灣區東街智慧養老項目為例[J].中國社會工作，2017（12）.

[2]龐嘉宜.政府主導下社區居家養老中的醫養結合問題研究——以廣西南寧市社區為例[D].廣西大學，2017.

[3]朱良博.基于醫養結合的社區居家養老服務模式研究[D].上海工程技術大學，2015.

[4]王超.以需求為基礎的醫養結合社會養老服務體系構建[D].中國科學技術大學，2017.

[5]劉清發，孫瑞玲.嵌入性視角下的醫養結合養老模式初探[J].西北人口，2014（6）.

[6]廖芮，張開寧，王華平，等.我國健康老齡化背景下的醫養結合：基本理念、服務模式與實踐難題[J].中國全科醫學，2017.20（3）.

[7]李釹鈴，葉先寶.社區養老應發揮“醫養結合”的優勢[J].黨政視野，2016（5）.