短暫性全面遺忘的臨床及影像特點分析

崔維棋 ，劉 麗 ，賈樹紅 ，彭丹濤

（1.北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院 內(nèi)三科，北京 102206；2.河北省保定市蠡縣醫(yī)院 內(nèi)一科，河北保定 071400；3.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

短暫性全面遺忘（transient global amnesia，TGA）表現(xiàn)為突發(fā)的一過性順行性遺忘，伴有重復(fù)的提問，有時會出現(xiàn)逆行性遺忘，持續(xù)時間＜24h，不伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]。最初報道于1956 年[2]，年發(fā)病率約十萬分之 3.4～10.4[3]，迄今為止，該病的病因及發(fā)病機制仍然不清楚。本研究總結(jié)近年中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治42例TGA患者，分析其臨床特點，提高對該病的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月～2018年12月中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的所有臨床診斷TGA的患者共42例。其中男16例、女26例；年齡49～81歲，平均65.7歲。所有患者均表現(xiàn)為一過性時間、地點定向障礙伴順行性遺忘，其中6例伴逆行性遺忘。既往史：高血壓15例、糖尿病6例、高血脂6例、手術(shù)史7例、下肢靜脈曲張1例、血小板增多1例、焦慮障礙1例、暈厥1例。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①發(fā)作時必須有目擊者；②發(fā)病期間必須有明確的順行性遺忘；③無意識障礙，自知力存在；④不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征；⑤癥狀持續(xù)時間必須在24h內(nèi)，無明確的后遺癥；⑥CT和磁共振成像MRI檢查無明確新發(fā)的腦損害病灶等。

1.2 研究方法

根據(jù)病情需要，對患者進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、血生化全項、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、感染篩查、凝血功能、心梗4項、免疫指標(biāo)篩查等。完善頭部核磁平掃、腦電圖及腦血管評估（核磁血管成像或CT血管成像）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流斷層顯像檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)病誘因：Valsalva動作 （如嘔吐、大便、生氣、緊張、游泳）16例；活動中發(fā)病10例，醒后發(fā)病12例；無明確誘因4例。臨床表現(xiàn)：所有患者均表現(xiàn)為時間、地點定向障礙伴順行性遺忘，其中6例伴逆行性遺忘。2例患者（年齡分別為79歲和81歲）伴視空間障礙、失用等多領(lǐng)域認(rèn)知障礙，其中1例既往有記憶下降病史3年。其他癥狀：12例患者發(fā)病時伴頭暈、頭脹痛等癥狀。癥狀持續(xù)時間：0.5～10h，平均 5.2h。

2.2 實驗室檢查

2例血白細(xì)胞輕度升高，1例輕度貧血，5例低密度膽固醇輕度升高，4例尿酸升高，2例同型半胱氨酸升高，1例癌胚抗原增高，3例糖類抗原72-4升高。

2.3 頭部核磁平掃

所有患者完善頭部核磁平掃檢查，檢查時間距離發(fā)病0.5～10d，平均2.7d。6例磁共振彌散加權(quán) （diffusion weighted imaging，DWI）出現(xiàn)單側(cè)海馬區(qū)點狀高信號，左側(cè)4例，右側(cè)2例。其中1例患者于發(fā)病當(dāng)天核磁檢測未顯示新發(fā)病灶，發(fā)病4d時復(fù)查核磁提示右側(cè)海馬點狀DWI高信號（圖1見封三）。28例患者顯示輕度腦白質(zhì)變性，T2加權(quán)像雙側(cè)放射冠區(qū)少量點、小片狀高信號。8例患者存在少量腔隙性梗死灶，分布在基底節(jié)區(qū)、近皮層區(qū)。

圖1 TGA患者的頭部核磁彌散加權(quán)像

2.4 腦電圖

34例患者行腦電圖檢查，其中3例為長程腦電監(jiān)測。4例患者腦電圖顯示輕度異常，存在非特異性慢波。其余30例患者腦電圖正常范圍。

2.5 腦血管評估

38例患者行頭部血管評估檢查，13例行頭部核磁血管成像（MRA），25例行頭、頸部CT血管成像（CTA）檢查。6例存在輕度顱內(nèi)動脈狹窄，其中1例為左側(cè)大腦后動脈狹窄。

2.6 SPECT腦血流斷層顯像

7例患者行SPECT腦血流斷層顯像檢查，3例存在額、頂、顳葉皮層散在血流灌注減低區(qū)。

2.7 治療及預(yù)后

31例患者給予改善循環(huán)、清除自由基治療，18例給予抗血小板、降脂治療，16例給予降壓、降糖和（或）葉酸等對癥支持治療，1例急診予靜脈溶栓治療。所有患者均完全恢復(fù)。隨訪半年～8年，1例患者在1年后復(fù)發(fā)1次。

3 討論

短暫性全面遺忘的診斷依賴詳盡的病史、體格檢查、認(rèn)知功能評估，在詢問病史時應(yīng)注意相關(guān)疾病的鑒別診斷，必要時進行輔助檢查。目前診斷仍采用由Caplan提出，并由Warlow和Hodges修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.1 TGA的臨床表現(xiàn)

TGA的發(fā)病年齡大多在50～70歲之間，癥狀持續(xù)時間為數(shù)小時，通常在4～6h，＜24h[3]。本組患者癥狀持續(xù)0.5～10h，平均5.2h。發(fā)病時表現(xiàn)為重復(fù)問問題，如“幾點了？”“我怎么在這里？”由于海馬功能受損喪失了對新信息的編碼能力，所以答案瞬間被遺忘。其他的認(rèn)知功能相對保留，如程序性記憶，仍然可以使用先前學(xué)會的技能，如開車、打字等。部分患者也會出現(xiàn)回顧性記憶損害，尤其是近幾年的事件[5]。也有報道其它認(rèn)知域受累，如視空間功能。但患者意識清晰，人物定向力、語言、運動、感覺、共濟等均不受累。本組患者均表現(xiàn)為時間、地點定向障礙伴順行性遺忘，其中6例伴逆行性遺忘。2例（年齡分別為79歲和81歲）伴視空間障礙、失用等多領(lǐng)域認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為不會穿衣服、不會刷牙。其中1例既往有記憶下降病史3年。影像學(xué)檢查提示2例患者均存在顱內(nèi)動脈硬化表現(xiàn)，核磁提示雙側(cè)多發(fā)點、片狀白質(zhì)高信號，廣泛腦萎縮表現(xiàn)，故多認(rèn)知域損害考慮與先前存在的多個腦區(qū)功能下降有關(guān)。

3.2 TGA的發(fā)病機制

部分患者發(fā)病有一些誘發(fā)因素，如Valsalva動作、情緒緊張、浸泡在冷水或熱水中、性生活或疼痛[6]。本研究42例患者中16例可能由Valsalva動作誘發(fā)，包括嘔吐、大便、生氣、緊張、游泳等。Valsalva動作導(dǎo)致胸腔壓力升高，阻止靜脈回流到上腔靜脈，因此，在頸內(nèi)靜脈瓣功能不全的情況下，會導(dǎo)致頸靜脈回流，使顳葉內(nèi)側(cè)靜脈壓升高，靜脈回流增加促使動脈收縮，導(dǎo)致局部低血流灌注從而導(dǎo)致遺忘癥狀。這就是TGA發(fā)病機制假說中占據(jù)主導(dǎo)地位的靜脈血流假說[7，8]。發(fā)病時的SPECT提示顳葉局部血流灌注減低以及核磁DWI出現(xiàn)海馬點狀高信號是該假說的有力證據(jù)。但該假說也受到質(zhì)疑，存在頸內(nèi)靜脈瓣功能不全的患者并不是每次做Valsalva動作都發(fā)生TGA，而且大部分患者從來不出現(xiàn)TGA，也不是所有TGA患者存在頸內(nèi)靜脈瓣功能不全。

3.3 TGA的MRI特點

TGA的核磁表現(xiàn)，不同的研究報道陽性率差異較大。有報道接近80%的TGA起病24～72h DWI序列出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)海馬高信號[9]。但也有研究未發(fā)現(xiàn)海馬區(qū)新發(fā)病灶[3]。本組42例患者中6例患者DWI出現(xiàn)單側(cè)海馬區(qū)點狀高信號，左側(cè)4例，右側(cè)2例。其中1例患者于發(fā)病當(dāng)天核磁檢測未顯示新發(fā)病灶，發(fā)病4d時復(fù)查核磁出現(xiàn)右側(cè)海馬點狀高信號。提示如果24h內(nèi)核磁未見異常，應(yīng)注意復(fù)查。具體復(fù)查時間文獻推薦為48h內(nèi)[3]或24～72h[9]。本研究中6例核磁陽性均在發(fā)病24～96h完成檢查，24h內(nèi)（24例）及 96h后（8例）的核磁均陰性。海馬點狀高信號在核磁其他序列中并不常見，且液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列及 T2序列的海馬點狀高信號具有可逆性，提示并非由于缺血梗死引起[9]。

3.4 TGA的鑒別診斷及預(yù)后

TGA癥狀具有自限性，因此無需給予特殊治療，目前也沒有針對性的治療。主要是避免誘發(fā)因素。隨訪研究顯示TGA復(fù)發(fā)率2.9%～23.8%[3]。本研究中42例患者隨訪半年至8年，1例患者復(fù)發(fā)1次。如患者頻繁發(fā)作，需考慮除外癲癇。短暫性癲癇性遺忘 （transient epileptic amnesia，TEA）[10]，表現(xiàn)類似TGA，但持續(xù)時間更短、發(fā)作更頻繁，可伴有口部自動癥及幻嗅或幻味。在回顧分析我院病例資料時，有4例患者（未納入本研究）入院診斷“TGA”，反復(fù)發(fā)作遺忘癥狀3～5次，持續(xù)時間20～60min，可由緊張或勞累誘發(fā)，長程腦電監(jiān)測捕捉到顳葉癲癇樣異常放電，核磁提示外傷后表現(xiàn)或占位性病變，出院診斷為TEA。此外，還需鑒別短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)卒中、癲癇發(fā)作后狀態(tài)、精神性失憶、創(chuàng)傷后遺忘、代謝紊亂如低血糖等。

TGA是自限性疾病，預(yù)后良好。臨床診斷主要依靠詳盡的病史，磁共振彌散加權(quán)出現(xiàn)單側(cè)海馬區(qū)點狀高信號可以輔助診斷。發(fā)病機制仍不清。文獻報道[11]偏頭痛與TGA有相似的發(fā)病機制，但由于認(rèn)識不足，本研究未記錄患者偏頭痛發(fā)病情況。由于隨訪未復(fù)查核磁，海馬區(qū)高信號是否可逆不得而知。在今后的研究中應(yīng)注意保證臨床資料的完整性。