現(xiàn)場搶救系統(tǒng)在急性腦出血患者急救中的作用觀察

陳科星，蔡玲琴，劉云志

(1.臺州市路橋區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 臺州 318050；2.臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)路橋醫(yī)院 皮膚科，浙江 臺州 318050；3. 臺州市路橋區(qū)中醫(yī)院 急診科，浙江 臺州 318050)

急性腦出血多由動脈硬化和高血壓因外界因素變化而引發(fā)，患者發(fā)病突然、病情進展快，可短時間內(nèi)發(fā)生中樞性呼吸或循環(huán)衰竭而導致死亡，具有較高的致死率。發(fā)病初期若盲目移動、搬運患者或采取其他不當措施均會導致患者顱內(nèi)出血加劇、誘發(fā)腦水腫、腦疝等嚴重后果，增加急救困難同時加速患者死亡[1-2]?，F(xiàn)場搶救系統(tǒng)是近年來針對急性腦出血、心臟病等院外急性發(fā)病患者開展的一項現(xiàn)場搶救體系。臨床實踐研究表明[3-4]，現(xiàn)場搶救系統(tǒng)在降低急性發(fā)病患者病死率、改善患者預后具有重要意義。本研究以急性腦出血患者為對象進行回顧性分析，探討現(xiàn)場搶救系統(tǒng)在急性腦出血患者急救中的療效及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取臺州市路橋區(qū)中醫(yī)院2015年6月—2017年6月經(jīng)現(xiàn)場搶救系統(tǒng)急救處理的45例腦出血患者為觀察組，2014年1月—2015年6月未采用現(xiàn)場搶救系統(tǒng)進行急救的45例腦出血患者為對照組。觀察組男24例，女21例；年齡42～73歲，平均58.63±9.57歲；10例意識仍清醒，15例嗜睡，15例淺昏迷，5例深度昏迷。對照組男22例，女23例；年齡40～74歲，平均59.13±9.39歲；9例意識仍清醒，16例嗜睡，14例淺昏迷，6例深度昏迷。所有研究對象既往有高血壓、腦動脈硬化史，因情緒激動或體力透支等情況急性發(fā)作，表現(xiàn)為血壓異常升高、突發(fā)頭痛，結合臨床體征癥狀、核磁共振或顱腦CT，符合《神經(jīng)病學》第4版腦出血相關診斷標準[5]。研究排除既往有腦血管疾病史并伴有嚴重后遺癥患者。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 急救方法 對照組：急救人員在接到患者或家屬呼救電話后，于15 min內(nèi)趕至現(xiàn)場；迅速詢問患者病史并做好體征檢查；初步確診病情后，給予患者常規(guī)吸氧與20 mg地塞米松靜脈快速滴注以降低患者顱內(nèi)壓、延緩顱內(nèi)出血速度；然后迅速移至救護車轉送至醫(yī)院急診科實施搶救。觀察組：急救人員在接到患者或家屬呼救電話后，于15 min內(nèi)趕至現(xiàn)場；迅速詢問患者病史并做好體征檢查；初步確診患者病情后，在患者家屬同意進行現(xiàn)場搶救后，立即采用現(xiàn)場搶救系統(tǒng)對患者進行搶救，①止血處理：靜脈推注1 kU注射用血凝酶止血；②降低顱內(nèi)壓：抬高患者頭部使其與地面呈30°左右，給予20 mg地塞米松靜脈快速滴注，收縮壓>160 mmHg、舒張壓>100 mmHg的患者同時給予20～40 mg呋塞米進行脫水治療；③調(diào)節(jié)血壓：收縮壓>220 mmHg、舒張壓>100 mmHg患者給予10～15 mg烏拉地爾靜脈緩慢注射或?qū)?0 mg硝苯地平碾成粉末于患者舌下溶化，并將25 g硫酸鎂溶于100 mL生理鹽水中給予患者靜脈滴注治療;④保護腦細胞：給予患者4～6 L/min吸氧，并用冰袋對患者頭部進行降溫處理;⑤加強生命體征監(jiān)測：患者取側臥位，留置導尿管，密切關注患者脈搏、呼吸、瞳孔以及血壓等體征變化情況，出現(xiàn)心脈呼吸驟停需立即行心肺復蘇搶救；⑥平穩(wěn)轉送：待患者病情得到控制后立即轉送至醫(yī)院進行系統(tǒng)治療，搬運過程中注意保持患者頭高腳低，將患者頭部偏向一側，保證患者呼吸順暢、靜脈通道無異常，密切觀察患者體征變化。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患者救治效果，血壓下降至腦出血前狀態(tài)，身體狀況良好可自行完成正常日?；顒訛槿?；血壓基本下降恢復至腦出血前狀態(tài)，可借助拐杖進行走路，意識清晰無障礙為顯效；生命體征穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，意識有所恢復為有效；生命體征仍不平穩(wěn)、血壓持續(xù)上升，存在意識障礙，或發(fā)生嚴重并發(fā)癥為無效[6]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用Barthel指數(shù)評估患者生活能力，Barthel指數(shù)滿分為100分，得分越高表示患者生活能力越好；采用運動功能評定表(FMA)評估患者肢體運動功能，F(xiàn)MA滿分為100分，得分越高表示患者肢體運動功能越好；采用NIHSS卒中量表評估患者神經(jīng)功能缺損情況，得分越高說明患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重[7]。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 救治效果比較 觀察組治療總有效率(95.56%)高于對照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者死亡比例(0/45)低于對照組(7/45)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.590，P<0.05)；見表1。

表1 兩組患者救治效果比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況比較 觀察組患者墜積性肺炎、消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭、腦水腫的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3 Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評分比較 治療前，兩組患者Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Barthel指數(shù)、FMA評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評分比較分)

3 討論

腦出血病情急重、發(fā)病兇險、病情進展迅速，具有極高的病死率與致殘率[8-9]。有研究顯示[10]，腦動脈破裂造成短時間活動性出血，約20～30 min停止出血，但80%患者會在6 h內(nèi)繼續(xù)出現(xiàn)出血導致血腫持續(xù)擴大，血腫長時間壓迫可造成周圍腦組織發(fā)生不可逆轉性損傷，會增加臨床治療難度和患者的致殘風險。研究表明[11]，在腦出血發(fā)生后6 h內(nèi)對患者實施搶救，可提高臨床搶救成功率、改善患者預后；若在腦出血發(fā)生6 h后再行搶救，會因血腫長久壓迫周圍腦神經(jīng)而造成術后腦機能恢復不佳且伴其他后遺癥。因此，在有效的時間窗范圍內(nèi)，采取科學有效的搶救措施進行救治，消除血腫、解除腦占位性效應是臨床治療急性腦出血患者的關鍵。

現(xiàn)場搶救系統(tǒng)是利用有效措施保證腦出血等急重患者生命體征穩(wěn)定、顱內(nèi)壓下降、呼吸道順暢以及在病情控制后安全轉送至急診科進行系統(tǒng)施救的一個急救體系，可以在短時間內(nèi)為患者入院治療創(chuàng)造有利的條件。急救人員結合患者既往病史及體征情況快速準確地對患者病情進行初步判斷，并給予有效的搶救措施。臨床研究顯示[12]，對急性腦出血患者進行現(xiàn)場搶救，能夠保證患者呼吸道順暢，進而改善患者腦缺氧情況；給予患者地塞米松等藥物治療可降低其顱內(nèi)壓、延緩腦出血速度，延緩病情進展；待病情穩(wěn)定后轉送至醫(yī)院進行急診治療，能夠提升其生存率，改善其預后。趙發(fā)桐等[13]對高血壓出血患者實施現(xiàn)場搶救，通過建立靜脈通道、降低顱內(nèi)壓和血壓以及監(jiān)測生命體征等處理進行搶救，提升了患者生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。黎弘海等[14]提出，準確快速判斷患者病情是對腦出血患者進行施救的前提，急救與護理是腦出血現(xiàn)場救治中缺一不可的重要環(huán)節(jié)。鄒月蘭[15]研究表明，對腦出血患者實施現(xiàn)場救治可為院內(nèi)搶救爭取時間，可顯著提高臨床救治率、降低并發(fā)癥發(fā)生風險、提高患者生存率。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，死亡比例明顯低于對照組，墜積性肺炎、消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭、腦水腫的發(fā)生率均明顯低于對照組；治療后，觀察組的Barthel指數(shù)、FMA以及NIHSS評分均優(yōu)于對照組，這與胡潤保[16]的研究結果基本一致。

綜上所述，采用現(xiàn)場搶救系統(tǒng)對急性腦出血患者進行院前急救，可提高患者生存率，降低并發(fā)癥，提高生活能力和肢體運動功能，改善神經(jīng)功能。

潘孝本教授團隊研究成果揭示乙肝感染兒童的生化和免疫學特征

2018年10月23日，《美國胃腸雜志》(American Journal of Gastroenterology)在線發(fā)表了杭州師范大學醫(yī)學院潘孝本教授團隊的研究論文“An Assessment of Upper Limits of Normal for ALT and the Impact on Evaluating Natural Course of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Chinese Children”(https://www.nature.com/articles/s41395-018-0248-8)。

該研究采集了多家醫(yī)院兒童乙肝的長期臨床資料，進行了橫斷面研究及縱向追蹤的數(shù)據(jù)分析，重新計算了健康兒童人群的谷丙轉氨酶(ALT)參考值范圍。該研究顯示，乙肝感染兒童多數(shù)存在輕度ALT升高和功能相對較弱免疫應答，而不是既往認為的“免疫耐受”。傳統(tǒng)ALT參考值范圍設置偏高容易掩蓋輕度肝功能異常，不利于早期治療和病情評價。該研究對于重新定義兒童人群的ALT參考值范圍及慢乙肝感染的自然史分期具有重要參考價值，并為兒童期乙肝治療策略的更新提供理論支撐。值得一提的是：在該研究發(fā)表期間，歐洲肝臟病學會對慢乙肝自然史采用了新的分期方法，取消了原“免疫耐受”的概念。美國肝臟病學會對健康兒童人群的ALT參考值進行了下調(diào)。與該研究中所提出的觀點完全契合。

潘孝本教授為該文共同第一作者兼共同通訊作者。該研究得到國家自然科學基金(81370540、81670530)的資助。