低劑量CT和胸片在社區高危人群肺癌篩查中的價值

李 冰, 王扣柱, 喬穎嬌, 楊素華

(上海市閔行區古美社區衛生服務中心, 上海, 201102)

肺癌是中國病死率居首位的腫瘤，手術仍然是目前針對肺癌的首選治療方法，早期非小細胞肺癌(NSCLC)可通過根治性手術達到臨床治愈[1]。但80%的早期肺癌缺乏臨床癥狀，臨床常規診斷的敏感性和特異性均不高，易造成診斷漏診或誤診，這導致大部分肺癌患者在就診時已進入中晚期，失去了手術根治的機會，嚴重影響了患者的生存時間和生活質量[2], 故針對具有肺癌高危因素的社區人群進行有效的篩查對于提高肺癌的早期診斷率，改善患者預后具有積極意義。傳統的肺癌篩查方法以直接數字化X射線攝影系統(DR)胸片為主，隨著現代診斷技術的不斷進步，計算機斷層掃描(CT)、腫瘤標志物檢測等技術相繼應用于肺癌的篩查, CT已成為一種必不可少的影像學診斷工具。在過去20年中, CT檢查的病例數以每年10%的速度穩步遞增，由于CT掃描能夠提供更加豐富、詳細的影像學信息，因而在肺癌篩查中顯示出了優于DR胸片的診斷效率[3-4]。因此，近年來低劑量CT(LDCT)逐漸在肺癌篩查中得到了廣泛應用, LDCT與DR胸片共同作為高危社區人群肺癌篩查的常規影像學手段[5], 但LDCT是否能夠完全代替DR胸片仍然是一項學術界廣泛爭議的課題。本研究針對LDCT和DR胸片在社區高危人群肺癌篩查中的價值進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年—2017年363例社區肺癌高危人群作為研究對象，對其同時進行LDCT檢查和DR胸片檢查，所有受檢者對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準: 年齡>40歲，且符合下列任何1項者。① 有吸煙史且吸煙指數(SI)在20包年以上或有長期二手煙接觸史, SI=每日吸煙包數×吸煙年數; ② 肺癌家族史; ③ 有慢性阻塞性肺病、肺結核、肺纖維化等慢性肺部疾病史; ④ 有石棉、粉塵、砷、發射性元素、重金屬等職業高危因素接觸史; ⑤ 近期有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、體質量下降、乏力等肺部臨床癥狀患者。排除標準: 近3個月內接受過LDCT、MRI等肺癌影像學篩查者; 確診肺癌或其他部位惡性腫瘤的患者; 處于妊娠期或哺乳期者; 對本研究應用之檢查方法有應用禁忌者。

1.2 檢查方法

患者在本社區醫院進行正側位DR胸片檢查，在上海市閔行區吳涇醫院行16排LDCT檢查, LDCT檢查應用Somatom Scope型16排螺旋CT機(德國西門子公司)，掃描劑量設定為40 mA, 電壓設定為120 kV, 層厚設定為10 mm, 層間距設定為10 mm, 常規重建層厚設定為5 mm, 檢查前由檢測醫師告知受檢者檢查時進行呼吸配合的要點并指導進行呼吸訓練，檢查時囑受檢者深吸氣后屏氣，掃描時間為8～10 s。由閔行區吳涇醫院的影像科醫師進行初診，?？漆t院醫師復核，以至少1個長徑≥4 mm的非鈣化結節為篩查結果陽性。DR胸片檢查應用Digital Diagnost C50型數字化X射線攝影系統(美國飛利浦公司)，電流為28～32 mAs, 電壓設定為60～70 kV, 拍攝標準為正位和側位胸片，主要檢測肺野是否有活動性占位病灶、是否存在支氣管阻塞、邊緣分葉狀或者不規則、肺門區腫塊，并對肺部紋理、病灶數量、形態、生長方式等進行檢查，根據上述特征進行定性，進行初診、復核。對于LDCT或DR胸片陽性的患者，根據個人意愿轉診綜合性疾病進行檢查，通過MRI、腫瘤標志物、病理活檢、術后病理檢查、隨訪觀察等方式確診是否為肺癌。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用百分比的形式表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析, LDCT、DR胸片篩查結果與肺癌的相關性分布采用非條件Logistic多元回歸分析進行處理, LDCT、DR胸片在肺癌篩查中的價值分析采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進行分析，以ROC曲線下面積(AUC)作為比較依據，假設檢驗均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 受檢者基本資料

在363例受檢者中，男219例(60.33%), 女144例(39.67%), 年齡40～84歲，中位年齡62歲, 吸煙指數(SI)≥20包年者為228例(62.81%), 有肺癌家族史者為42例(11.57%), 有職業危險因素接觸史者為8例(2.20%), 有肺部疾病史為92例(25.34%), 近期有肺部臨床癥狀患者為75例(20.66%)。

2.2 LDCT和DR胸片篩查結果

在受檢者中，影像學篩查陽性者為104例，陽性率為28.65%。其中, LDCT篩查陽性者為85例, DR胸片篩查陽性者為61例，陽性率分別為23.42%和16.8%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 LDCT和DR胸片篩查對肺癌的診斷效率對比

根據受檢者個人意愿, 104例篩查陽性者全部轉診綜合性醫院進行檢查，最終有62例確診為肺癌，患病率為17.08%。Logistic多元回歸分析結果顯示, LDCT篩查陽性、DR胸片篩查陽性均與肺癌的發生具有相關性(P<0.05), 見表1。在LDCT篩查陽性者中，有61例確診為肺癌，在DR胸片篩查陽性者中，有45例確診為肺癌，檢出率分別為98.39%和72.58%, 差異有統計學意義(P<0.01)。LDCT、DR胸片在肺癌篩查中的AUC分別為0.706和0.672(P<0.05), 靈敏度和特異度分別為0.984和0.429、0.726和0.619。二者聯合檢測時, AUC提高到了0.784(P<0.05), 靈敏度和特異度分別為0.726和0.738。見表2、圖1。

表1 LDCT、DR胸片篩查結果與肺癌發生相關性的Logistic多元回歸分析

表2 LDCT、DR胸片在篩查肺癌中的價值分析

圖1 LDCT、DR胸片在篩查肺癌中的ROC曲線

3 討 論

本研究結果顯示，相對傳統正側位DR胸片, LDCT在篩查肺癌中具有更高的診斷效能，特別是在提高診斷靈敏度方面具有積極意義。針對肺部疾病的檢查手段, CT是最有價值的方法之一，隨著多層螺旋CT技術、圖像后處理技術的不斷發展, CT檢查對肺野及周圍區域的病灶、淋巴結情況的分辨力不斷提高，一些較小病灶的肺癌通過CT檢查得以早期發現[6]。近年來研究[7-8]對CT與DR胸片在肺癌早期診斷中的作用進行了一系列對比分析，結果顯示, CT和DR胸片在中央型肺癌、周圍型肺癌的診斷中各有優點，均具有一定輔助診斷作用，但總體來說, CT掃描具有更高的準確率、分辨率和層次清晰度，對于肺門區腫塊、綜合淋巴結腫大、支氣管腔內腫瘤、骨轉移、空洞、胸膜凹陷征、空泡征及支氣管征、血管集束征、腫塊征、毛刺征等肺癌典型影像學表現的檢出率要高于DR胸片。因此，充分發揮CT掃描在肺癌篩查中的優勢，提升高危人群的篩查診斷效率，具有十分積極的臨床意義。

雖然CT檢查提高了肺癌的早期診斷效率，但隨著CT掃描層數由最初的單層發展到目前的64層螺旋CT、雙源多層螺旋CT，檢查中需要應用的X線輻射劑量也不斷增加，而過多的輻射劑量可能誘發各種惡性腫瘤，特別是甲狀腺、性腺等對放射線照射敏感的組織易受到影響。根據國外調查研究結果，大約有2%的惡性腫瘤是由CT檢查的輻射劑量過度所致[9], 特別是針對高危人群的篩查手段，常規劑量CT的應用受到限制。在這種情況下, LDCT技術的產生和應用在一定程度上解決了這一問題。通過多年的應用，學者們發現LDCT能夠檢出大部分肺癌特征性影像學征象[10], 故在肺癌篩檢、短期內多次復查、CT定位下穿刺時等情況下建議采用LDCT掃描，這樣可以降低受檢者的受照劑量和設備球管的損耗。但也有學者[11]認為CT檢查中采用較低的劑量會導致圖像偽影過多、丟失部分診斷信息。因此，學術界近年來針對LDCT在肺癌篩查中的可靠性開展了大量研究。相關研究[12-13]結果顯示，LDCT在篩查及鑒別肺癌中具有較高的價值，適用于無癥狀體檢人群的早期肺癌篩查，特別是對年齡較大、有吸煙史或被動吸煙史、有肺癌家族史、合并肺部慢性病變等肺癌高危人群具有較高的檢出率，對于女性非吸煙者行LDCT肺癌篩查也具有同樣積極的意義。與常規劑量相比較, LDCT對肺部小結節具有基本相當的診斷價值，同樣能夠獲得清晰的掃描圖并顯示細微的肺部結構[14-15]。同時, LDCT還可用于針對診斷不明的肺部結節進行連續性監測，通過綜合考查結節體積倍增時間、質量倍增時間等動態指標，能夠對肺部結節的性質進行輔助診斷[16]。選擇LDCT對肺癌術后短期復查患者進行掃描，也可滿足各方面的臨床需求并降低對患者的輻射劑量[17]。一項基于36個篩查項目的Meta分析研究結果顯示, LDCT總體肺癌篩查發現率為1.3%, 檢出的肺癌病理分型以腺癌為主，分期以Ⅰ期NSCLC為主[18]。值得提出的是，本研究結果中報道的LDCT在肺癌篩查中的AUC雖然高于DR胸片，但也僅為0.706，而且診斷的特異度較低，故單獨應用LDCT檢查尚不足以滿足臨床上針對肺部篩查的診斷需求。本研究結果提示，將LDCT與DR胸片聯合應用能夠在一定程度上提高AUC和診斷特異度，相關研究中也報道了將LDCT與DR胸片聯合應用于疑似肺癌患者的鑒別診斷，其AUC可達到0.861[19]。因此，在肺部的影像學臨床檢查中不應忽視傳統DR胸片的作用，應將其與LDCT結果結合進行考慮。

綜上所述, LDCT和DR胸片在社區高危人群肺癌篩查中均具有一定的價值。其中LDCT的靈敏度較高，篩查效果好于DR胸片。將2種影像學篩查方法聯合應用時可在一定程度上提高篩查效率和特異度。