全身麻醉患者氣管導管前端細菌學分析

殷茂靜 房 亮 趙紅梅 黃建成 趙 榮 劉江偉

(中國人民解放軍新疆軍區總醫院1 麻醉手術科,2 疾病預防控制科，3 新疆特殊環境醫學重點實驗室，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：yinmaojing@foxmail.com)

隨著醫學發展，醫源性感染越來越受到人們的重視，手術室是醫院最容易發生交叉感染的地方[1]，其中麻醉是導致醫源性感染的重要因素之一。全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，因其舒適性高之一、肌松效果好而被廣大患者及外科醫生所接受[2-3]，但是全身麻醉插管留置時間過程需要氣管插管，在插管過程中氣管導管從有菌的上呼吸道進入無菌的下呼吸道，可導致感染的發生，這也是全身麻醉插管留置時間患者圍術期肺部炎癥發生率高的原因之一[4]。氣管導管前端染菌量及類別對全身麻醉插管留置時間患者術后的肺部感染及預后情況有重要影響。為了解全身麻醉插管留置時間氣管插管后氣管導管前端細菌污染狀況，我們對92例全身麻醉插管留置時間術后患者的氣管導管前端進行細菌學檢測，并對細菌的種類和數量進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1～10月在新疆軍區總醫院麻醉科經口氣管插管全身麻醉下實施擇期手術的92例患者的臨床資料，美國麻醉醫師協會評分Ⅰ～Ⅱ級，術前無呼吸道炎癥，體溫、白細胞計數正常，胸片及肺功能檢查無異常，非困難氣道。其中男56例，女36例，年齡24～63(39.38±2.1)歲；手術類型包括婦產科腹腔鏡手術28例、普通外科手術21例、頜面外科手術16例、神經外科手術15例、泌尿外科手術4例、骨科手術8例。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈誘導麻醉，且由同一麻醉醫生操作，使用消毒后喉鏡暴露聲門，明視下插入氣管導管，一次插管成功。所有患者麻醉回路、氣管導管、面罩、牙墊等均為一次性使用，與麻醉機接口處使用碘附棉簽嚴格消毒。術畢患者麻醉清醒，經無菌吸痰后拔出氣管導管，記錄氣管導管留置時間。在插管和拔管過程中均確保氣管導管前端未被污染，由兩組麻醉醫生進行標本采集，一組麻醉醫生為患者拔管，另一組麻醉醫生負責無菌采樣，具體采樣方法如下。

1.2.1 采樣方法：采用一支浸有0.9%氯化鈉無菌溶液的棉拭子，在氣管導管前端沿內徑轉動一圈，采樣后將棉拭子放入裝有10 mL采樣液的試管中，6 h內送檢。標本的采集均于手術結束后立即進行，每例患者采集一份標本。病原菌培養與鑒定嚴格按照《臨床微生物與寄生蟲檢驗》[5]進行，送檢液用漩渦振蕩器充分震蕩，取1 mL置入直徑90 mm的營養瓊脂平皿內，于35℃恒溫培養48 h后計數。菌落計算方法[6-7]：細菌菌落總數=平皿上菌落的平均數(株)×采樣液稀釋倍數/采樣面積(cm2)(注：采樣稀釋倍數為10倍，采樣面積為5 cm2)。菌株鑒定儀器為法國生物梅里埃公司全自動微生物鑒定系統(New ATB Expression)。

1.2.2 肺部感染診斷標準：肺部感染診斷的標準參考原衛生部制定的《醫院感染診斷標準(試行)》[8]：術后1～4 d出現咳嗽、咳痰；體溫>38℃；聽診肺部有不同程度的呼吸音改變，出現干濕啰音；輔助檢查中白細胞計數>11.0×109/L，X線攝片示雙肺炎癥。符合上述標準中的一項即可診斷為肺部感染。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組樣本間均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(LSD法)；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 92例患者氣管導管前端主要病原菌構成 92例患者的氣管導管前端細菌學培養結果均為陽性，共檢出76 358株病原菌，其中31例患者(33.70%)的病原菌以表皮葡萄球菌為主；19例(20.65%)以黃桿菌為主；11例(11.96%)以銅綠假單胞菌為主；8例(8.70%)以嗜麥芽假單胞菌為主；7例(7.61%)以卡他布蘭漢氏菌為主；6例(6.52%)以肺炎克雷伯菌為主；4例(4.35%)以乙酸鈣不動桿菌為主；惡臭假單胞菌和產堿假單胞菌各有3例(3.26%)。

2.2 不同插管留置時間的菌落數比較 根據插管留置時間將患者分為4組，每組23例，Ⅰ組插管留置時間≤60 min；Ⅱ組60 min<插管留置時間≤120 min；Ⅲ組120 min<插管留置時間≤180 min；Ⅳ組插管留置時間>180 min，其中Ⅰ組菌落數為(221.24±23.27)株，Ⅱ組菌落數為(535.38±135.56)株，Ⅲ組菌落數為(1 265.00±114.44)株，Ⅳ組菌落數為(1 302.70±101.31)株，4組菌落數差異有統計學意義(F=631.098，P<0.001)，其中Ⅲ組及Ⅳ組的菌落數均高于Ⅰ組及Ⅱ組(均P<0.05)。

2.3 術后隨訪 術后有2例患者發生肺部感染，其手術時間均長于2 h，其中1例患者手術時間為136 min，術后第2天出現體溫升高，持續3 d，未出現其他陽性體征，氣管導管前端細菌培養結果為1 288個黃桿菌；另1例患者手術時間為196 min，術后白細胞持續升高，聽診雙肺濕啰音，血氣檢查PaO256 mmHg，PaCO241 mmHg，診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，氣管導管前端染菌培養結果為1 406個嗜麥芽假單胞菌。2例患者經對癥治療后肺部感染治愈，未出現死亡病例。

3 討 論

經口氣管插管進行全身麻醉是臨床常見的麻醉方法，但是全身麻醉插管留置時間患者術后圍術期肺部感染發生率較高[9]，主要原因是氣管插管后導管與外界相通，口、鼻、咽失去防御功能，插管時口咽定植菌沿通氣導管直接進入下呼吸道，加上插管的侵入性操作會損傷黏膜及絨毛，刺激分泌物增加，為細菌生長提供條件[10]；同時，因為存在手術創傷，患者機體抵抗能力降低，病原菌入侵機體機會增加，從而導致下呼吸道感染風險增加[11-12]；且全身麻醉插管留置時間患者須使用麻醉機，而麻醉機的內部結構復雜，全面對其進行消毒滅菌處理難度較大，在使用時難以滿足無菌氣體交換的條件，極易滋生細菌，導致交叉感染[13-14]。

本研究結果顯示，全身麻醉插管留置時間術后患者氣管導管前端的染菌率為100%，主要為革蘭陰性桿菌，其中表皮葡萄球菌占比最多，其次是黃桿菌和銅綠假單胞菌。表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，也是口腔定殖菌中最重要的菌群。隨著抗生素的廣泛應用，該菌已成為免疫缺陷者醫院內感染(包括傷口感染和插管感染)的常見致病菌，且耐藥現象較為嚴重[15-17]。因此，進行氣管插管等麻醉操作前，需做好手部的消毒工作。研究顯示，加強醫務人員的手部消毒工作，可降低40%的院內感染率[18]；同時，避免反復多次插管造成呼吸道的機械損傷，減少細胞侵襲的概率[19]；患者進入手術室前告知其做好口腔衛生，減少口腔定殖菌的數量。以上措施均可降低呼吸道感染的風險。

本研究結果還顯示，插管留置時間>120 min的患者，其氣管導管前端細菌菌落數多于插管留置時間≤120 min的患者(P<0.05)，且發生術后肺部感染的患者其手術時間均長于2 h，提示手術時間及插管留置時間較長的患者更容易受到細菌侵襲。其原因主要為長時間的麻醉導致患者氣管纖毛發生損傷，防御細菌侵襲的能力減弱，且無法濕潤氣流，容易誘發感染。對于手術時間超過2 h的患者可考慮適當使用抗生素預防感染，降低術后感染的發生率[20]。

綜上所述，全身麻醉插管留置時間術后患者氣管導管前端染菌率較高，在臨床工作中應盡量縮短手術及機械通氣時間，使用藥物輔助麻醉復蘇，加強手衛生管理，提高氣管插管的技術，以減少術后感染的發生率，節約醫療成本，降低患者醫療費用。