踝前區弧形切口聯合MIPO療法對Pilon骨折患者術后踝穴形態及踝關節功能的影響

馬嘉 孟慶峰 鄭連翔 許迎輝

[摘要] 目的 研究踝前區弧形切口聯合微創手術（MIPO療法）對Pilon骨折患者術后踝穴形態及踝關節功能的影響。 方法 選取2014年7月～2017年7月在撫順市中心醫院治療的Pilon骨折患者60例為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組患者采用踝前區弧形切口聯合MIPO療法治療，對照組患者采用切開內固定法進行治療。比較觀察兩組患者術后骨折愈合情況、踝關節功能恢復情況、踝穴恢復情況以及并發癥之間的差異。 結果 觀察組患者解剖復位率以及踝關節功能優良率明顯高于對照組（P < 0.05），觀察組患者踝關節寬度差、冠狀位角度差，矢狀位角度差低于對照組（P < 0.05），觀察組患者術中出血量、手術時間以及術后并發癥少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 踝前區弧形切口聯合MIPO技術治療對于pilon骨折患者手術方案有效，可以顯著提高患者手術優良率，恢復患者的踝關節功能以及踝穴形態，對周圍損傷較小，減少術后并發癥，值得在臨床工作中進行推廣。

[關鍵詞] 踝前區弧形切口;MIPO療法;Pilon骨折;踝穴形態;踝關節功能

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of anterior ankle arc incision combined with MIPO on the morphology of ankle point and ankle joint function in patients with Pilon fracture after operation. Methods From July 2014 to July 2017， 60 cases of Pilon fracture patients treated in Fushun Central Hospital were selected as the research objects. The patients were divided into the control group and the observation group using the random number table method， 30 cases in each group. Patients in the observation group were treated with anterior ankle arcuate incision combined with MIPO therapy， while patients in the control group were treated with open internal fixation. The differences of postoperative fracture healing， ankle function recovery， ankle point recovery and complications between the two groups were compared and observed. Results Anatomical reduction rate and excellent and good ankle function rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had poor ankle joint width， poor coronal angle and lower sagittal angle than those in the control group （P < 0.05）. The amount of intraoperative blood loss， operation time and postoperative complications in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Arcuate incision combined with MIPO technique is effective for the treatment of pilon fracture patients， which can significantly improve the excellent and good operation rate of patients， restore the ankle joint function and ankle point morphology of patients， reduce the peripheral injury， and reduce postoperative complications. Therefore， it is worth popularizing in clinical work.

[Key words] Anterior arc incision; MIPO therapy; Pilon fracture; Ankle shape; Ankle function

高速縱向壓力造成脛骨下關節面粉碎性骨折及脛骨遠端粉碎性骨折稱之為Pilon骨折[1]。Pilon骨折可以分為踝關節和脛骨遠端的干骺端骨折、內踝骨折、脛骨前緣骨折以及脛骨后面橫形骨折[2]。Pilon骨折患者進行手術治療，其踝穴輪廓的完整性、關節平面的光滑性對患者踝關節的功能恢復具有重要影響[3]。微創手術（MIPO療法）[4]是目前比較通用的手術療法，但是脛骨遠端軟組織覆蓋較少，損傷后軟組織處理較為棘手，準確的手術入路選擇對患者的康復具有積極的意義。目前，有關踝前區弧形切口聯合MIPO療法對Pilon骨折患者報道甚少[5]。撫順市中心醫院（以下簡稱“我院”）采用此手術方法對Pilon骨折患者進行治療取得了良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2017年7月在我院治療的Pilon骨折患者60例為研究對象，均為Ruedi-AllgourⅢ型[6]骨折患者，其中男29例，女31例;年齡60～80歲，平均（65.12±2.43）歲;骨折類型：開放性骨折患者27例，閉合性骨折患者33例;骨折原因：高空墜落傷患者12例，交通原因48例，骨折時間在2 h～12 d，平均（3.26±2.11）d。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例，兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折原因、骨折時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準

①所有患者均符合Pilon骨折診斷標準[7];②所有患者均為Ruedi-AllgourⅢ型骨折;③所有患者均符合手術指征。

1.3 排除標準

①同一肢體同時伴有其他部位骨折患者;②病理性骨折患者;③伴有神經和血管的骨折患者;④過敏體質患者。

1.4 研究方法

觀察組患者采用踝前區弧形切口聯合MIPO療法治療，對照組患者采用切開內固定法進行治療。踝前區弧形切口聯合MIPO療法治療[8]：對患者進行硬膜外麻醉后，患者采取仰臥位，根據術前影像學資料，采用閉合手法，在復位鉗等工具的協助下，對移位脛骨遠端和干骺端進行復位，使用克氏針進行臨時固定。踝前區弧形切口，充分暴露各組織窗，通過軟組織窗，各軟組織間隙間的牽引作用，對復位關節面進行撬拔，游離塌陷骨塊。通過軟組織的撬拔作用，充分暴露患者脛骨遠端關節面，使其復位。復位后使用克氏針對患者塌陷關節面進行臨時固定。最后對患者脛骨遠端進行L型鎖定鋼板植入，應用MIPO療法，固定其Pilon骨折部位。切開內固定法[9]：對照組患者采取硬膜外麻醉，對患者骨折端切口，直視下對患者骨折部位進行復位。同時使用克氏針進行臨時固定，最后對患者的復位情況進行C形臂進行確認，以LCP固定板對患者進行固定，逐層關閉患者切口[10]。

術后處理：術后對兩組患者進行抗生素預防性治療，應用Waterlow量表[11]對患者進行壓瘡風險預測，及時對患者進行體位變換和康復鍛煉指導。

1.5 觀察指標

1.5.1 兩組患者療效及踝關節功能比較? Pilon骨折患者術后的療效標準采用放射學burwell-charnlery評估標準[12]：骨折移位<1 mm為解剖復位，1～3 mm為可，>3～5 mm為差，踝關節功能評價標準采用mazur標準[13]按照疼痛、功能恢復以及活動度分為優、良、中、差四等。解剖復位率=解剖復位/總例數×100%。踝關節功能優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5.2 兩組患者手術前后患側與健側的差值比較? 使用游標卡尺（日本三豐，精度0.02 mm）和量角器（瑞奧麗）分別對手術前后兩組患者進行患側和健側踝關節寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差進行測量。

1.5.3 兩組患者手術指標比較? 分別對兩組患者術中手術時間以及出血量進行比較。

1.5.4 兩組患者并發癥比較? 分別對兩組患者術后可能出現的傷口深部感染、傷口裂開、鋼板外漏情況進行比較。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分率表示，并發癥比較采用Fisher檢驗，踝關節恢復情況采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效及踝關節功能比較

通過對兩組患者的隨訪，觀察組患者解剖復位率以及踝關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩患者手術前后患側與健側的差值比較

術前兩組患者患側與健側寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差比較，差異沒有統計學意義（P > 0.05），術后患側與健側寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差均低于術前（P < 0.05），且觀察組患側與健側寬度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術中相關指標比較

觀察組患者的手術時間和術中失血量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發癥比較

觀察組患者未發現傷口深部感染、傷口裂開以及鋼板外漏等情況，對照組患者傷口裂開2例，鋼板外漏1例，觀察組并發癥發生率（0%）低于對照組（10%），差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

Pilon骨折主要是由于脛骨在垂直方向遭受高能量壓力以及剪切力所造成的[14]，根據損傷情況，Pilon骨折患者其干骺端具有壓縮塌陷、粉碎性骨折等特點，患者病情復雜，極為不穩定，同時造成患者損傷部位肌肉的損傷，以及骨骼碎片造成的肌肉切割傷。因此Pilon骨折是一種病情復雜并且并發癥較多的疾病，臨床上，對于此類患者，手術方式的不合理以及傷后的不合理康復手段，導致患者的致殘率極高[15]，因此，對此類疾病的手術從手術方案、手術的入口以及手術后的康復措施的確立，對患者日后的生命質量至關重要。

Pilon骨折手術的治療，其難度較大，應當充分考慮患者的腓骨長度的保留，脛骨遠端的解剖平面的恢復以及干骺端的解剖生理功能。在手術的同時，及時對患者手術的開口進行考慮，對患者的生理功能的恢復具有顯著作用。本研究中，觀察組患者采用的手術方案為踝前弧形切口，對于醫護人員而言，手術時，可以對患者的脛骨關節面進行直視，在此種手術條件下，對患者的周圍肌肉以及神經組織的損傷降到最低[16]，內固定法前內側入術比較，其對于患者的關節面解剖復位更加完整，同時弧形傷口，對于患者而言，沿著患者的皮紋進行切割，不容易發生皮膚壞死，深層的肌肉組織以及肌腱的跳躍更加符合患者的生理需求[17]。本研究結果顯示，觀察組患者的踝關節功能恢復以及患者的骨折復位的影像學評估均明顯優于對照組，分析認為，弧形切口，在保障患者的骨折部位進行復位的同時，最大限度地對患者的周圍肌肉組織、神經組織以及血管組織進行有效保護[18]，對于患者而言，患者傷口部位的血運良好，神經組織完整，患者的康復會更佳有效。任廣凱[19]在應用踝前區弧形切口聯合MIPO技術治療Pilon骨折的初步探討中也提到，應用踝前區弧形切口聯合MIPO技術治療對于Pilon骨折患者的預后具有積極的影響，與本文研究結果相互印證。

踝穴形態與手術療效之間也存在一定的相關性。研究[20]報道，患者術后踝穴高度的恢復達到近乎完美狀態時，健側寬度差，冠狀位角度差，矢狀位角度差等指標卻發生明顯變化，嚴重影響患者的生命質量，所以從某種意義上講，以上兩種指標相互制約。本研究中考察了患者踝穴形態的變化情況，結果顯示，采用踝前區弧形切口聯合MIPO療法對Pilon骨折能夠有效改善患側踝穴形態，提高治療效果。

綜上所述，踝前區弧形切口聯合MIPO技術治療對Pilon骨折患者手術方案有效，可以顯著提高患者手術優良率，恢復患者的踝關節功能以及踝穴形態，對患者的周圍損傷較小，可減少術后并發癥，值得在臨床工作中進行推廣。

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（收稿日期：2018-06-15? 本文編輯：封? ?華）