婦科惡性腫瘤腹主動脈旁淋巴結切除手術的研究進展

魏彩平 王健理 楊 嵐 陳煜岊 姚德生

(1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，南寧市 530021，電子郵箱：alym41@hotmail.com；2 廣西柳州市人民醫(yī)院婦科，柳州市 545000)

【提要】 腹膜后淋巴結轉移尤其是腹主動脈旁淋巴結轉移是影響婦科惡性腫瘤預后的重要因素之一，因此，腹主動脈旁淋巴結有無轉移的評估具有重要意義。腹主動脈旁淋巴結切除術是判斷腹主動脈旁淋巴結有無轉移的金標準，可有效減少腫瘤復發(fā)和轉移，利于判斷患者預后。本研究將從腹主動脈旁淋巴結切除術的必要性、手術方式及切除范圍等方面進行綜述。

腹主動脈旁淋巴結切除術(para-aortic lymphadenectomy，PAL)為婦科惡性腫瘤手術中非常重要且較為復雜的一種術式，其臨床治療價值一直存在爭議，部分學者在肯定該手術方式能給患者帶來生存益處的同時，更擔心其術后并發(fā)癥的發(fā)生，包括周圍血管損傷、腸管損傷、乳糜漏等。本研究將從PAL的必要性、手術方式及切除范圍等方面進行綜述。

1 PAL手術的必要性

1.1 子宮內膜癌 子宮內膜癌目前采用2009年的國際婦產科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)手術病理分期，將盆腔淋巴結轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移分別分為ⅢC1期、ⅢC2期。術前評估有無淋巴結轉移主要依靠影像學檢查，如B超、CT、核磁共振及正電子發(fā)射計算機斷層顯像等，但術前影像學檢查和術中病理學檢查判斷淋巴結轉移的假陰性率較高[1]。王良等[1]發(fā)現(xiàn)，增強CT、增強MRI及B超診斷舌癌轉移性淋巴結的靈敏度分別為31.9%、38.3%和50.1%，特異度分別為87.6%、90.5%和90.5%，準確率分別為70.4%、74.3%和78.3%。術中根據(jù)肉眼觀察淋巴結有無增大來判斷其有無轉移亦存在一定的誤差。Boran等[2]研究了700例術中實行淋巴結切除的子宮內膜癌患者，發(fā)現(xiàn)轉移的腹主動脈旁淋巴結很小，其平均直徑僅有6.8 mm，故術中僅依靠肉眼判斷來進行選擇性淋巴結切除并不準確，真正的轉移性淋巴結容易被遺漏。2015年更新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南指出，所有子宮內膜癌患者都應該進行系統(tǒng)的盆腔淋巴結清掃以明確腫瘤分期，這也為治療方案的選擇以及評估預后提供可靠依據(jù)。也有部分學者主張只要是子宮內膜癌分期手術，都應該行系統(tǒng)性盆腔淋巴結切除術及PAL。PAL能夠避免轉移性淋巴結的遺漏，提高判斷分期的準確性。但仍有學者亦持相反的觀點，Chiang等[3]指出，子宮內膜癌患者盆腔淋巴結陰性時，出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結陽性的概率只有1.2%，因此PAL的必要性仍存在爭議。

1.2 宮頸癌 宮頸癌目前采用2009年FIGO臨床分期，但主觀性強，準確性受多種因素影響，如患者的肥胖程度及檢查者的經(jīng)驗等[4]。2016年有學者提出了一個新的宮頸癌評分分期系統(tǒng)—手術病理評分系統(tǒng)[5]，該評分系統(tǒng)主要是將淋巴結有無受累納入宮頸癌FIGO分期，表明宮頸癌手術中淋巴結切除的重要性。臨床上宮頸癌患者若伴有腹主動脈旁淋巴結轉移風險，如ⅠB1期子宮頸癌腫瘤直徑>3 cm、ⅠB2～ⅡA期以及骼總淋巴結已發(fā)生轉移，手術前影像檢查或術中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，則需行PAL。葛陽清等[6]發(fā)現(xiàn)，ⅠB2及ⅡA2期宮頸癌患者行宮頸癌根治術時切除腹主動脈旁淋巴結，能有效延長患者生存期，減少復發(fā)率。另外有學者[7]認為，采用PAL治療ⅠB2/ⅡA2期宮頸癌患者，可以提高無瘤生存率，降低遠期復發(fā)率。曾威等[8]指出，PAL能夠減少宮頸癌患者腫瘤負荷，降低抑制性腫瘤抗原的產生，阻斷原發(fā)病灶繼續(xù)淋巴轉移的可能性，利于提高手術后放化療的療效。Vandeperre等[9]回顧性分析了ⅠB2～ⅣA期局部晚期宮頸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結的轉移率約為8%，而且腹主動脈旁淋巴結的轉移明顯影響患者總生存率。以往的觀點普遍認為宮頸癌伴腹主動脈旁淋巴結的轉移可采用同步放化療進行治療，但Boughanim等[10]的相關研究提出經(jīng)同步放化療后，仍有8%腹主動脈旁淋巴結為陽性，提示同步放化療不足以根除腹主動脈旁淋巴結的轉移，仍需要采取手術治療。

1.3 卵巢癌 卵巢癌早期往往無明顯臨床癥狀，大部分患者確診卵巢癌時已處于晚期，并伴有淋巴結的轉移[11]。化療藥物能夠到達腹膜后淋巴結的劑量很少，常規(guī)化療對轉移的淋巴結作用有限，因此系統(tǒng)的淋巴結清掃對于卵巢癌患者十分必要。有學者認為應該在卵巢癌腫瘤細胞減滅術時行PAL，可最大限度地清除病灶，提高癌細胞對化療藥物的敏感性[12]。楊菁等[12]和張雯雯等[13]的研究顯示，行PAL治療的卵巢癌患者3年、5年生存率均明顯提高，提示PAL能顯著改善卵巢癌患者的預后。有部分卵巢癌患者在PAL術后的疾病分期有所改善[13]，因此為排除隱匿的卵巢癌進行PAL非常有必要。

2 PAL的切除范圍

2.1 子宮內膜癌 目前子宮內膜癌PAL切除范圍仍存在爭議。子宮體有兩條淋巴引流途徑：一條是沿著子宮動脈到達盆腔；另一條是沿著卵巢血管到達主動脈旁的腎動脈水平。Chan等[14]的研究提示淋巴結切除的數(shù)目越多，子宮內膜癌患者的生存率越高。有學者發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移的子宮內膜癌患者中有10%轉移至腹主動脈旁淋巴結，且約47%的腹主動脈旁淋巴結在腸系膜水平之上[15]。有學者[16-17]指出，PAL切除范圍的上界應達到腸系膜下動脈之上，至腎血管水平。熊煜[18]報告指出，高位PAL術能夠明顯改善子宮內膜癌患者的預后，降低患者術后淋巴結轉移率，提高患者生存率。因此，子宮內膜癌全面分期術中系統(tǒng)的淋巴結清掃應當包括盆腔淋巴結清掃和PAL，并且PAL的上界應達到高位腹主動脈旁淋巴結區(qū)。

2.2 宮頸癌 宮頸癌是否行PAL、如何規(guī)范宮頸癌PAL的切除范圍，成為近幾年的研究熱點。基于腫瘤局域淋巴結的引流規(guī)律，有學者提出了前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)概念，將腫瘤區(qū)域淋巴引流第一站稱為SLN。宮頸癌SLN的相關研究提示，所有腹主動脈旁周圍的SLN都處于腸系膜下動脈以下水平[19]。Ouldamer等[20]指出，宮頸癌患者盆腔淋巴結陰性時很少發(fā)生腹主動脈旁淋巴結轉移，轉移率約為1.09%，而且腸系膜下動脈以下水平腹主動脈旁淋巴結陰性時，腸系膜下動脈以上腹主動脈旁淋巴結陽性率僅為1.36%，因此PAL清掃范圍的上界建議限定在腸系膜下動脈水平。但另一些學者認為，對于有指征行PAL的宮頸癌患者，應將切除水平升至高位腹主動脈旁淋巴結，以保證切除更多的淋巴結[20]。

2.3 卵巢癌 卵巢癌患者的淋巴結轉移可通過多種途徑，一部分首先經(jīng)盆腔淋巴結后再轉移至腹主動脈旁淋巴結，另一部分沿著左卵巢血管走行的淋巴結直接轉移到左腎門區(qū)。故部分卵巢癌患者的盆腔淋巴結未發(fā)生轉移，而腎門區(qū)或腹主動脈旁較高的位置已有淋巴結轉移。Chang等[21]報告的12例卵巢癌腹主動脈旁淋巴結轉移病例中，有6例為左腎靜脈下淋巴結轉移。黃曉蘭等[22]報告56例卵巢癌患者中腹膜后淋巴結轉移率為46.43%，其中同時有腹主動脈旁淋巴結和盆腔淋巴結轉移的占33.93%，單純腹主動脈旁淋巴結轉移的占5.36%，單純盆腔淋巴結轉移的占15.38%，單純腹主動脈淋巴結轉移的占39.29%，而左腎靜脈水平淋巴結轉移占腹主動脈旁淋巴結轉移的40.91%。由以上研究可知，在卵巢癌手術時PAL切除范圍至少要達到腸系膜下動脈水平。

3 PAL的手術方式

PAL的手術方式包括開腹手術及腹腔鏡手術。楊紀實等[23]研究了腹腔鏡下行PAL治療子宮內膜癌的應用價值，結果表明腹腔鏡組患者切除淋巴結的數(shù)目與開腹組無明顯差異；與開腹組相比，腹腔鏡組患者腹主動脈旁淋巴結切除的出血量更少、手術后肛門排氣時間更早、手術后的住院時間更短，因此提示腹腔鏡下PAL安全可行，優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。對于卵巢癌患者，標準的手術方式是開腹分期手術，但近年來應用腹腔鏡對早期卵巢癌患者進行分期手術，對手術后病理確診的卵巢癌患者進行腹腔鏡下補充分期手術，以及對卵巢癌晚期患者采取腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術的可行性評估與分層治療，均已得到大多數(shù)學者的認可。趙魯文等[24]和盧艷等[25]比較了早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術和開腹全面分期手術的療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術的創(chuàng)傷小，患者恢復快，與開腹全面分期手術相比遠期效果差別不大。Lee[26]的研究指出，腹腔鏡下PAL是卵巢癌以及子宮內膜癌的一個重要分期手術。腹腔鏡在卵巢癌的診治和分期手術中具有很重要的作用，尤其是在腫瘤細胞減滅術可行性的預測等方面具有明顯優(yōu)勢[27]。

PAL根據(jù)手術的入路不同可分為腹膜外PAL和腹腔內PAL。目前腹膜外PAL已逐漸在婦科惡性腫瘤手術領域中開展，成為近幾年的研究熱點。Akladios等[28]研究不同入路腹腔鏡PAL的婦科腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，腹膜外PAL組的手術時間更短，但是腹腔內PAL切除的淋巴結數(shù)目更多，并且對于手術中的并發(fā)癥處理更容易。Morales等[29]發(fā)現(xiàn)腹膜外PAL的手術時間及住院時間短，婦科惡性腫瘤患者恢復快，且收集的淋巴結數(shù)目更多，對于需行腹主動脈旁淋巴結切除的患者，腹膜外PAL可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腹腔內PAL。由以上可知，PAL的優(yōu)點是可避免腹腔內操作，尤其是對可能存在盆腹腔嚴重粘連的患者，腹膜外手術入路為極好的手術方式，同時PAL可降低對盆腹腔腸管的刺激，明顯降低術后腸道功能恢復異常和術后盆腹腔粘連的發(fā)生率。

4 PAL的手術并發(fā)癥、預防及處理

PAL的切除范圍上界為腎動靜脈，下界為腹主動脈分叉，兩側有卵巢動靜脈及輸尿管、雙腎，前后有腸管及血管、神經(jīng)組織。因腹主動脈旁淋巴結的解剖位置較高、較深，鄰近組織和臟器較多且復雜，術野暴露充分比較困難，因此術中周圍臟器損傷風險高，很大程度地增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。PAL主要并發(fā)癥有血管損傷、周圍臟器損傷、淋巴液外漏、淋巴囊腫形成以及其他并發(fā)癥(靜脈血栓、感染、穿刺孔部位轉移、盆腔粘連等)[30]。馮思芳等[31]研究發(fā)現(xiàn)，采用開腹手術治療婦科惡性腫瘤患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，而采用腹腔鏡手術聯(lián)合腹主動脈淋巴結清掃治療的術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.89%。Kavallaris等[32]研究表明，采用PAL治療的104例婦科惡性腫瘤患者總并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，其中術中并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%。

綜上所述，PAL與婦科惡性腫瘤的手術分期、治療方式及療效評判、預后評估等密切相關，是評估腹主動脈旁淋巴結有無轉移的重要標準。然而腹主動脈旁淋巴結的解剖結構復雜，導致PAL手術難度大、風險高，婦科腫瘤醫(yī)師要嚴格掌握PAL的手術指征，熟悉手術相關區(qū)域的血管、神經(jīng)、淋巴及周圍臟器等解剖結構，盡可能提高患者術后生存時間和生存質量。