減壓非融合動態(tài)穩(wěn)定術治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸的效果

付海平 王飛

[摘要] 目的 探討減壓非融合動態(tài)穩(wěn)定術治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸（DLS）的效果，為臨床提供新的參考。 方法 選擇2014年1月～2016年6月在內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科就診入院的189例腰椎管狹窄患者，將其中66例DLS患者利用簡單隨機抽樣法分為非融合動態(tài)穩(wěn)定組（n = 34）和融合組（n = 32），非融合動態(tài)穩(wěn)定組患者接受施行減壓手術和Dynesys系統非融合穩(wěn)定手術，融合組患者接受融合手術。統計分析術前一般資料、固定節(jié)段，術中平均手術時間、術中出血量、平均住院天數、評價術后療效（骶骨角、胸椎后凸角和活動度等）、統計相關并發(fā)癥。 結果 非融合動態(tài)穩(wěn)定組患者施行了64個節(jié)段的減壓與非融合穩(wěn)定手術，而融合組患者實施了67個節(jié)段的融合固定。比較兩組患者平均手術時間，術中出血量，平均住院天數及下地活動時間，融合組均大于非融合動態(tài)穩(wěn)定組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎間活動度的均數均大于融合組（P < 0.05）;非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS及Oswestry殘疾指數（ODI）評分均低于術前融合組（P < 0.05）。 結論 椎管狹窄伴輕至中度脊柱側凸（角度<30°）的中老年患者，施行非融合減壓穩(wěn)定技術比融合固定臨床療效更優(yōu)。

[關鍵詞] 退行性腰椎側凸;非融合;腰椎;動態(tài)穩(wěn)定系統

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0062-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of decompression and non-fusion dynamic stabilization in the treatment of spinal stenosis with degenerative lumbar scoliosis （DLS）， and provides a new reference for clinical practice. Methods From January 2014 to June 2016， 189 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Surgery of the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region were selected， 66 DLS patients were randomly divided into the non-fusion dynamic stability group （n = 34） and the fusion group （n = 32） by simple random sampling. Patients in the non-fusion dynamic stability group received decompression surgery and Dynesys system non-fusion stability surgery， while patients in the fusion group received fusion surgery. Preoperative general data， fixed segment， intraoperative mean operation time， intraoperative blood loss， and average hospital stay were statistically analyzed. Postoperative efficacy （sacrum Angle， thoracic kyphoid Angle， and mobility， etc.） and related complications were statistically evaluated. Results Patients in the non-fusion dynamic stability group underwent decompression and non-fusion stability surgery in 64 segments， while patients in the fusion group underwent fusion fixation in 67 segments. The mean operation time， intraoperative blood loss， average length of hospital stay and time of underground activities of the patients in the two groups were compared， the fusion group were greater than those of the dynamic non-fusion group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mean values of sacral Angle， thoracic kyphosis Angle and L3/4? intervertebral activity in the final follow-up of the dynamic non-fusion group were all higher than those in the final follow-up of the fusion group （P < 0.05）. Visual analogue score （VAS）， leg pain VAS and Oswestry disability index questionnaire （ODI） score of the dynamic non-fusion group at the last follow-up visit were all lower than those of the preoperative fusion group （P < 0.05）. Conclusion Stenosis associated with mild to moderate scoliosis （angle of < 30 °） in middle-aged and elderly patients， the clinical curative effect of implementation of the fusion decompression technology is better than fixed.

[Key words] Degenerative lumbar scoliosis; Non-fusion; Lumbar spine; Dynamic stabilization system

隨著我國老年化社會程度的加劇，老年患者（> 65歲）退變性腰椎引起的腰痛逐年增加[1]。當腰椎椎間盤或小關節(jié)出現不對稱的退行性改變（包括腰椎脊柱彎曲）時，這種情況稱為退行性腰椎側凸（DLS），其發(fā)病率為6%～68%[2]。腰椎椎管狹窄是老年人常見的退行性脊柱疾病之一，在某些情況下，可與DLS同時發(fā)生。雖然減壓與固定融合是最常見的手術治療，但手術過程仍然存在爭議，比如融合程度與手術相關并發(fā)癥。雖然在減壓后增加融合可以保持機械穩(wěn)定性、矯正癥狀曲線，但是，融合會伴有并發(fā)癥，預后較差。

近年來一種保護運動的非融合穩(wěn)定（Dynesys）系統已部分用于治療脊柱退行性疾病。有研究顯示，相比單純保守治療，動態(tài)穩(wěn)定系統療效較好[3]。本研究探討在椎管狹窄伴輕至中度DLS（<30°）患者中，施行減壓后運用非融合穩(wěn)定技術代替常規(guī)融合的療效。此外，本研究旨在證明運用非融合穩(wěn)定系統后可維持穩(wěn)定、防止畸形。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月在內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科就診的189例腰椎管狹窄并接受了非融合動態(tài)穩(wěn)定或融合手術患者，利用簡單隨機抽樣選擇66例患有輕至中度的DLS中老年患者，其臨床表現為中至重度的椎間盤退變、椎間孔狹窄、腰椎滑脫、頸椎滑脫，以及術中出現小關節(jié)侵犯的病例。納入標準：①手術年齡>45歲的患者;②有癥狀的腰椎管狹窄經保守治療后無改善;③10°≤DLS角度<30°，頂點位于L2和L4之間;④未發(fā)現明確的腰椎后凸畸形;⑤同一平面復發(fā)性椎管狹窄;⑥兩個或兩個以上平面行較為廣泛的椎板切除。排除標準：①既往特發(fā)性脊柱側凸;②既往腰椎融合手術以及處于治療中的嚴重骨質疏松癥。將66例DLS利用簡單隨機抽樣法分為非融合動態(tài)穩(wěn)定組（n = 34）和融合組（n = 32），非融合動態(tài)穩(wěn)定組患者接受非融合動態(tài)穩(wěn)定術，融合組患者接受融合手術，兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理機構審查委員會全體委員批準通過。

1.2 方法

所有手術均由同一位外科醫(yī)生主刀，采用標準的手術技術，施行腰椎后路手術。

1.2.1 融合固定? 全麻后俯臥位手術，正中切口剝離棘突周圍肌肉，切除部分椎板及黃韌帶，松解脊神經根，如合并嚴重的椎間盤退變及突出，腰行椎間盤切除及骨性增生切除，手術水平受限于腰椎MRI所示的狹窄區(qū)域，對狹窄段進行減壓和穩(wěn)定術，穩(wěn)定節(jié)段為依據患者脊柱平衡性評估確認，通常采用上下端椎、頂椎及中間椎體的后方椎弓根螺釘固定，在固定時用C型臂對固定的準確性進行評估，對有側凸的患者采用旋轉加壓棒固定。

1.2.2 非融合動態(tài)穩(wěn)定? 患者體位、麻醉方式及手術切除方式同融合固定，在充分減壓神經根后，在保持腰椎前凸和脊柱輕度分離下測量兩側上下椎弓根間距，并截取等長的椎間管狀袖套，并將聚對笨二甲酸乙二酯帶套入管狀袖套和上下椎弓根螺釘之間，收緊多聚酯纖維帶后小螺釘鎖牢，其他同融合固定術。

1.3 影像學評估

影像學評估包括在術前、術后及末次隨訪時，站立式全脊柱X線片，腰椎CT和MRI。腰椎側凸角度的定義為腰椎任意兩線之間的最大角度。當采用Cobb′s角測量出角度增加≥10°時，則診斷為DLS。在側位X線片，測量腰椎前凸角度（T12～S1），即從T12終板至S1終板的Cobb′s角。計算活動范圍（ROM）采用站立式全脊柱X線片（后前位和側位視圖），評估測量胸椎后凸畸形、骨盆入射角、骶骨傾斜度和骨盆傾斜。由兩位經驗豐富的工作人員使用PACS軟件獨立測定影像學參數（M視圖，5.483版本;Infinitt Healthcare）。在每次隨訪評價X線平片、腰椎CT時，評估是否出現影像學異常，如椎弓根螺釘周圍的透亮線;植入失敗，如螺釘錯位或斷裂;以及相鄰節(jié)段病變（ASD）。

1.4 臨床評價

分別在術前，術后3、12、24個月后，以及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[4]、韓國版Oswestry殘疾指數（ODI）[5]評估臨床轉歸。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、病程、下肢疼痛及跛行比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術期數據比較

融合組與非融合動態(tài)穩(wěn)定組椎板減壓節(jié)段比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2～3。

2.3 兩組手術情況比較

兩組患者平均手術時間、術中出血量、平均住院天數及下地活動時間比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），融合組均大于非融合動態(tài)穩(wěn)定組。見表4。

2.3 兩組患者全脊椎X線片影像學結果比較

融合組除骨盆入射角及胸椎后凸角術前與末次隨訪比較，差異有統計學意義（P < 0.05），其余指標均無統計學意義（P > 0.05）;而非融合動態(tài)穩(wěn)定組除骶骨角及L5/S1椎間活動度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），其余指標均有統計學意義（P < 0.05）;融合組與非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪比較，骨盆傾斜角和L5/S1椎間活動度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪骶骨角及胸椎后凸角、L3/4椎間活動度的均數均大于末次隨訪融合組對應指標，骨盆入射角小于融合組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.4 兩組患者臨床轉歸情況比較

兩組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評分均低于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）;非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評分均低于均低于融合組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表6。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

非融合動態(tài)穩(wěn)定組有2例術中出現硬膜撕裂，經硬腦膜一期縫合后，術后未出現腦脊液漏;3例泌尿道感染，1例急性腮腺炎，均經藥物治療后痊愈;2例術后2周出現傷口感染，致病菌是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，患者接受了翻修手術，包括切開及清創(chuàng)術，并使用了萬古霉素控制感染;晚期并發(fā)癥包括2例鄰近節(jié)段病變;L3～5穩(wěn)定術后，在L2繼發(fā)L1脊椎前移，L2～3橫向移位。這2例患者不需要進行二次手術，僅需藥物維持治療。兩組傷口感染、脊椎前移、橫向移位，螺釘松動和螺釘斷裂比較，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組均未發(fā)生螺釘錯位。見表7。

3 討論

DLS的手術主要包括減壓或局限性關節(jié)固定術以及胸腰段和腰骶段融合，作為融合術的替代，非融合動態(tài)穩(wěn)定具有多種優(yōu)點，該術式通過摘除椎間盤和小關節(jié)使得脊柱活動度增大，無需融合即可穩(wěn)定脊髓節(jié)段[4-6]。接受減壓性椎板切除術的老年患者施行動態(tài)穩(wěn)定后，臨床預后更好[8]。本研究中34例患者使用Dynesys系統進行脊柱節(jié)段非融合穩(wěn)定術，結合減壓性椎板切除術，脊柱側彎角術后顯著低于術前，平均矯正率為73.91%，在本研究中，Dynesy系統未應用于所有脊柱側彎節(jié)段，最常見的穩(wěn)定節(jié)段位于L4～5（46.9%），術后疼痛評分低于術前、平均手術時間、術中出血量、平均住院天數及下地活動時間，非融合動態(tài)穩(wěn)定組的均值均小于融合組，從影像學測量發(fā)現，骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎間活動度的均數非融合動態(tài)穩(wěn)定組均大于融合組，非融合動態(tài)穩(wěn)定組末次隨訪的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI均低于術前融合組，因此可以認為使用Dynesys系統進行脊柱節(jié)段非融合穩(wěn)定術臨床治療具有明顯的優(yōu)勢，使用Dynesys系統的目的不是恢復正常的脊柱彎曲，而是減輕疼痛和防止畸形進展。

螺絲松動可能會影響患者預后，年齡和糖尿病可能是螺釘松動的危險因素[10-16]。本研究結果與以往的研究相比，螺釘松動率并未提高，也未發(fā)現年齡和糖尿病是重要的危險因素[11]。在本研究中螺釘松動率較低可能有以下原因：①由于時間所限，隨訪期太短，可能不足以評估螺釘松動，因此可能需要延長隨訪時間。②椎弓根螺釘平行置釘，有助于Dynesys固定后脊柱運動應力分布與正常脊柱應力接近。③本研究患者在術后均要求避免過度活動及久坐[17-20]。

本研究的局限性主要是該研究為病例回顧性分析且患者數量有限。雖然有32例腰椎管狹窄伴輕至中度退行性脊柱側凸的患者行融合手術，但與非融合手術相比，前者出現更嚴重的椎間盤退變和/或椎間孔狹窄。此外，依據本研究的經驗，Dynesys系統存在著固有的局限性[21]，如旋轉矯正力不足、與L5～S1節(jié)段不相適應、以及固定后可能增加小關節(jié)接觸力，這些可能會導致術后出現新的疼痛或其他癥狀。非融合動態(tài)穩(wěn)定系統聯合減壓性椎板切除術具有若干脊柱融合相關的優(yōu)勢，Dynesys系統固定較為穩(wěn)定，可防止脊柱側凸惡化。

綜上所述，椎管狹窄伴輕至中度脊柱側凸（<30°）的中老年患者中，除減壓性椎板切除術外，非融合動態(tài)穩(wěn)定術可使臨床轉歸顯著改善，脊柱側凸不出現惡化，在腰椎管狹窄伴DLS的患者中，有必要開展進一步的隊列研究來比較融合手術和非融合手術之間的遠期效果。

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（收稿日期：2018-07-11? 本文編輯：封? ?華）