洪廣祥國醫大師診治慢性咳嗽的方藥規律數據分析

洪 燕，余建瑋，蘭智慧，張元兵，王麗華，黎業鵬，劉良倚

慢性咳嗽是臨床常見癥、多發病之一，臨床以咳嗽>8周, 咳嗽為主或唯一癥狀、X線胸片無明顯異常為特征[1]，屬中醫學“咳嗽”病中的“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。中西醫結合治療慢性咳嗽、肺炎等疾病報道較多，臨床療效肯定[2,3]。本課題旨在研究洪廣祥教授中醫中藥診治慢性咳嗽的臨床經驗。洪廣祥教授為第二屆國醫大師，從醫近60年，臨床經驗豐富，畢生致力于肺系疾病的臨床研究，率先提出“治肺不遠溫”“治痰治瘀以治氣為先”等理論[4]。隨洪教授侍診多年，受益匪淺。本研究建立洪廣祥大師臨證診治慢性咳嗽醫案數據庫，應用數據挖掘技術對醫案進行分析，總結洪教授診治慢性咳嗽的方藥規律、臨證思路，并探討其學術思想，有利于提高中醫治療慢性咳嗽的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取的105例慢性咳嗽病案均為洪廣祥教授在江西省中醫院門診慢性咳嗽患者以及已發表的文章、書籍中的慢性咳嗽醫案。慢性咳嗽診斷標準參照《中華結核和呼吸雜志》[1]“咳嗽的診斷與治療指南(2015)”：咳嗽超過8周；X線胸片無明顯異常；以咳嗽為主或唯一癥狀者。入選標準:所入選醫案均是以咳嗽為唯一或主要癥狀為主訴的醫案；X線胸片無明顯異常的醫案；有較完整的癥狀、舌脈、方藥的醫案；單純采用中藥內服治療的醫案。經復診或隨訪確定取得良好臨床療效的病例。治療結果達到《中醫病證診斷療效標準》有效和痊愈的病例[5]。排除合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙或精神障礙等。

1.2 方法

1.2.1 數據庫的建立 將患者診療信息包括性別、年齡、就診日期、病名、主證、舌脈、方藥輸入計算機，病歷文本用XML軟件標記，在中醫診療云平臺上對病歷進行初步規范，再將規范詞輸入Access建立數據庫，利用Access的窗體功能，構建與數據源相鏈接的縱欄式窗體，利用功能控件組建方便數據錄入、編輯、顯示的錄入窗口，將所取的數據，在數據庫進行整理，即將病名、證名、中藥名的錯字、別字規范化。

1.2.2 數據規范 由于教授獨特的病歷書寫習慣，與教材、行業標準專業術語不盡相同，為便于數據分析，需要對四診信息、病因病機、方藥等統一規范。規范原則上盡量保留原文的語義。以病歷抽提的詞為原始詞，參照統一標準，逐層分解，構建多層次的規范詞表。藥物名稱的規范以《中藥學》[6]為標準，同時參考《中藥大辭典》[7]。如玄參、元參統稱為元參，棗皮、山萸肉稱為山萸肉，鬼箭羽、衛矛統稱為衛矛，北柴胡統稱為柴胡，生黃芪統一為黃芪，法半夏統稱為半夏，生麻黃統一為麻黃等。

1.3 典型病例 患者，女，46歲，2009-11-12初診。主訴：干咳反復發作2年余，尤以受涼或溫差變化大時、遇特殊異味如油煙味、煤氣等，易誘發干咳，夜間及清晨咳嗽較頻，氣溫升高咳嗽可明顯減輕，無氣喘。平素怯寒易感冒，有過敏性鼻炎病史。曾在某醫院住院診治，診斷為“咳嗽變異型哮喘”。經應用糖皮質激素類藥物治療，干咳緩解，但不能控制，仍易感冒和干咳反復發作。舌質紅而潤，舌苔白黃微膩，脈象浮弱細滑。辨證屬氣陽虛弱兼寒邪客肺。先治寒邪客肺之標，后治氣陽虛弱之本。治法宜溫肺散寒，宣肺止咳。方用溫肺煎加減：生麻黃10 g，干姜10 g，細辛3 g，紫苑10 g ，款冬花10 g，矮地茶15 g，天漿殼15 g，辛夷花10 g，蒼耳子10 g，黃芩10 g，厚樸10 g。7劑，1劑/d，水煎服。二診：訴服藥后咳嗽明顯改善，浮脈已去，余癥同前。原方再服7劑。三診：咳嗽已減4/5，但怯寒及對外界環境適應能力未見改善，脈象細弱，舌苔薄白微膩。服前方14劑寒邪客肺已除，氣陽虛弱，衛氣不固仍存在。治法改用益氣溫陽護衛湯：生黃芪30 g，防風15 g，炒白術10 g，補骨脂10 g，仙靈脾15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，紅棗6枚，炙甘草10 g，北柴胡10 g，升麻10 g，西黨參30 g。14劑， 1劑/d，水煎服。四診：服上方后體質明顯改善，怯寒及對外界環境適應能力大為改善，干咳未發作。囑原方續服3個月。3個月后復診，病情穩定，體質改善，未有感冒，慢性咳嗽無反復。囑續服補中益氣丸合咳喘固本沖劑以鞏固療效。

1.4 統計學處理 對納入的105例病案，數據管理采用Microsoft Access軟件，采用SAS 9.4軟件進行數據分析，應用均數、頻數統計分析方藥的規律。一般資料中，年齡計算均值標準差，最小值、最大值，性別計算頻數。方劑和中藥的概貌分析，計算方劑、中藥在醫案中出現的百分比，按照百分比的范圍分類列出統計結果。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入105例，其中男29例，女76例。發病年齡2～77歲，平均(39.21±18.11)歲，以青中年患者多見。

2.2 方劑使用情況 共使用方劑36個(其中洪教授經驗方9個)，出現頻次較多的有5個方劑，分別是溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、竅癢煎、益氣護衛湯(表1)。

表1 洪廣祥國醫大師診治慢性咳嗽的方劑分析

2.3 使用中藥情況 涉及使用的中藥共138味，常用的前29味出現頻次較多的中藥有甘草、法半夏、生姜、麻黃等。包括了溫肺煎的組方成份全方8味中藥、麻黃連翹赤小豆湯的組方成份全方8味中藥、清咽利竅湯的組方成份全方12味中藥、竅癢煎的組方成份中的3味中藥、益氣護衛湯的組方成分中的5味中藥。最常用的前13味中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、細辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶。其中溫肺煎組方成份中的中藥最多，占6味。

3 討 論

慢性咳嗽是臨床常見癥之一，屬中醫學“咳嗽”病中的“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。洪廣祥教授依據長期的臨床觀察和實踐，診治慢性咳嗽，收到很好的臨床療效。

本研究統計的105個慢性咳嗽醫案中，所使用的方劑共36個(其中洪教授經驗方9個)，中藥138味。最常用排在前5位的方劑是溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、竅癢煎、益氣護衛湯。其中溫肺煎，清咽利竅湯、竅癢煎，益氣護衛湯為洪教授經驗方。最常用的方劑溫肺煎早在1993年洪教授率先提出了“治肺不遠溫”，依據慢性咳嗽多與外感風寒有關的發病特點，創制“冬菀止咳顆粒”(溫肺煎加味)，2005年研制開發成為國家三類新中藥[8-9]。組方主要成分為生麻黃、細辛、生姜、法半夏、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼，用于寒邪客肺證咳嗽，溫散肺寒、宣肺止咳。

麻黃連翹赤小豆湯系《傷寒論》為濕熱黃疸偏表而設。洪教授通過實踐，發現該方對濕熱郁肺所致的慢性咳嗽也有較好療效，通過處方的調整，已成為治療慢性咳嗽濕熱郁肺證的臨床經驗方。麻黃連翹赤小豆湯的組方成分為生麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、連翹、大棗、生姜、甘草，用于濕熱郁肺證咳嗽，清化濕熱，宣暢肺氣。洪教授認為該方既能清利濕熱，又能宣暢肺氣；既可外散表邪，又能內清“瘀熱”，為表里雙解、雙向調節的良方[10]。南方氣候偏濕，故該證型較常見。清咽利竅湯組方主要成分為荊芥、薄荷、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、蘇葉、辛夷花、蒼耳子、桃仁、百部、射干、生甘草。用于痰滯咽喉證咳嗽，清咽利竅，調暢氣機，降氣止咳。益氣護衛湯組方主要成分為生黃芪、防風、白術、桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草、仙茅、淫羊藿。用于氣陽虛弱證咳嗽，益氣溫陽、護衛御咳。竅癢煎組方主要成分為枳實、蘇葉、地膚子、白鮮皮。用于咳嗽咽癢甚者，袪風止癢。臨床上常在前3方劑基礎上加味使用。

最常用的排在前29位中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、桔梗、細辛、木蝴蝶、杏仁、大棗、款冬花、紫菀、射干、荊芥、牛蒡子、連翹、辛夷花、蒼耳子、黃芪、赤小豆、百部、桑白皮、白鮮皮、白術、桃仁。其中包括洪教授溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯三個經驗方方劑中的全方中藥。最常用的前13味中藥為甘草、法半夏、生姜、麻黃、枳實、蘇葉、天漿殼、矮地茶、薄荷、細辛、桔梗、杏仁、木蝴蝶。可見溫肺煎方劑中的中藥6味(法半夏、生姜、麻黃、天漿殼、矮地茶、細辛)。其中甘草出現頻次較高，不難理解它不僅可止咳潤肺，且在各方劑中起調和諸藥的作用。法半夏、生姜、麻黃、細辛、天漿殼、矮地茶、杏仁、桔梗具有溫肺化痰、宣肺止咳作用[11,12]，枳實、蘇葉、木蝴蝶具有行氣降逆止咳作用。體現了洪教授“治肺不遠溫”“治痰治瘀以治氣為先”的重要學術思想[4]。

本研究中的典型病例，西醫診斷為咳嗽變異型哮喘，中醫診斷為寒邪客肺型咳嗽。辨證氣陽虛弱，衛氣不固，兼夾外感，寒邪客肺，肺失宣肅。先治寒邪客肺之標，后治氣陽虛弱之本。經服用溫肺散寒方藥后，咳嗽緩解，說明中醫辨證論治的特色和優勢。洪教授認為應用寒涼清肺藥以清熱消炎治療，這實際上是對西醫炎性反應觀念的一種曲解，在臨床上違背了中醫藥治療以辨證論治為指導的原則。咳嗽變異型哮喘所致的慢性咳嗽，其基本病機仍屬氣機逆亂。患者多以氣陽虛弱，衛氣不固，易致外邪“入手太陰肺經”，尤以風寒邪為首。風寒束肺，肺失肅降，氣機逆亂，而上逆作咳。風寒致病宜溫散，風去寒除，不止咳而咳自止。此時若用寒涼法，會使肺氣郁閉，無止咳效果，反使咳嗽遷延、加重。本案的第二階段應用益氣溫陽護衛治本法，溫陽益氣護衛湯合補中益氣湯加減，以溫陽護衛，補益宗氣，改善了患者的體質，增強機體的防御能力，達到了扶正以祛邪的目的。體現了中醫辨證論治的科學性和優越性。

本研究結果可見，洪教授診治慢性咳嗽非局限于某方某藥，而是謹守病機，同病異治，將辨證論治貫穿于治療的全過程，靈活應用經方、驗方，將慢性咳嗽分成了四證型進行擬方用藥，寒邪客肺證、濕熱郁肺證、痰滯咽喉證、氣陽虛弱證，分別選用溫肺煎、麻黃連翹赤小豆湯、清咽利竅湯、益氣護衛湯治療，達到溫肺散寒、清化濕熱、調暢氣機、益氣溫陽的作用。始終以祛邪扶正、調暢氣機、標本兼治為治療原則。

總之，本研究通過收集完整的洪教授臨證診治慢性咳嗽的臨床醫案，在傳統學術繼承的基礎上從信息學角度全面分析了洪教授病案，挖掘其方藥規律， 數據挖掘體現了洪教授臨床診治慢性咳嗽重在辨證施治，應用經方、驗方得心應手，遣方用藥精妙獨到，充分發揮了中醫診治慢性咳嗽的特色和優勢，有利于廣大中醫學者學習和繼承，進一步提高中醫治療慢性咳嗽的療效。