名醫(yī)楊曉暉教授談糖尿病酮癥酸中毒的防治

文/本刊記者 陳德生 圖片提供/楊曉暉

經(jīng)過近二三十年的實踐和宣傳，我們對糖尿病有了基本的了解，知道糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥，例如糖尿病腎病、糖尿病心腦血管病等，它們都會給患者的生活質(zhì)量帶來極大危害，有時還會危及生命，所以必須高度警惕，嚴加防范。然而，有一種糖尿病的并發(fā)癥是很多人比較陌生的，甚至連糖尿病患者都不清楚，這就是糖尿病酮癥酸中毒，它們也非常嚴重，會損害糖尿病患者的健康，甚至會造成患者死亡，所以不能忽視。有鑒于此，記者日前專程赴京，采訪了我國著名內(nèi)分泌代謝病專家楊曉暉教授，請他談了糖尿病酮癥酸中毒的防治。采訪中，楊教授以他熟稔的醫(yī)學專業(yè)知識，深入淺出地把糖尿病酮癥酸中毒的情況講得深刻、透徹而通俗，令記者聽后大為受益。

楊教授首先談了酮癥酸中毒的概況及發(fā)病機制，他說，酮癥酸中毒是糖尿病最常見的一種急性并發(fā)癥，占糖尿病急性并發(fā)癥總數(shù)的80%以上。我們知道，糖尿病慢性并發(fā)癥有糖尿病心臟病、糖尿病腦病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病眼病、糖尿病足等；急性并發(fā)癥如糖尿病引起的低血糖、高滲昏迷等，還有我們今天要說的糖尿病酮癥酸中毒。

他說，在我們?nèi)祟惖捏w內(nèi)，影響糖代謝的激素主要有兩類：一類是使血糖水平降低的，如胰島素；另一類就是使血糖水平升高的，即對抗胰島素的激素如胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等。這兩類對立的物質(zhì)經(jīng)常進行著“博弈”。糖尿病酮癥酸中毒就是胰島素嚴重缺乏或?qū)挂葝u素的激素大幅升高，二者的不平衡所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的嚴重紊亂。

楊教授說，什么是“酮癥”？顧名思義，就是因體內(nèi)酮體的增多而引起的癥狀。酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝物，是一種有機化合物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種成分。正常情況下，機體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，此時血中酮體濃度很低，尿中也檢測不到酮體。但是，當體內(nèi)胰島素不足或者對抗胰島素的激素升高、脂肪分解加快時，血液中酮體濃度就會增高，導(dǎo)致酮血癥；一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿癥。這些，都可以通過化驗手段檢測出來。酮血癥和酮尿癥就稱為“酮癥”。如果只是酮癥還無大礙，但是酮體中的乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質(zhì)，當它們在血液中積蓄過多時，就可消耗體內(nèi)的堿儲備而引起電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)代謝性酸中毒，即酮癥酸中毒，嚴重的可引起昏迷，甚至危及生命。糖尿病—糖尿病酮癥—糖尿病酮癥酸中毒—昏迷，這是此病由輕到重逐漸發(fā)展的基本脈絡(luò)。

他說，糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率在我國并不低，有報道說每年大約占糖尿病患者的1‰到100‰，尤其在糖尿病控制得不好的人群中，臨床上時常見到。此病在胰島素普遍使用以前，發(fā)病率很高，而且死亡率也高，達90%以上，而在胰島素廣泛使用以后，此病的發(fā)病率大規(guī)模下降，已經(jīng)降到20%以下。對此，胰島素功不可沒。附帶說一句：酮癥不是糖尿病所獨有的，很多正常人也有可能酮體增加，比如飽餐了一頓高脂肪食物，快速、短時間的大運動量之后，為減肥等饑餓幾天之后等，如果查一下尿常規(guī)，就有可能是酮尿。不過，這些都是正常生理現(xiàn)象，它們與糖尿病酮癥的性質(zhì)是根本不同的，一般不會導(dǎo)致中毒。

談到糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)，楊教授說，糖尿病酮癥酸中毒的癥狀個體差異較大，有輕有重，常見的癥狀有四個：一是脫水。表現(xiàn)為顯著的口渴、多飲、多尿，既往的糖尿病“三多一少”癥狀會越來越重。如果脫水總量在體重的5%左右時，患者會出現(xiàn)皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷；進一步發(fā)展，脫水超過體重的10%時，循環(huán)就會出現(xiàn)問題，患者可出現(xiàn)心率加快、脈搏細弱、心音減弱、體溫下降，俗語說的“容量不夠”；進一步加重，患者可出現(xiàn)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如頭痛、神志淡漠、恍惚甚至昏迷，嚴重者導(dǎo)致死亡。二是可出現(xiàn)深而大的庫斯莫爾呼吸 （吸氣慢而深，呼氣短促），呼出氣體呈酮味（爛蘋果味），但患者常無呼吸困難感，少數(shù)患者可并發(fā)呼吸窘迫綜合征。三是電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀癥狀。早期低血鉀常因病情發(fā)展而進一步加重，可出現(xiàn)胃腸脹氣，腱反射消失和四肢發(fā)麻，甚至有麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。四是胃腸道癥狀，部分患者可因惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉而被誤診為胃腸炎或急腹癥。但這個胃腸道癥狀不太典型，因為其他胃腸疾病也都會有這些癥狀，不過它可能是酮癥酸中毒最早出現(xiàn)的癥狀，提醒患者及家屬要引起警覺。總的說，酮癥酸中毒的危害還是很大的，可致多種靶器官的損傷，應(yīng)及時治療。

談到糖尿病酮癥酸中毒的治療，楊教授說，治療原則為盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對單有酮癥者，需適當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。胰島素的使用是治療最重要的手段，早期胰島素按照每小時每千克體重0.1個國際單位的劑量和速度靜脈輸注，再根據(jù)患者的血糖高低和其他指標的變化，來調(diào)整胰島素的用量和補液的量。補鉀要早補，即使驗血鉀含量正常也需要補，因為酸中毒時患者血液中的鉀很快就進入細胞內(nèi)了，如果那時發(fā)現(xiàn)低鉀再補，恐怕就來不及了。以上是糖尿病酮癥酸中毒治療的主要手段，解決了這些問題，酸中毒的情況一般就會緩解或消失。中醫(yī)藥在糖尿病酮癥酸中毒治療中也時有運用，可以選用益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、降逆止嘔等功效的方劑或針灸治療，對于緩解臨床癥狀具有較好的效果。當然，這些都須由醫(yī)生開出處方。

最后談到糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防，楊教授說，預(yù)防要針對病因來展開。首先，糖尿病酮癥酸中毒最常見的誘因就是各種感染，細菌或病毒感染使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素對抗激素水平增加，胰島素作用減弱，代謝分解作用增強，從而促使酮癥酸中毒產(chǎn)生，例如老年人患肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、前列腺炎等都有可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。所以，糖尿病患者若發(fā)生感染，應(yīng)該立即就醫(yī)，避免小病引發(fā)大病。第二，是飲食控制。這是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒也包括糖尿病本病的關(guān)鍵。飲食控制在糖尿病防治過程中非常重要，但飲食的可變因素又太多，例如飲食的品種、數(shù)量、間隔的時間等是經(jīng)常變化的，把握不好非常容易使血糖忽高忽低。因此，患者必須認真對待，繃緊疾病這根弦，持之以恒地把飲食控制好，具體要根據(jù)自己的情況，安排好每天的進食量和運動量，把血糖控制在達標的范圍內(nèi)。第三是各種應(yīng)激要防備。現(xiàn)在隨著糖尿病治療水平的提高，患者的壽命普遍延長，但是各種應(yīng)激即由危險的或出乎意料的外界情況變化所引起的非正常狀態(tài)也會增多，例如心肌梗死、中風、各種手術(shù)等，都會對體內(nèi)的代謝有影響，使激素水平改變，這樣就容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。所以，糖尿病患者對于這些應(yīng)激，應(yīng)有心理準備，采取有效措施予以防范，才能對糖尿病病情不會產(chǎn)生大的影響。第四是血糖的監(jiān)測。預(yù)防此病，血糖的監(jiān)測是必不可少的。2型糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，往往是血糖監(jiān)測不及時、胰島素不當減量或突然中斷治療的人。應(yīng)該告誡這些患者，要珍愛生命，防患于未然，認真監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)血糖水平的異常，以免發(fā)生糖尿病酮癥中毒，釀成大患。

楊曉暉教授應(yīng)診時間、地點：每周二下午在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國際醫(yī)療部（北京市東城區(qū)東四北大街279號），為特需門診；每周四上午在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)芳星園一區(qū)六號）名醫(yī)堂，為特需門診。

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