重癥肺炎患者采用高流量濕化儀及無創呼吸機吸氧對比分析

張瑛杰，劉芳寧，范克新，孫騰飛

重癥肺炎病情危重，進展快，并可導致嚴重的并發癥，加重經濟負擔，其主要表現為咳嗽、氣喘、呼吸困難加重，后期可出現腦水腫、腦疝表現，但常規吸氧難以糾正。普通氣泡式氧氣濕化所吸入氧氣的濕度不夠，易導致鼻咽部不舒適，痰液排除效果較差；應用無創呼吸機治療重癥肺炎的不良反應多，患者依從性差。近年來發現，高流量濕化儀可以彌補以上不足，成為非高碳酸血癥的重癥患者供氧的選擇之一，但是與無創呼吸機相比，其療效仍有爭議。2016-07至2018-07對重癥肺炎患者60例分別采用高流量濕化吸氧與無創呼吸機治療，并對相關指標進行比較。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院收入院的重癥肺炎患者60例。所有患者均符合美國胸科學會2001年指南中的重癥肺炎診斷標準[1]，痰液黏稠度Ⅲ度，血氧飽和度80%～90%。排除標準：(1)存在多臟器衰竭、腫瘤、凝血功能紊亂及嚴重威脅生命的器質性疾病者；(2)存在高流量吸氧濕化儀或雙水平氣道正壓無創呼吸機治療的禁忌者：(3)合并高碳酸血癥(PaCO2≥45 mmHg)；需要緊急氣管插管；意識不清(格拉斯哥昏迷評分≤12分)者；(4)血流動力學不穩定需要使用血管活性藥物者。隨機數字表法分為兩組，高流量濕化組和對照組，每組30例。其中高流量濕化組女14例，男16 例，平均年齡(65.3±10.3)歲；對照組女16例，男14例，平均年齡(61.6±11.3)歲。兩組患者一般資料具有可比性。所有患者或監護者均簽署知情同意書。

1.2 方法 60例患者入院后均接受常規氧療、抗感染、祛痰以及維持水電解質酸堿平衡治療。同時為患者開展有效的心理疏導和健康宣教工作，使患者的焦慮、恐懼等負面情緒得以疏解。(1)高流量濕化組：采用PT101AZ高流量濕化儀(新西蘭費雪派克醫療保健有限公司)，初始溫度設置為37 ℃，流量40 L/min，氧濃度0.5，調節合適的吸入氧濃度和流量使血氧飽和度盡量維持在90%～95%。呼吸循環穩定時，可首先逐漸下調流量至20 L/min，其次下調吸氧濃度至0.3，高流量濕化儀每日持續應用，直至能夠過渡到鼻導管吸氧, 時間為72 h。(2)對照組：進行無創通氣治療(型號：HumidAire 2i， RESMED公司 )，以S/T方式輔助呼吸直至撤機。通氣頻率設置為16～20 次/min。初始時，吸氣壓設置為6～8 cmH2O，EPAP設置為2～3 cmH2O，由鼻罩側旁的孔洞接入氧氣，將氧氣供給量進行合理設置，逐漸將IPAP 提高到12～20 cm H2O，將EPAP 提高到4～6 cm H2O，使患者經皮血氧飽和度盡量維持在90%～95%。當患者需要進食，吐出痰液，或需要進行溝通時，可以將面罩取下，但面罩取下的時間不宜過長，通氣時間2～3 h，通氣3～4次/d。呼吸循環穩定時，可慢慢將壓力減小，使應用無創呼吸機的時間慢慢縮短，過渡到鼻導管吸氧,時間為72 h。

1.3 吸痰 在兩組受試者進行試驗前晨起8點進行第1次吸痰，并留取痰標本。此后在給予治療72 h當日晨起8點吸痰并留取痰標本，每次留取痰標本量應≥1 ml。

1.4 觀察指標及療效評定 (1)觀察指標：兩組治療前及治療72 h后臨床癥狀、血氣、呼吸頻率、痰液黏稠度。(2)療效評定標準：有效，能夠過渡到鼻導管吸氧，且在吸氧濃度為35%時，血氧飽和度92%～ 96%持續12 h。顯效,能夠過渡到鼻導管吸氧，且在吸氧濃度為35%時，經皮血氧飽和度在96%以上持續12 h。無效,應用高流量濕化儀或無創呼吸機癥狀持續無改善，對高流量濕化儀或者無創呼吸機不耐受。需要更換抗菌藥物或惡化，呼吸衰竭[動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，伴有或不伴二氧化碳分壓>50 mmHg，為呼吸衰竭，甚至死亡]。(3)痰液黏稠度標準：Ⅰ度，痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留；Ⅱ度，痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈；Ⅲ度，痰液外觀明顯黏稠常呈黃色，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗掉。

2 結 果

2.1 療效評定 治療72 h后，高流量濕化組有效20例(66.7%)，顯效9例(30.0%)，無效1 例(3.3%)，行機械通氣；對照組有效18例(60.0%)，顯效6例(20.0%)，無效6例(20.0%)，其中5例2 h行機械通氣；1例不能耐受無創呼吸機。高流量濕化組顯效率達96.7%明顯高于對照組的80.0%，無效率明顯低于對照組，兩組對比差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 痰液黏稠度比較 治療72 h兩組痰液黏稠度對比，高流量濕化組Ⅰ度21例(70.0%)，Ⅱ度8例(26.7%)，Ⅲ度1例(3.3%)。對照組Ⅰ度4例(13.3%)，Ⅱ度17例(56.7%)，Ⅲ度9例(30.0%)，高流量濕化組痰液黏稠度較治療前明顯好轉，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 血氧分壓及呼吸頻率比較 兩組治療后血氧分壓、呼吸頻率方面比治療前得到改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后高流量濕化組血氧分壓改善方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)，在呼吸頻率控制方面，高流量濕化組與對照組差異無統計學意義。

表1 兩組重癥肺炎患者血CO2分壓、血氧分壓及呼吸頻率的比較

注：與治療前比較，①P<0.05，與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

經鼻高流量氧療是通過鼻塞導管直接將空氧混合的高流量氣體輸送給患者的一種新的氧療方式。高流量濕化儀可以利用氣體的射流原理和黏附，將通過特制噴射管的氧氣激發成高速渦流，將周圍空氣圈人而形成高流量的稀釋氧混合氣流，提供可調節的氧流量(2～60 L/min)，也可提供可調節的氧濃度(21%～100%)。內置加溫濕化器可輸送高達37 ℃，100%相對濕度的氣體。本研究發現，高流量濕化組有效率為66.7%、顯效率為30.0%，明顯高于對照組。文獻[2]對高碳酸血癥的急性低氧性呼吸衰竭患者310例采用高流量濕化及無創呼吸機研究，結果顯示，無創通氣組與高流量濕化組相比，90 d死亡率危險比率為2.5，可見高流量濕化組的遠期插管率及死亡危險均較對照組低。

氣道濕化不足會導致呼吸道干燥不適、纖毛活動減弱，黏液纖毛的清除系統是肺的第二道防線。高流量濕化儀內置加溫濕化器可達37 ℃，100%相對濕度的氣體，加熱呼吸管路也在內置濕化器的監控之下，既可以有效控制冷凝水，又可以保證有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者，經過濕化和加溫的氣體，改善了黏液纖毛系統的功能，減輕痰液黏稠度，有利于痰液引流，從而減輕肺部感染[3]。本研究發現，應用高流量濕化儀后，Ⅲ度痰液黏稠度患者較治療前顯著減少，與對照組比較痰液黏稠度明顯好轉。

本研究發現，高流量濕化儀可達60 L/min的氧流量，大于患者的吸氣峰流量，能夠提供了一定的肺泡外和肺泡壓力，提供持續氣道正壓，對擴張鼻咽部清除死腔，改善吸氣末肺容積，降低吸氣阻力，減少患者呼吸做功和氧耗，提供氧氣，改善氧合有一定作用。此外，通過改善黏液纖毛系統的功能，改善痰液黏稠度，可減少肺不張的形成，也可改善氧合狀況。高流量濕化儀組PO2由治療前的(48.87±2.96) mmHg上升至(56.86±2.29)mmHg，可見高流量濕化儀治療效果顯著，對照組經過治療后雖然也有一定的改善，但兩組治療前后比較差異有統計學意義，可見高流量濕化儀在改善氧分壓方面明顯優于無創呼吸機。

呼吸衰竭患者胸腔和腹壁的協調運動經常受到影響，表現出不同步胸腹運動的患者呼吸衰竭的風險增加，需要機械通氣，從而導致預后較差。在最近的研究中發現，高流量濕化儀治療對胸腹同步性的影響[4-6]，使用高流量濕化儀治療后，呼吸頻率可從25次/min顯著下降到21次/min。本研究發現，治療后兩組均改善了呼吸頻率，但比較差異無統計學意義。

總之，對于重癥肺炎患者，高流量濕化儀是一種安全、有效并且依從性良好的治療方式，它可以作為重癥肺炎患者的早期治療手段，能夠顯著改善呼吸參數，可作為此類患者的一線呼吸支持手段。下一步需要更多的臨床實踐，并進行更深入地研究。