某市三級甲等中醫醫院阿爾茨海默病門診費用及醫改前后變化分析

謝其鑫 程薇 倪敬年 趙璇 時晶 田金洲

[摘要] 目的 調查北京市三級甲等中醫醫院記憶門診阿爾茨海默病費用負擔情況，并對醫改前后的變化進行評估。 方法 采用回顧性方法，收集2016年1月～2017年8月北京市三級甲等中醫醫院主要診斷為阿爾茨海默病的患者，統計單次就診的西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費等疾病相關直接醫療費用情況，并進行醫改前后費用情況對比分析。采用定量描述、單因素方差分析等統計學方法對數據進行分析。 結果 單次就診平均費用為1644.30元，其中西藥費681.52元，中藥費851.49元，藥費總占比93.81%，醫改前后患者的次均費用比較差異無統計學意義（醫改前1666.39元，醫改后1584.74元，P > 0.05），僅西藥費、中草藥費、顆粒劑費、自費藥、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05），其他費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），預計患者年門診直接醫療費用25 181元。 結論 北京市三級甲等中醫醫院阿爾茨海默病患者年門診直接醫療費用醫改前后，總次均費用無明顯差異。醫改降低了北京醫保患者的西藥費用，對自費醫療患者影響較小。

[關鍵詞] 阿爾茨海默病;直接醫療費用;醫改;藥占比

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0044-05

[Abstract] Objective To investigate the cost burden of outpatient Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing City and assess the changes before and after the medical reform. Methods Retrospective methods were used to collect the outpatients mainly diagnosed as Alzheimer disease in the third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city from January 2016 to August 2017. The direct medical expenses related to diseases such as Western medicine， proprietary Chinese medicine， Chinese herbal medicine， and examination fees for a single visit were recorded， and the costs before and after the medical reform were analysed. Statistical methods such as quantitative description and One-way ANOVA were used to analyze the data. Results The average cost for a single visit was 1644.30 yuan， of which， Western medicine was 681.52 yuan， Chinese medicine was 851.49 yuan， and the proportion of total medicine was 93.81%. There was no statistically significant difference in the average cost of patients before and after medical reform （1666.39 yuan before medical reform， 1584.74 yuan after medical reform， P > 0.05）. There were only statistically significant differences in the costs of Western medicine， Chinese herbal medicine， Granules， self-paying drugs， and medical treatment fees before and after medical reform （P < 0.05）. There were no statistical differences in other fees（P > 0.05）. It was estimated that patients would receive annual direct medical expenses for 25 181 yuan. Conclusion Before and after the medical reform of the annual outpatient clinic for Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city， there is no significant difference in the total average cost. Medical reform has reduced the cost of Western medicine for Beijing medical insurance patients， and has little effect on self-paying medical patients.

[Key words] Alzheimer disease; Direct medical expense; Medical reform; Proportion of medicine

隨著我國人口老齡化，老年癡呆的患病人數也將相應增加。根據2015年世界阿爾茨海默癥（AD）報告估計，我國在2015年預計有超過950萬人患有癡呆癥，占全世界癡呆癥人數的20%，到2030年我國癡呆癥患病人數預計將達1600多萬人，預計我國癡呆人數在2040年將是所有發達國家癡呆患者的總和[1]。老年癡呆患者的增加將導致疾病經濟負擔增加，2015年估計全球范圍內癡呆癥的總成本為8180億美元，與2010年相比，增加了2140億美元，在2018年將達到萬億美元的規模，而在這龐大的總成本當中，直接醫療費用僅占20%左右，社會成本和非正式護理占比高達40%左右[2]。AD是最常見的癡呆原因，占比高達60%～80%[3]，是一種與衰老相關的神經退行性疾病，以記憶障礙為特征并伴有全面的認知功能下降[4]。本研究對北京市三級甲等中醫醫院記憶門診AD患者費用進行分析，了解目前疾病相關經濟支出的特征，旨在為完善醫療保障制度及醫療服務結構調整等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年1月～2017年8月北京市三級甲等中醫醫院記憶門診就診的癡呆患者，主要診斷為AD。排除了血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉癡呆等其他原因導致的癡呆。同時，經神經心理學評估排除抑郁等明顯精神障礙人群。納入患者其他方面的病情相對穩定，如冠心病、糖尿病等。

1.2 調查內容

主要調查了AD相關的診療費用及患者的人口統計特征，同時考量了醫療改革因素對門診AD癡呆經濟負擔的影響。臨床信息、費用情況等數據經由醫院信息或統計分析中心經HIS系統提取，可確保數據真實準確。根據文獻回顧確定費用數據提取內容，每一例患者的費用包含西藥費、中成藥費、中草藥費、顆粒劑費、常規檢查費、核磁費、自費藥、治療費、化驗費、診療費、材料費、其他費。

1.3 統計學方法

通過Microsoft Excel 2016對導出數據進行匯總篩選，采用SPSS 22.0等軟件對數據進行統計分析，采用t檢驗和One-woy ANOVA檢驗比較組間差異。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征分析

剔除重復數據、異常數據以及缺失數據后，本研究共納入AD患者570例，就診人次2387次。其中，男297例（52.11%），女273例（47.89%），男女比率為1∶0.92;年齡≤60歲78例（13.68%），>60～70歲154例（27.02%），>70～80歲215例（37.72%），>80歲123例（21.58%）。患者年齡主要集中在>60～80歲（64.74%），平均年齡（73.35±9.51）歲。

2.2 費用特點

北京市三級甲等中醫醫院記憶門診AD患者次均費用1644.30元，其中西藥費681.52元;中藥費共計851.49元，其中中成藥費70.51元，中草藥費171.10元，顆粒劑費609.88元;自費藥9.48元;治療費7.39元;診療費44.02元;檢查化驗費44.11元;其他費6.29元。藥費總占比93.81%。

男性患者次均費用1804.62元，女性患者次均費用1496.00元，不同性別患者次均費用比較差異有統計學意義（P < 0.05），其中不同性別患者西藥費、中成藥費、自費藥、治療費、檢查化驗費、其他費用比較，差異無統計學意義（P > 0.05），而中草藥費、顆粒劑費、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05）。從次均費用構成上來看，女性患者西藥費占比高于男性患者，而男性患者中草藥費及顆粒劑費占比（11.33%、40.52%）均高于女性患者（9.37%、33.27%）。

從醫保類型來看，北京醫保患者次均費用1312.70元，自費醫療患者次均費用2530.43元，不同醫保類型患者次均費用比較差異有統計學意義（P < 0.05），其中不同醫保類型患者西藥費、檢查化驗費、其他費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），而中成藥費、中草藥費、顆粒劑費、自費藥、治療費、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05），北京醫保患者各項次均費用均低于自費醫療患者。從次均費用構成上來看，北京醫保患者的西藥費、中成藥費占比（46.90%、6.13%）高于自費醫療患者（33.88%、1.74%），而自費醫療患者中草藥費、顆粒劑費占比（12.12%、43.50%）高于北京醫保患者（9.17%、32.47%）。

從不同年齡組來看，≤60歲的患者次均費用2133.72元，>60～70歲患者次均費用1826.37元，>70～80歲患者次均費用1513.04元，>80歲患者次均費用1477.38元，不同年齡組患者次均費用比較差異有統計學意義（P < 0.05），其中不同年齡組患者顆粒劑費、自費藥、檢查化驗費、其他費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），而西藥費、中成藥費、中草藥費、治療費、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05）。從次均費用構成上來看，≤60歲患者檢查化驗費占比最高為4.28%;>60～70歲年齡組西藥費、中成藥費占比最低分別為38.64%、2.26%，而中草藥費、顆粒劑費占比最高分別為13.42%、38.03%;>70～80歲年齡組西藥費占比最高為43.69%，而中草藥費占比最低為8.19%;80歲以上患者中成藥占比最高為6.86%，而顆粒劑費、治療費、檢查化驗費占比最低為36.08%、0.29%、1.57%。見表1。

2.3 醫改前后費用變化情況

從整體次均費用情況來看，醫改前后患者的次均費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），僅西藥費、中草藥費、顆粒劑費、自費藥、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05）。從次均費用構成變化來看，西藥費占比從42.56%降至38.29%，中草藥費從9.23%升至13.75%，顆粒劑費從37.55%降至35.80%，自費藥從0.09%升至1.97%，診療費從2.30%升至3.75%。

從北京醫保患者的次均費用情況來看，醫改前后患者的次均費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），僅西藥費、中成藥費、顆粒劑費、自費藥、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05）。從次均費用構成變化來看，西藥費、中成藥費、顆粒劑費分別下降了3.20%、1.84%、2.77%，而自費藥、診療費分別上升了1.44%、1.76%。

從自費醫療患者的次均費用情況來看，醫改前后患者的次均費用比較差異無統計學意義（P > 0.05），僅中草藥費、顆粒劑費、自費藥、診療費比較差異有統計學意義（P < 0.05）。從次均費用構成變化來看，中草藥費、顆粒劑費、自費藥、診療費分別上升了3.63%、0.48%、2.54%、1.10%。見表2。

2.4 連續就診患者全年費用分析

對所有患者數據信息進行梳理，挑選2016年全年每個月均在同一醫院有就診記錄的門診患者共計20例，每例患者2016年全年就診次數>14次，平均就診次數18次。患者年均門診費用25 180.78元，其中西藥費12 585.61元（49.98%），中藥費11 816.77元（46.93%），其中顆粒劑9535元（37.87%），其次是中草藥1369.83元（5.44%）、中成藥911.54元（3.62%）。年門診費用最高為51 706.80元，最低為11 823.76元。

3 討論

根據世界AD報告，我國在2015年就已擁有近960萬癡呆癥患者，占全世界癡呆癥人數的20%，遠超美國（420萬）、印度（410萬）、日本（310百萬）等10個癡呆癥超過100萬患者的國家。世界衛生組織于2017年1月更新了2015年全球前十位主要死亡原因[5]，AD導致的死亡在2000～2015年期間增加了一倍以上，成為2015年全球第七大主要死亡原因，死亡人數高達154萬。此外，AD又稱“家庭病”，該病不僅會造成巨大的經濟負擔，家庭照顧者通常代表著隱藏繼發性患者[6]。在照料患者期間，他們經常承受著高度的壓力，由于生活質量較差因而有較高的風險發展為心理障礙、抑郁、失眠等[7]，這使得AD成為公共衛生的重中之重[1]。

Xu等[8]測算，到2020年中國癡呆癥人數預計將達到1410萬，到2030年將達到2330萬。Yan等[9]以我國現階段1000萬癡呆癥患者[10]，每一個未治療的患者年均花費40 006元，而治療過的患者年均花費36 503元計算，預計我國現階段癡呆的年經濟支出約3926億人民幣（630億美元）。本研究連續就診患者年均門診費用為25 181元，推算我國現階段AD患者直接醫療費用預計達2518億人民幣（405億美元），根據2015年AD報告，直接醫療費用約占AD患者總經濟負擔20%，據此推算我國AD患者總經濟負擔可能高達12 591億人民幣（2027億美元）。

李小衛等[12]對北京市居家、老人院、醫院共131例癡呆老人的照顧成本進行調查，得出直接醫療成本4518元/月。即年均直接醫療成本平均數為54 216元。其中，入院癡呆老人37例，其每月平均直接醫療成本11 186元（134 232元/年），藥費835元/月（10 020元/年）。居家老人48例，其每月平均直接醫療成本955元（11 460元/年），藥費847元/月（10 164元/年）。本研究顯示，患者次均門診費用1644.30元（北京醫保患者1312.70元，自費醫療患者2530.43元），按患者年平均連續就診18次計算，得年均門診費用預計為29 597元，數據顯示該中醫醫院門診AD患者費用負擔低于李小衛等[11]研究的住院患者直接醫療成本，但高于居家老人直接醫療成本。

本研究結果顯示，男性患者次均費用1804.62元，女性患者次均費用1496.00元，不同性別患者次均費用比較差異有統計學意義，性別比為1∶0.83，這與國外相關研究結果一致[12]，相關研究也顯示女性費用顯著高于男性[13-15]。從占比較高的費用來看，西藥費、中成藥費比較差異無統計學意義，而中草藥費、顆粒劑費比較差異有統計學意義，男性患者均顯著高于女性患者。對于AD患者而言，目前西藥是最基本的治療手段，中藥則是尋求多元化的治療手段。這與黎楚湘等[16]的研究結果完全一致，即65歲及以上老人醫療費用支出的性別比相當高，老年女性的醫療費用支出低于老年男性。因為較低的經濟收入影響了老年女性在家庭中的經濟支付能力，也影響了她們在醫療上的花費[17]。

從不同年齡組來看，≤60歲患者次均費用2133.72元，>60～70歲患者次均費用1826.37元，>70～80歲患者次均費用1513.04元，>80歲患者次均費用1477.38元，不同年齡組患者次均費用比較差異有統計學意義，這與國外相關研究結果一致[18]，其中西藥費、中成藥費、中草藥費、治療費、診療費比較差異有統計學意義。數據顯示，各年齡段患者的次均總費用、西藥費、顆粒劑費、自費藥、治療費、診療費、檢查化驗費、其他費，均隨著年齡逐漸升高而降低。這與北京市衛生總費用核算結果一致，即從60歲開始隨著年齡的升高治療費用逐漸降低。北京市衛生總費用結果顯示，60歲左右的治療費用占比在全年齡段處于最高值。

北京市于2017年4月8日進行了醫改調價，重點取消了藥品加成（不含中藥飲片），設立醫事服務費，對435個醫療服務項目價格進行有升有降的調整并重新規范。重點提高了床位、護理、中醫、手術等項目價格，降低了CT、核磁等大型儀器設備檢查項目價格。但無論是從整體次均費用、北京醫保患者還是自費醫療患者來看，醫改前后總次均費用比較差異均無統計學意義。醫改降低了北京醫保患者的西藥費用，由次均633.91元降至568.42元，而自費醫療患者醫改前后西藥費用比較差異無統計學意義。

大多數AD患者均在門診就診，因此本研究僅對門診患者進行了研究。此外，研究中對患者全年費用分析僅涉及醫院費用，不能排除存在其他途徑的醫療費用支出，所以年度費用仍可能存在一定偏差。不同醫院和醫生對患者的處置不盡相同，因此，有必要開展不同醫院之間的費用差異，為制訂合理的診療規范和宏觀政策提供數據支撐。相關研究顯示，我國AD患者中僅有近21%的患者得到了規范診斷[19]，存在就診率低、診斷率低和治療率低的問題[20-21]。建立規范記憶門診和推廣診療指南將有助于規范AD的診療，也會為經濟學的研究奠定基礎。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：羅喬荔）