醫院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探

孔凡芬

摘 要：DRGs在規范醫療行為、控制醫療費用、提升醫院效率、減輕患者負擔方面具有顯著作用，當前已經在我國很多醫院開始試點應用，我院就是試點醫院之。一些醫院在試點基礎上對DRGs標準化管理進行探索，醫療機構水平通過DRGs質量工具獲得大幅提升，并從流程管理、組織制度化和結構、疾病診斷和診斷填寫、質量管理考核等方面開展標準化建設，最終在此基礎上提升相應建議。

關鍵詞：病種分組付費 標準化管理 醫院

近年來病種分組付費試點工作開始在我國醫院廣泛進行，在規范醫療行為、控制費用、減輕患者負擔、提升醫院效率方面獲得顯著成效。為進一步提升按病種分組付費標準化管理水平，實際中應強化對實施DRGs標準化管理的措施進行認真分析，進一步提升標準化管理水平。

1實施DRGS標準化管理的措施

我國社會、經濟制度較為特殊，由兩者決定的醫療保險制度也具有一定特殊性，如果僅僅從控制醫療費用出發研究DRGs，病種質量管理需要是無法得到滿足的。所以，醫院應在實踐當中通過標準化管理，促進醫療機構住院醫療效率及質量的提升，促進公立醫院改革目標實現。

1.1管理組織結構及制度標準化建設

DRGs建立標準化管理第一步是認識到其核心是醫療質量，這需要醫院不同部門共同配合參與完成該項工作。醫院在試點初期，就應當對DRGs專項領導小組進行構建，組長應由理事長擔任，成員主要是各相關部門，在此基礎上設立辦公室。具體中應在醫務處設立辦公室，負責對小組日常工作進行領導，對院內工作進行組織和協調，對相應實施方案和配套措施進行具體實施。同時負責領導小組會議議定事項的具體落實，將相應問題協調解決好。相關職能部門分管工作，具體專項管理以委員會組織形式進行。

醫院試行初期應結合同期試行總額預付改革，形成醫保付費改革責任書，其中需對改革的任務和目標進行明確。同時醫院需要對實體制、機制建設要求進行充分落實，推動精細化、制度化管理的實現，責任書內容應包括不同部門管理制度和考核目標，包括《DRGs付費試點工作患者管理制度》、《病案首頁信息管理制度》、（醫保績效考核管理辦法）、《醫保付費制度改革相關管理規定》，以保證醫療質量為前提，建立長效機制，規范管理[1]。

1.2流程管理標準化

依據實施要求，應在患者整個住院過程中貫穿DRGs工作流程。醫院需探索和設計工作流程，以北京某醫院為例，其共經歷了3個階段：

第一階段：當前很多醫院都在積極嘗試DRGs流程，在學習大量資料文獻后，醫院相關部門初步擬定在患者出院時在模糊分組查詢中醫生確定是否入組，住院處結算人員依據分組結果進行精確查詢和結算。

第二階段：經過多次專家組成員討論和調度會溝通，醫院認為在分組中醫務人員不應過多介入，以避免更改診斷，造成付費標準提升。但由于電子病歷系統在該醫院尚未引入，為保證DRGs患者5日結算要求實現，直接關聯診斷和CID編碼字典庫，在填寫病案首頁診斷時由醫務人員直接附碼，保證具有較高工作效率，實現對第二版付費患者管理流程的更新，后期試點工作啟動是運行[2]。

第三階段：適應DRGs一年后，DRGs專家組針對病案質量進行評估，依據相應評估結果和多次分析論證結果，直接關聯診斷和字典庫，在填寫電力病例首頁時由醫務人員直接附碼，雖然DRGs順利結算能夠實現，但并不符合臨床、科研、教學長期要求。在此更改了該流程，第3版付費患者管理流程就此形成，當前該流程運行良好，見圖1。

1.3疾病診療及診斷填寫標準化

第一，規范細化臨床路徑。醫院科室需對臨床路徑病種管理范圍進行拓展，同時增加臨床路徑的入徑率和覆蓋率。依據相關臨床路徑標準和先進臨床路徑管理方法，對臨床路徑執行表單進行完善，同時制定分支路徑，有效結合臨床診療工作和臨床路徑管理，促進臨床路徑變異率和出徑率的降低，充分發揮出規范醫療行為中臨床路徑管理的作用。并進一步推動臨床路徑信息化建設工作，保證臨床路徑具有較強的可及性和可操作性，并采取措施將醫務人員使用臨床路徑的積極性激發出來，使“我要用”代替“要我用”。

第二，強化對醫務人員培訓。培訓中應強化在病案首頁中醫生對主要診斷、主要手術和相對應規范填寫。同時組織DRGs病案編碼專家參與到培訓中，教會相應工作人員從臨床角度對醫生臨床疾病診斷習慣進行多層次了解，引導相應工作人員和臨床醫生進行有效溝通，促進疾病和手術編碼準確性的全面提升，保證DRGs施行過程中獲得信息數據的準確性[3]。

1.4臨床治療考核標準化

隨著DRGs應用的推廣，其已經在評價醫師、科室、醫院中發揮重要作用。當前利用DRGs方法已經提煉出效率指標、產能指標、質量指標等，并開始作用職業醫師、各級醫院績效、國家臨床重點專科評價的主要依據。醫院應抓住DRGs按病組付費這個契機，組織醫務處、經管辦、醫保辦等結合DRGs內容從醫保費用、醫療治療管理入手，在考核體系中納入平均住院日、疑難系數，并有效銜接年終考評和績效管理。同時結合臨床路徑，有效分析疾病成本構成，實現對醫療行為規范性的有效規范，抑制因費用推諉重癥患者的現象。具體考評中應強化質量考核，若某個病組出現費用異常，并和其他試點醫院進行對比，并聯合醫務部門對醫療合理性、規范性進行深入分析，保證科室評分的客觀性。當前DRGs費用仍包含在總額預付額度中，所以應依據動態管理、總量平衡的原則進行費用管理，并按照全年綜合、按月反饋的考評方式進行落實[4]。

2強化醫院實施按病種分組付費標準化管理初探

2.1完善信息系統建設

信息系統標準化是流程標準化的重要環節，醫院通過信息系統建設獲得了革命性變化，信息化傳輸是提升效率和質量的第一部分，當前電子病歷系統在一些醫院還沒有引入，應當對其他同期試行醫院進行學習，調研學習其他各家醫院電子病歷使用情況，并選擇合適的時機引入。醫院內部信息系統應和本市醫療保險中心信息系統技術操作層面要求相對應，保證醫院醫院信息標準化管理的實現[5]。

2.2逐步完善試點期外部配套環境

當前DRGs多處于試點期間，很多醫院仍在建立整體運行機制，輸出的信息無法獲得及時的調整和反饋，很多標準也沒有獲得及時更新。德國為保證DRGs符合醫療服務實際情況，由法定醫療保險疾病基金協會建立了醫院賠付系統研究中心，每年定期更新DRGs，以滿足其實際需求。所以，在DRGs運行中應將相關研究管理反饋機構作為外部齒輪，提升整體實施效果。相關行政部門應當DRGs運行成熟后，著手建立研究管理反饋機構，保證DRGs的長效運行[6]。

結 語

當前按病種分組付費標準化管理在我國醫院還處于應用初期，相關人員應強化對其研究，不斷提升標準化應用水平，充分發揮出其規范醫療行為、控制醫療費用的作用，提升醫療機構水平。本研究對醫療實施按病種分組付費標準化管理進行了研究，但仍存在一定局限，希望行業人員強化認識，通過有效措施保證按病種分組付費標準化管理的有序進行。

參考文獻

[1] 魏俊麗，杜琨，孫晶晶.北京市某醫院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探[J].中國醫院，2014，12（2）：37-39.

[2] 簡偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫療服務績效評估方法與案例應用研究[J].中華醫院管理雜志，2016，29（3）：180-185.

[3] 郭默寧，劉婉如，仇葉龍.2014年北京市基于DRGs的住院醫療服務績效評價方法與應用[J].中華醫院管理雜志，2015，31（11）：840-842.

[4] 陳穎，佟朝霞，常穎.DRGs技術在醫院衛生專業人員管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2015，31（11）：846-848.

[5] 王怡.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的挑戰和對策[J].中華醫院管理雜志，2015，31（11）：831-833.

[6] 程亮亮，李亞茜，段占祺.不同粗分組方法建立DRGs模型的差異對比研究[J].中國衛生統計，2017，34（3）：404-407.