中國西部地區(qū)泡型、囊型包蟲病手術治療方式與術后并發(fā)癥的回顧性分析

茍 平, 王志鑫, 胡陳亮, 付世強, 樊海寧, 王海久

(青海大學附屬醫(yī)院 肝膽胰外科, 青海 西寧, 810000)

包蟲病是流行于畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)的常見的人畜共患性寄生蟲病，中國西部屬高發(fā)地區(qū)，只發(fā)現(xiàn)有泡型(AE)和囊型(CE)感染。溫浩等[1]曾報道，包蟲病的患病率以CE較為常見，人接觸或攝取被六鉤蚴污染的水或食物而被感染，蚴蟲通過胃腸道途徑侵入門靜脈系統(tǒng)，大部分停留在肝臟，少數(shù)進入肺及其他器官[2]。約70%的AE發(fā)生于肝右葉并造成嚴重損害, 40%可合并肝門部結構受侵[3]。本研究回顧性分析中國西部地區(qū)手術治療肝包蟲病相關報道及術后并發(fā)癥的發(fā)生狀況，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“肝包蟲病”“手術”“膽漏”“并發(fā)癥”為關鍵詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中檢索近1997—2017年中國西部地區(qū)(新疆維吾爾自治區(qū)、青海、西藏自治區(qū)、甘肅、寧夏回族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、四川等)各中心(包括州/縣、市、省級及地區(qū)級醫(yī)院)有關手術治療肝泡型、囊型包蟲病的相關報道，對其中符合本研究分析目的者進行篩選(去除重復報道，同一時期報道以病例數(shù)多者為主，例數(shù)相近以近期報道為主)，搜集并整理。

1.2 分析方法

2 結 果

共納入1997—2017年中國西部地區(qū)32家中心手術治療肝包蟲病的相關報道38篇(去除重復報道、重要信息不全者后共34篇)。其中, AE 349例，為4家中心發(fā)表的共5篇報道所得，見表1; CE 3 658例，為近30家中心發(fā)表的共30篇報道所得，見表2。

*為第一作者所在醫(yī)療機構名稱。

分析肝泡型、囊型包蟲病術后主要并發(fā)癥，結果顯示膽漏、出血、黃疸、復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。過敏為囊型特有，未進行比較。見表3。

肝泡型包蟲病(HAE)共349例，年齡(36.9±1.8)歲。依據(jù)資料顯示，手術方式可分為原位肝移植、根治性肝切除、姑息性肝切除及介入外引流，以及離體肝切除+自體肝移植。術后發(fā)生的并發(fā)癥主要為膽漏、出血、感染、梗阻性黃疸、復發(fā)。不同手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

肝囊型包蟲病(HCE)共3 658例，年齡(37.8±1.4)歲。依據(jù)資料顯示，手術方式可分為內(nèi)囊摘除術、內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術、外囊完整剝除術、肝部分切除術、穿刺引流及硬化術。術后發(fā)生的并發(fā)癥主要為膽漏、出血、感染、黃疸、過敏、復發(fā)。不同手術患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。此外，除6例中轉開腹手術患者外，還有340例患者在腹腔鏡下完成手術，術后主要并發(fā)癥為膽漏、出血、感染、過敏、復發(fā)，未見梗阻性黃疸病例。見表6。

3 討 論

根治性肝切除是HAE的首選手術治療方式[38]，其依據(jù)“無瘤原則”，能完整切除病灶組織，明顯降低術后復發(fā)及轉移率，有效改善預后。然而，肝切除術在帶來較大獲益的同時，也易引發(fā)各種術后并發(fā)癥，膽漏就是最常見的一種。根據(jù)國際肝臟外科研究組(ISGLS)提出的膽漏標準[39]，其被定義為術后第3天或3 d以后引流物中膽紅素濃度至少3倍于同時期血清膽紅素濃度。按嚴重程度分為A、B、C共3級: A級幾乎不影響患者的臨床管理及結局，不必進行額外的診治操作;

表2 中國西部地區(qū)近30家中心手術治療CE包蟲病相關文獻數(shù)據(jù)

*為第一作者所在醫(yī)療機構名稱; #病例資料來源于吐魯番地區(qū)中心醫(yī)院。

表3 泡型、囊型包蟲病術后主要并發(fā)癥比較[n(%)]

與CE比較, *P<0.05。

若A級膽漏需要調(diào)整臨床管理方案，但不至于行再次手術，或A級持續(xù)時間超過1周以上則歸為B級; C級膽漏則需再次手術以控制病情。溫浩等[1]把術后3個月內(nèi)未自行閉合且引流大于250 mL/d者稱為頑固性膽漏。嚴重膽漏若繼發(fā)膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫等，病死率將明顯升高。

肝切除術后膽漏發(fā)生率與諸多因素有關。Yang等[40]分析得出，直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸轉氨酶(ALT)及乳酸脫氫酶(LDH)水平是影響AE患者肝切除術后膽漏發(fā)生的獨立危險因素。LDH由肝臟局部缺血、損傷導致肝細胞死亡后釋放入外周血，故高水平LDH可能預示著肝損害程度較重，發(fā)生膽漏的可能性亦隨之增加。另外，病灶直徑大于10.5 cm[41]、術中出血量大于775 mL[42]等也可能是膽漏的危險因素。包蟲病灶直徑過大，侵犯或壓迫重要管道結構，造成術中解剖困難，易損傷重要血管及分支膽管，組織局部缺血概率增大，無疑也會增加膽漏風險。這些影響因素體現(xiàn)了術前充分評估、術中精細操作的重要性。

臨床上常在術前或術中發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫破入膽道的情形。本研究中內(nèi)囊摘除術組術后膽漏發(fā)生率最高，其中有部分病例合并膽道侵犯而出現(xiàn)術前膽漏(共424例，占此術式總例數(shù)的近23.0%), 與Kilic等[43]報道的發(fā)生率(23.5%)近似。術前已合并膽道受侵與術后膽漏高發(fā)生率(本研究CE組發(fā)生率為15.8%)相比，是否有內(nèi)在聯(lián)系尚不得而知。理論上講，若術中未及時發(fā)現(xiàn)并處理已有膽漏，術后膽漏發(fā)生率將明顯增高。磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)可發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫破入膽道的情況，較超聲、電子計算機斷層掃描(CT)優(yōu)勢大，這為術前改善肝功能、充分預估術中情況等創(chuàng)造了條件。術中可結合直視或膽道鏡觀察內(nèi)囊壁，膽漏試驗，經(jīng)膽囊管殘端注入亞甲藍，疑有包蟲囊壁碎片或子囊進入膽道而行膽道探查、造影等方法，以協(xié)助術中及時發(fā)現(xiàn)膽漏口并予修補，促進漏口閉合，避免因術中遺漏而導致術后膽漏的發(fā)生。

表4 不同術式HAE患者術后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表5 不同術式HCE患者術后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表6 340例腹腔鏡模式下HCE手術方式及術后主要并發(fā)癥情況

膽漏的治療亦是臨床棘手的問題，保持術區(qū)通暢引流是防治術后膽漏的首要原則。將術區(qū)漏出的膽汁成分充分引流至體外，不僅可有效避免因膽汁積聚造成腹膜炎、腹腔感染等，還可促進術區(qū)小膽漏的自然愈合。鄭建偉等[33]報道術后以通暢引流為主，輔以生長抑素或其類似物、抗膽堿藥物等，可抑制膽汁分泌、降低膽道內(nèi)壓，進而促進膽漏愈合，同時也有降低因術區(qū)積液、出血等原因導致感染發(fā)生發(fā)展的潛在益處。鼻膽管引流、膽道支架及乳頭括約肌切開(EST)等是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽漏的代表術式，其共同原理是通過降低膽道與腸腔或外界的壓力梯度，降低膽道內(nèi)壓，促進膽漏的愈合。此外，針對C級膽漏的治療，如因大量膽漏導致彌漫性腹膜炎，或每日膽汁引流量達數(shù)百毫升等情形，需適時手術探查、干預治療以改善預后。