經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術治療急性腦梗死的療效

李小龍，謝 媛

急性腦梗死為臨床多發腦血管不良反應，對患者身心及家庭、社會均造成了巨大負擔[1]。急性腦梗死治療關鍵在于及時恢復缺血區域的血流灌注，促使患者神經功能及日常生活能力改善，多采取機械取栓、動靜脈聯合溶栓、動脈溶栓及靜脈溶栓等措施實施干預[2]。靜脈溶栓治療時間窗較短，多數患者就診時多已錯失靜脈溶栓最佳治療時機，臨床多建議采取動脈溶栓治療[3]。近年來，隨著介入技術及臨床操作技術不斷提升，經導管選擇性腦動脈介入溶栓術在急性腦梗死治療中發揮了重要作用，其可快速恢復梗死區域血流灌注，挽救缺血半暗帶，減少神經損傷程度[4]。我院2016-12至2017-05 經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術治療急性腦梗死40例，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院80例急性腦梗死患者，納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性腦梗死診斷標準[5]；(2)年齡20～80歲；(3)發病時間前循環8 h以內；后循環12 h以內；或發病時間不明，頭部CT未證實大面積腦梗死；(4)NIHSS評分8～25分；(5)均簽署知情同意書。排除標準：(1)造影劑過敏或者嚴重腎功能不全者；(2)30 d內有手術史的或者有顯著凝血異常的，血糖異常者(懷疑低血糖或高血糖昏迷); (3)CT顯示大面積腦梗死者。根據隨機數字法分為對照組與研究組，每組40例。研究組男23例，女17例，平均(59.13±10.81)歲，發病至溶栓時間(4.14±1.63)h；對照組男26例，女14例，平均(58.66±11.16)歲，發病至溶栓時間(4.23±1.59)h,兩組年齡、性別、發病至溶栓時間等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規藥物治療，參照具體病情程度給予營養神經、抗血小板聚集、降脂、降壓、阿司匹林及氯吡格雷、脫水等干預；并采取rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批準文號S20110051)靜脈溶栓治療，應用劑量為0.9 mg/kg， 1 min內靜脈推注10% rt-PA藥量，其余90%于1 h內靜脈滴注完成；24 h后進行顱腦CT檢查，無出血后服用阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 研究組 在對照組治療基礎上采取經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術，首先將血壓降至185/110 mmHg以下，局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺法置入6F導管鞘，主動脈弓造影后了解主動脈弓型并大致確定血管阻塞的部位，選擇合適的造影導管全腦動脈造影，以確定患者動脈的閉塞部位及血管代償情況。未發現大動脈閉塞或穿支血管顯影差：選擇癥狀對應側或者穿支顯影差的一側動脈主干，先給予尿激酶10萬 U(南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H32023295)，之后給予尿激酶2萬U，注射尿激酶期間要隨時觀察血管再通情況及患者癥狀體征，觀察15 min后結束治療，術后靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U，持續治療7 d。

1.3 觀察指標 (1)治療前及治療后7 d神經功能及臨床癥狀分值，其中神經功能依據NIHSS量表予以評估，分值越低神經功能恢復效果越好，并依據NIHSS分值變化評估療效：NIHSS分值減少≥85%為顯效；NIHSS分值減少18%～84%為有效；NIHSS分值減少<18%為無效；總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數×100%；臨床癥狀分值依據mRS量表予以評估，自正常至死亡分別計0～6分[6]。(2)血管再通情況，治療結束后實施DSA檢查，參照TIMI血流灌注分級予以評估，TIMI 0～1級為未通；TIMI 2級為部分再通；TIMI 3級為完全再通[7]。(3)隨訪12個月，統計兩組不良反應發生率。

2 結 果

2.1 NIHSS分值及mRS分值 治療前兩組NIHSS分值及mRS分值間差異無統計學意義，治療后兩組NIHSS分值及mRS分值較治療前降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腦梗死患者NIHSS分值及mRS分值比較 分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 臨床療效與血管再通 研究組總有效37例(92.5%)，明顯高于對照組的30例(75.0%)，差異有統計學意義(P<0.05，表2)，研究組完全再通26例(65.0%)，明顯高于對照組的17例(42.5%)，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組腦梗死患者臨床療效與血管再通情況比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3 不良反應 研究組心絞痛、嚴重室性心律失常發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義，(P<0.05，表3)。兩組發生血管再閉塞、心源性休克差異無統計學意義。

表3 兩組兩組腦梗死患者不良反應發生率比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

目前，臨床多采取營養神經、抗血小板聚集、降脂等常規措施對急性腦梗死進行綜合干預，雖然在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體療效及神經功能恢復效果不佳。急性腦梗死發病后，缺血半暗帶組織仍存在部分供血，且受損程度較輕，于一定時間窗內恢復供血則可有效恢復該區域腦組織功能為溶栓治療理論依據[8]。目前，臨床常用的溶栓方式包括靜脈溶栓及動脈溶栓，其中r-TPA靜脈溶栓治療為急性腦梗死一級推薦治療方案，溶栓藥物會經靜脈流經全身，流至靶血管的藥量較少，但增加藥物應用劑量則會增加出血發生風險，且易對機體其他部位產生一定損傷[9，10]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11]中指出，針對不適合采取靜脈溶栓治療或經靜脈溶栓治療失敗的腦血管病患者，可采取動脈溶栓治療。

近些年，隨著介入技術進一步完善，上世紀90年代導管技術被引入溶栓治療中，本研究結果表明，對照組采取常規藥物治療的急性腦梗死，治療有效率僅為75.0%，研究組臨床療效達92.5%，明顯高于對照組，差異有統計學意義。治療后研究組NIHSS及mRS分值改善幅度均較對照組明顯，表明采取經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術治療急性腦梗死可更有效緩解急性腦梗死患者臨床癥狀，再通閉塞血管，促使患者神經功能恢復，提高治療效果。同時，本研究采用尿激酶為理想溶栓藥物，半衰期僅為10～15 min，不具備抗原性，特別是對新鮮血栓效果更加顯著[12，13]。但該藥物溶栓作用為非選擇性，應用劑量較大則會引發全身高纖溶血癥，甚至可造成顱內出血，因此本研究于動脈溶栓治療過程中，給予尿激酶后密切監測凝血酶原時間等，避免藥物應用不當增加治療風險。此外，本研究有3例血管未通，家屬拒絕進一步行支架取栓手術，分析其原因可能為大血管中血栓體積較大、血栓形成長度較長，尿激酶無法徹底溶解血栓，且其責任血管通常伴有重度動脈硬化，其所致內皮損傷會引發、促進局部血栓形成，即使血管再通后仍存在較高再閉塞風險，因此針對此類患者應加強監測，及時采取對應處理措施。

綜上所述，采取經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術治療急性腦梗死，可有效緩解臨床癥狀，提高治療效果及血管再通率，促使患者神經功能及早恢復，減少不良反應的發生。但本組樣本較少，我們將擴大樣本，不斷完善隨訪結果，進行更深入地研究。